康復(fù)項(xiàng)目常見違規(guī)

一、超標(biāo)準(zhǔn)支付

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者的一個(gè)住院期間支付康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用次數(shù)超出醫(yī)保支付限定次數(shù)

舉例1：患者A，阿爾茲海默癥，住院期間使用醫(yī)保基金支付了4次記憶廣度檢查費(fèi)用，其中1次屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費(fèi)用一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過3次。

合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況，最多支付3次記憶廣度檢查費(fèi)用。

舉例2：患者B，截癱（肌力2級(jí)以下），一次住院期間使用醫(yī)?；鹬Ц读?次人體殘傷測(cè)定費(fèi)用，其中的3次屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確損傷致殘的患者，一個(gè)疾病過程支付人體殘傷測(cè)定費(fèi)用不超過1次。

合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)支付1次人體殘傷測(cè)定費(fèi)用。

舉例3：患者C，腦出血后遺癥，住院60天，每日進(jìn)行偏癱肢體綜合訓(xùn)練2次和運(yùn)動(dòng)療法1次，醫(yī)?；鹜瑫r(shí)支付偏癱肢體綜合訓(xùn)練費(fèi)用和運(yùn)動(dòng)療法費(fèi)用，同時(shí)支付兩個(gè)項(xiàng)目為超標(biāo)準(zhǔn)支付。

根據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)部門規(guī)定：偏癱、截癱肢體綜合訓(xùn)練1個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月。與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項(xiàng)。

合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者臨床實(shí)際情況選擇一個(gè)項(xiàng)目支付。

二、超時(shí)間收費(fèi)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者一個(gè)疾病過程中支付康復(fù)項(xiàng)目的費(fèi)用天數(shù)超出醫(yī)保支付限定的天數(shù)

舉例1：患者D，手部掌指骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后進(jìn)行康復(fù)，醫(yī)?；鹬Ц读?00天的手功能訓(xùn)練費(fèi)用，其中10天屬于超時(shí)間支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確的手功能障礙的患者，一個(gè)疾病過程手功能訓(xùn)練費(fèi)用支付不超過90天。

合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，最多支付90天手功能訓(xùn)練費(fèi)用。

舉例2：患者E，重癥肌無力，在醫(yī)院進(jìn)行了190天的等速肌力訓(xùn)練治療，1次/日，醫(yī)?；鹬Ц?90天等速肌力訓(xùn)練費(fèi)用，其中10天屬于超時(shí)間支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確運(yùn)動(dòng)障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設(shè)備訓(xùn)練，一個(gè)疾病過程支付不超過180天，每日不超過1次。

合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，最多支付180天等速肌力訓(xùn)練費(fèi)用。

物理治療常見違規(guī)

一、串換收費(fèi)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展物理治療時(shí)，實(shí)際使用的儀器與收費(fèi)項(xiàng)目不一致。

舉例1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用TDP理療燈為患者開展治療，收取磁熱療法的費(fèi)用。此行為屬于串換收費(fèi)。

合理收費(fèi)：應(yīng)收取紅外線治療費(fèi)用。

舉例2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間使用冰袋降溫，收取了冷療的費(fèi)用。此行為屬于串換收費(fèi)。

冷療應(yīng)使用專門儀器治療，根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》規(guī)定，使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。

合理收費(fèi)：應(yīng)收取一般物理降溫費(fèi)用。

舉例3：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用紫外線消毒燈在病房進(jìn)行消毒時(shí)，收取空氣負(fù)離子治療費(fèi)用。此行為屬于串換收費(fèi)。

病房紫外線消毒屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，不應(yīng)再單獨(dú)收取費(fèi)用。

二、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行物理治療時(shí)，收費(fèi)的項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位與規(guī)定不符。

舉例1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療，按照“每個(gè)電極片”收取費(fèi)用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格（2017版）》規(guī)定：中頻脈沖電治療應(yīng)按照“每對(duì)電極”收取費(fèi)用，此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

合理收費(fèi)：中頻脈沖電治療按照“每對(duì)電極”收取費(fèi)用。

舉例2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間對(duì)患者進(jìn)行了電子生物反饋療法，實(shí)際按照治療部位收取收費(fèi)，此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》規(guī)定：電子生物反饋療法計(jì)價(jià)單位為“次”。

