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在全球健康領(lǐng)域，外科手術(shù)似乎不是最長(zhǎng)被討論的問(wèn)題。

但醫(yī)療可及性、公平性和公共衛(wèi)生問(wèn)題是外科領(lǐng)域的關(guān)鍵事項(xiàng)。

過(guò)去25年，全球醫(yī)療衛(wèi)生取得了顯著成就，但進(jìn)展并不均衡。在世界上最貧窮的地區(qū)，需要手術(shù)治療的常見(jiàn)疾病的死亡率和發(fā)病率都有所上升。與此同時(shí)，低收入和中等收入國(guó)家（LMICs）在安全、基本、救生手術(shù)和麻醉護(hù)理方面的發(fā)展卻停滯不前或出現(xiàn)倒退。在缺乏外科護(hù)理的情況下，闌尾炎、疝氣、骨折、難產(chǎn)、先天性畸形、乳腺癌和宮頸癌等常見(jiàn)易治疾病的病死率很高。

美國(guó)馬薩諸塞州波士頓兒童醫(yī)院的Meara醫(yī)生及其他機(jī)構(gòu)的研究人員在The Lancet上發(fā)表了一篇名為“Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development”的文章，介紹關(guān)于全球手術(shù)在實(shí)現(xiàn)健康、福利和經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面的證據(jù)和解決方案，討論了全球手術(shù)的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)以及未來(lái)的發(fā)展方向。

一、全球手術(shù)的重要性和影響  

手術(shù)作為治療和預(yù)防疾病的重要工具，對(duì)改善人們的生活質(zhì)量和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到關(guān)鍵作用。然而，全球范圍內(nèi)存在巨大的手術(shù)不平等性，特別是對(duì)低收入國(guó)家和貧困人口。這種不平等導(dǎo)致遭受可預(yù)防疾病和傷害的人們無(wú)法獲得必要的手術(shù)護(hù)理，造成了嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，在全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）研究中定義的每一種疾病子類別都需要進(jìn)行大型手術(shù)，至少15%的妊娠會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，需要緊急產(chǎn)科護(hù)理，包括外科手術(shù)治療；在所有癌癥的治愈和控制過(guò)程中，外科手術(shù)約占65%。

（住院病人按《2010年全球疾病分類》進(jìn)行手術(shù)的頻率）   （來(lái)源：The Lancet）  

即使明確需要進(jìn)行手術(shù)，也很難對(duì)其進(jìn)行分類和衡量，因?yàn)槟壳斑€沒(méi)有針對(duì)外科疾病或治療的通用命名法。外科手術(shù)的交叉性意味著外科疾病的分類與所有其他疾病的分類重疊。例如，結(jié)腸癌不通過(guò)外科手術(shù)干預(yù)是無(wú)法治愈的，應(yīng)該被定性為外科疾病還是惡性腫瘤？糖尿病足傷口感染引起的敗血癥需要截肢，是傳染病、內(nèi)分泌失調(diào)還是外科疾?。孔枞苑置洌ㄆ餍祷蚴中g(shù)干預(yù)是唯一的最終治療方法）是否屬于產(chǎn)婦健康或外科問(wèn)題？  

雖然手術(shù)需求橫跨所有疾病類別，但手術(shù)的必要性因地區(qū)而異，取決于疾病模式、社會(huì)決定因素以及醫(yī)療服務(wù)的可獲得性和使用情況。醫(yī)療服務(wù)的匱乏和醫(yī)療干預(yù)的延遲意味著在初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，一般不需要手術(shù)的病理異常情況可能會(huì)發(fā)展到需要手術(shù)干預(yù)的地步。例如，在后抗生素時(shí)代，肺炎球菌肺炎和肺結(jié)核通常不被視為外科疾病，許多表皮感染也不被視為外科疾病。然而，如果不及時(shí)診斷和治療，微生物病原體會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的外科病理異常，如肺水腫、骨髓炎和風(fēng)濕性心臟病。  

世界上最貧困地區(qū)對(duì)外科治療的迫切需求尚未得到廣泛認(rèn)識(shí)。2015年，許多低收入和中等收入國(guó)家面臨著傳染病、孕產(chǎn)婦疾病、新生兒疾病、非傳染性疾病和傷害等多方面的負(fù)擔(dān)。外科和麻醉護(hù)理是治療其中許多疾病的關(guān)鍵，也是功能性、反應(yīng)性和適應(yīng)性強(qiáng)的衛(wèi)生系統(tǒng)不可或缺的組成部分。雖然在高收入國(guó)家，平均每10個(gè)人每年做一次手術(shù)，但對(duì)于全世界數(shù)十億相關(guān)患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)室仍然是可望而不可及。在低收入國(guó)家，如果未能解決外科疾病治療限制對(duì)人類和經(jīng)濟(jì)造成的巨大損失，就會(huì)延緩實(shí)現(xiàn)各種健康和發(fā)展目標(biāo)的進(jìn)程。  