合理收費(fèi)：電子生物反饋療法按照 “次”收取費(fèi)用。

舉例3：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展氣壓治療時(shí)，將治療部位分解為小部位進(jìn)行收費(fèi)，（如:將下肢分解為腿部、腳部2個(gè)部位收取費(fèi)用）。此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

合理收費(fèi)：經(jīng)查看，腿部與腳部治療在一次治療中可同步進(jìn)行，應(yīng)按照實(shí)際治療操作，收取1部位費(fèi)用。

三、不合理收費(fèi)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者的一個(gè)住院期間支付康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間開展1項(xiàng)物理治療，但收取2項(xiàng)費(fèi)用。

舉例1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間進(jìn)行了中頻脈沖電治療，收取了中頻脈沖電治療和中醫(yī)定向透藥2項(xiàng)費(fèi)用。此行為屬于不合理收費(fèi)。

經(jīng)查看，該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能，無中醫(yī)定向透藥功效。

合理收費(fèi)：收取中頻脈沖電治療的費(fèi)用。

舉例2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間進(jìn)行了中藥封包治療，同時(shí)收取了中藥封包治療和中藥特殊調(diào)配的費(fèi)用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》規(guī)定：中藥封包治療含藥物調(diào)配。此行為屬于不合理收費(fèi)。

合理收費(fèi)：收取中藥封包治療的費(fèi)用。

麻醉常見違規(guī)

一、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

全身麻醉費(fèi)用同時(shí)收取特殊方法氣管插管術(shù)費(fèi)用，特殊方法氣管插管術(shù)收取了全費(fèi)

舉例：醫(yī)院為患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)收取逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管費(fèi)用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》規(guī)定：全身麻醉同時(shí)行特殊氣管插管術(shù)，特殊氣管插管術(shù)按照70%收費(fèi)。特殊方法氣管插管術(shù)包含經(jīng)鼻腔、經(jīng)口盲探氣管插管術(shù)和逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管。

合理收費(fèi)：應(yīng)收取全身麻醉費(fèi)用，并加收逆行法、纖維喉鏡、氣管鏡置管70%費(fèi)用。

非危急患者收取危急病人全身麻醉

舉例：醫(yī)院擇期對(duì)患者實(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)中收取危急病人全身麻醉費(fèi)用。

根據(jù)臨床診療規(guī)范，患者病情平穩(wěn)情況下，手術(shù)室收取危急病人全身麻醉不合理。

合理收費(fèi)：收取全身麻醉費(fèi)用。

二、重復(fù)收費(fèi)

全身麻醉費(fèi)用重復(fù)收取氣管插管術(shù)費(fèi)用

舉例：醫(yī)院為患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)收取全身麻醉費(fèi)用和氣管插管術(shù)費(fèi)用，氣管插管術(shù)屬于重復(fù)收費(fèi)。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》規(guī)定：全身麻醉含普通氣管插管；包括吸入、靜脈或吸靜復(fù)合以及靶控輸入。

合理收費(fèi)：收取全身麻醉費(fèi)用。

椎管內(nèi)麻醉費(fèi)用重復(fù)收取麻醉監(jiān)護(hù)下鎮(zhèn)靜術(shù)費(fèi)用

舉例：醫(yī)院為患者在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)收取椎管內(nèi)麻醉費(fèi)用和麻醉監(jiān)護(hù)下鎮(zhèn)靜術(shù)費(fèi)用，麻醉監(jiān)護(hù)下鎮(zhèn)靜術(shù)費(fèi)用屬于重復(fù)收費(fèi)。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》規(guī)定：麻醉監(jiān)護(hù)下鎮(zhèn)靜術(shù)費(fèi)不得與其他麻醉費(fèi)同時(shí)收取。

合理收費(fèi)：收取椎管內(nèi)麻醉費(fèi)用。

麻醉中監(jiān)測(cè)費(fèi)用重復(fù)收取動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)費(fèi)用或持續(xù)有創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)費(fèi)用

舉例：醫(yī)院為患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，收取麻醉中監(jiān)測(cè)費(fèi)用，同時(shí)收取持續(xù)有創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)費(fèi)用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》規(guī)定：麻醉中監(jiān)測(cè)含心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓等。

合理收費(fèi)：收取麻醉中監(jiān)測(cè)費(fèi)用。

原標(biāo)題：醫(yī)保違規(guī)典型案例分析——涉及康復(fù)、物理治療、麻醉類

來源 | 西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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