二、全球外科手術(shù)現(xiàn)狀  

全球手術(shù)可及度不足，許多低收入和中等收入國(guó)家缺乏適當(dāng)?shù)氖中g(shù)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備和合格的醫(yī)療人員，這導(dǎo)致了大量的手術(shù)延誤、手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)后死亡。此外，手術(shù)收費(fèi)的可負(fù)擔(dān)性問(wèn)題使得許多人因負(fù)擔(dān)不起手術(shù)費(fèi)用而被迫放棄必要的治療。在全球范圍內(nèi)，有50億人在需要時(shí)無(wú)法獲得安全、及時(shí)且負(fù)擔(dān)得起的手術(shù)和麻醉護(hù)理，而這些人中的大多數(shù)居住在世界上最貧窮的地區(qū)。  

在世界銀行指定的低收入和中低收入國(guó)家中，94%的人口無(wú)法獲得安全、及時(shí)和負(fù)擔(dān)得起的手術(shù)和麻醉護(hù)理，而在高收入國(guó)家，這一比例僅為14.9%。如果按IHME的模型進(jìn)行分層，撒哈拉以南非洲有93%的人口和南亞97%的人口無(wú)法獲得安全的手術(shù)和麻醉護(hù)理，而高收入地區(qū)只有3.6%的人口無(wú)法獲得安全的手術(shù)和麻醉護(hù)理。  

（無(wú)法獲得安全且可負(fù)擔(dān)的手術(shù)治療的人口比例）  （來(lái)源：The Lancet）  

WHO指出，幾乎所有《全球健康評(píng)估（GHE）》中涉及的疾病亞類都在某種程度上需要外科治療，低收入和中等收入國(guó)家每年需要增加1.43億例外科手術(shù)，以挽救生命和預(yù)防殘疾。在全球每年進(jìn)行的3.13億例手術(shù)中，只有6%發(fā)生在最貧窮的國(guó)家，而全球三分之一以上的人口生活在這些國(guó)家。手術(shù)量少與可治療的常見(jiàn)外科疾病的高死亡率有關(guān)。在21個(gè)GBD劃分的流行病學(xué)地區(qū)中，有12個(gè)地區(qū)的手術(shù)量不足以滿足其人口的基本手術(shù)需求，這些地區(qū)未滿足的需求從每10萬(wàn)人301例至5625例不等。撒哈拉以南非洲的東部、西部和中部以及南亞地區(qū)未滿足的需求最大。  

（按GBD流行病學(xué)區(qū)域估計(jì)的手術(shù)最低總需求和未滿足需求）  （來(lái)源：The Lancet）  

每年有3300萬(wàn)人因支付手術(shù)和麻醉護(hù)理費(fèi)用而面臨災(zāi)難性醫(yī)療支出，另有4800萬(wàn)例災(zāi)難性支出是由于接受手術(shù)治療的非醫(yī)療費(fèi)用造成的，如交通、住宿和食品費(fèi)用。在接受外科手術(shù)的人群中，有四分之一的人將因?qū)で笾委煻馐芙?jīng)濟(jì)損失，低收入和中等收入國(guó)家的手術(shù)災(zāi)難性支出負(fù)擔(dān)最重。  

然而，在低收入和中等收入國(guó)家投資外科服務(wù)是必要的，既能挽救生命，又能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。為了滿足目前和預(yù)計(jì)的人口需求，需要對(duì)外科手術(shù)和麻醉護(hù)理的人力、物力資源進(jìn)行緊急投資。如果低收入與中等收入國(guó)家能夠按照目前所能達(dá)到的最佳速度擴(kuò)大手術(shù)服務(wù)規(guī)模，那么到2030年，三分之二的國(guó)家將能夠達(dá)到每10萬(wàn)人口至少進(jìn)行5000例手術(shù)的水平。如果不緊急加快投資，擴(kuò)大外科手術(shù)的規(guī)模，低收入和中等收入國(guó)家的經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)率將繼續(xù)受到損失，估計(jì)在2015年至2030年期間累計(jì)損失達(dá)12.3萬(wàn)億美元，特別是在東南亞、東亞和大洋洲。根據(jù)測(cè)算，到 2030 年，中等收入國(guó)家因外科疾病造成的損失可能高達(dá)預(yù)計(jì)年GDP 增長(zhǎng)的 2%。與之相比，擴(kuò)大這些疾病治療服務(wù)所需的大約 4200 億美元投資就顯得微不足道了。  

（低收入和中等收入國(guó)家因五類外科疾病造成的年度和累計(jì)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值損失）  （來(lái)源：The Lancet）  

三、討論與總結(jié)  

外科手術(shù)是醫(yī)療保健中的重要組成部分，普及安全、負(fù)擔(dān)得起的外科手術(shù)和麻醉護(hù)理對(duì)于廣泛、公平地改善全球健康、福利和發(fā)展至關(guān)重要。外科疾病可以分為多個(gè)類別，其中非傳染性疾病和其他傷害已成為全球疾病負(fù)擔(dān)中最大的子集，并將在未來(lái)幾年內(nèi)成倍增長(zhǎng)。外科疾病的預(yù)防和治療是改善人口健康的必要條件，是具有復(fù)原力的衛(wèi)生系統(tǒng)的基本組成部分，對(duì)于實(shí)現(xiàn)全球衛(wèi)生目標(biāo)至關(guān)重要。無(wú)論是為了實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)（MDGs），還是為了應(yīng)對(duì)惡性腫瘤、糖尿病和道路交通傷害不斷上升的趨勢(shì)，將外科服務(wù)納入綜合保健服務(wù)平臺(tái)的必要性是顯而易見(jiàn)的。  

1980年，時(shí)任世界衛(wèi)生組織總干事的Halfdan Mahler提到，外科在使世界人民更接近人人享有健康目標(biāo)的方面發(fā)揮適當(dāng)?shù)淖饔?。?0年后，在2009年《哥本哈根共識(shí)》中，提高地區(qū)醫(yī)院的外科能力被確定為促進(jìn)全球福祉，特別是發(fā)展中國(guó)家福祉的重要方式之一。由于其復(fù)雜性，提供安全的手術(shù)和麻醉標(biāo)志著一個(gè)反應(yīng)迅速的醫(yī)療保健系統(tǒng)存在"人員、物資、空間和系統(tǒng)"的良好配置，這樣的系統(tǒng)不僅能夠提供手術(shù)護(hù)理，還能應(yīng)對(duì)各種健康挑戰(zhàn)，無(wú)論是營(yíng)養(yǎng)不良的兒童、產(chǎn)后大出血瀕臨死亡的母親、在公共汽車相撞事故中受傷的家庭，還是面臨埃博拉疫情爆發(fā)的地區(qū)。正如世界銀行行長(zhǎng)Jim Kim在委員會(huì)成立大會(huì)上致辭時(shí)所說(shuō)，"外科手術(shù)是醫(yī)療保健不可分割、不可或缺的一部分”。  

無(wú)論是癌癥、外傷、先天性畸形、分娩并發(fā)癥還是傳染病表現(xiàn)，都會(huì)對(duì)個(gè)人及其家庭造成經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)國(guó)家造成經(jīng)濟(jì)破壞，對(duì)我們社會(huì)中最弱勢(shì)人群的健康造成極大威脅。2015年至未來(lái)二十年制定了一系列新目標(biāo)，包括對(duì)全民健康計(jì)劃的承諾、增加衛(wèi)生投資以及一系列旨在消除貧困、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和確保全民健康的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。與健康相關(guān)的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)需要廣泛、公平地提供手術(shù)和麻醉服務(wù)，因?yàn)槿蛉种坏募膊∝?fù)擔(dān)需要這種治療。  

同樣，世界銀行和世衛(wèi)組織為全民醫(yī)保設(shè)定的目標(biāo)是，到2030年，基本醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率至少達(dá)到80%，醫(yī)療服務(wù)的自付比例達(dá)到100%。在這個(gè)世界上，70%的人口無(wú)法獲得基本的外科手術(shù)服務(wù)，50%的人口在需要外科手術(shù)治療時(shí)面臨災(zāi)難性支出的風(fēng)險(xiǎn)，因此，要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，就必須擴(kuò)大外科手術(shù)和麻醉服務(wù)覆蓋率，并采取有利于底層的方法為外科手術(shù)治療提供資金。要擴(kuò)大服務(wù)范圍，就必須立即調(diào)動(dòng)國(guó)內(nèi)和國(guó)際醫(yī)療資金，并承諾將手術(shù)服務(wù)作為加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)的一個(gè)組成部分。  

對(duì)于任何處在發(fā)展水平的國(guó)家而言，外科手術(shù)和麻醉護(hù)理都是提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，廣泛推廣優(yōu)質(zhì)外科服務(wù)將預(yù)防死亡、限制殘疾、減輕痛苦、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，并有助于最大限度地提高人類的健康、福祉和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。  

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