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國內(nèi)外妊娠婦女孕期體重管理的研究進展

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月25日 03:41

從女性懷孕的胎兒期（270天）到孩子出生后2歲（730天）的階段被稱為生命早期1 000天，也被WHO定義為一個人生長發(fā)育的機遇窗口期。孕期是機遇窗口期的起始階段，孕期適宜的體重增長對母兒近期和遠期健康均會產(chǎn)生至關(guān)重要的影響[1]。歐洲、亞洲及北美洲妊娠婦女增重異常（增重不足或增重過多）發(fā)生率分別高達69.0%、68.0%和72.0%[2]。我國妊娠婦女增重異常的發(fā)生率也達63%[3]。孕期增重異常會導(dǎo)致孕期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增加，并與母胎雙方近遠期健康密切相關(guān)。研究顯示孕期增重過多的育齡婦女出現(xiàn)子癇前期的風(fēng)險是增長適宜者的2.28倍[4]，而且巨大兒、早產(chǎn)、死產(chǎn)以及新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險也高于孕期適宜增重的群體[5]，并帶來產(chǎn)后泌乳啟動延遲、喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后體重滯留或兒童期肥胖、神經(jīng)發(fā)育障礙、2型糖尿病等母體和子代的遠期并發(fā)癥[4, 6]。反之，孕期增重不足者會導(dǎo)致胎兒低出生體重和早產(chǎn)的風(fēng)險升高。Goldstein等[7]研究表明，孕期增重不足婦女發(fā)生小于胎齡兒和早產(chǎn)的風(fēng)險分別是孕期增重適宜者的1.53和1.70倍。因此，對妊娠婦女開展合理的孕期體重管理干預(yù)，有效控制孕期體重在合理區(qū)間內(nèi)增長，降低妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險，是促進母嬰健康的重要手段[8]。然而，目前國內(nèi)助產(chǎn)機構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)護人員對孕期體重管理的重視度和執(zhí)行度不高，妊娠婦女對孕期體重管理相關(guān)知識技能掌握不足、依從性較差，國內(nèi)也缺乏妊娠婦女孕期體重管理的臨床實踐指南。本研究將綜述國內(nèi)外育齡婦女孕期體重管理研究進展，以期為臨床開展妊娠婦女孕期體重管理方面的研究和臨床實踐提供參考。

孕期體重增長推薦標準 孕期體重增長（gestational weight gain，GWG）是指孕婦自妊娠至分娩的整個妊娠階段的體重增長量[9]。GWG是反映母體營養(yǎng)狀態(tài)和胎兒生長發(fā)育的重要指標[10]。2009年美國醫(yī)學(xué)研究院（Institute of Medicine，IOM）將孕前BMI納入孕期增重推薦范圍的評估標準，并針對不同BMI的妊娠婦女提出了個體化的體重增長推薦意見。該指標旨在預(yù)防體重指數(shù)異常的妊娠婦女因體重增長過度或不足所造成的母胎風(fēng)險[9]。但IOM標準的制訂基于美國高加索人種數(shù)據(jù)[9]，其生物學(xué)特征、自然環(huán)境及社會文化與中國女性群體存在較大差異，體重增長的推薦標準并不完全適用于中國女性群體。2022年，國家衛(wèi)生健康委員會通過重點考慮GWG對小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）及大于胎齡兒（large for gestational age infant，LGA）的綜合影響，發(fā)布了《妊娠期婦女體重增長推薦值標準》衛(wèi)生行業(yè)標準[11]，提出比IOM更適宜中國育齡婦女的GWG推薦范圍（表 1），更新了國內(nèi)孕期體重管理領(lǐng)域的標準，進一步規(guī)范了我國妊娠婦女體重管理，也為國內(nèi)學(xué)者今后開展孕期體重管理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

表 1 孕期體重增重值分類（中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會，2022）

Tab 1 Category of GWG (National Health Commission of the People's Republic of China, 2022)

Prepregnancy BMI（kg/m2） Inadequate GWG（kg） Adequate GWG（kg） Excessive GWG（kg） Underweight（< 18.5） < 11.0 11.0-16.0 > 16.0 Normal weight [18.5-24.0） < 8.0 8.0-14.0 > 14.0 Overweight [24.0-28.0） < 7.0 7.0-11.0 > 11.0 Obese（≥28.0） < 5.0 5.0-9.0 > 9.0

體重增長的理論模型及實施路徑 IOM委員會的觀點認為女性生殖周期應(yīng)當是妊娠前直至產(chǎn)后1年[9]。整個生殖周期間母體的體重變化會影響母體及胎兒的健康狀態(tài)。為進一步解釋GWG及其對母體及子代的影響，國家衛(wèi)生健康委員會在既往體重增長模型的基礎(chǔ)上，總結(jié)了影響女性體重增長的個體、群體及社會層面等因素，并基于流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，形成了IOM妊娠婦女體重增長及結(jié)局影響的理論模型[9]。該模型從社會/建構(gòu)/自然和生命階段的環(huán)境、母體因素及能量管理3個維度闡述了影響GWG的作用機制，并提出了其對母體及子代近遠期的影響。其中，環(huán)境因素是指個體所處的媒體、家庭、文化、政策及自然環(huán)境等要素。生態(tài)系統(tǒng)理論認為，個體的健康行為受4個環(huán)境層面的影響，包括個體關(guān)系（face-to-face interactions in specific settings）、組群關(guān)系（the interrelations among the various settings in which the individuals involved）、社群關(guān)系（the larger social system in which the individuals embedded）、文化信仰（cultural values and beliefs）。通過改變個體不同層級的環(huán)境狀態(tài)，如夫妻關(guān)系、工作組群、社區(qū)支持、文化背景等，以推動個體改變現(xiàn)有的行為狀態(tài)，建立新的健康行為[12]。母體因素包括年齡、種族、職業(yè)、生理、心理、病理等，母體自身或當前的健康狀態(tài)（如高齡、孕前肥胖、厭食癥、妊娠劇吐、多胎妊娠等因素）會影響其自身攝食行為和能量及營養(yǎng)素的利用率。能量管理指妊娠階段飲食或營養(yǎng)素的獲取與攝入，通過規(guī)定飲食種類、計算每日攝入量及體力消耗量來達到能量控制。既往研究顯示，飲食干預(yù)是目前使用較多且具有一定效果的能量管理策略[13]。因此，通過作用于上述3個要素維度，可有效實施妊娠婦女的體重管理干預(yù)，以保障孕期母胎安全、減少產(chǎn)后近遠期不良結(jié)局發(fā)生。

2017年新西蘭指南專家咨詢小組對《新西蘭成年人體重管理臨床準則》（2009年）進行修訂，發(fā)布了《新西蘭成人體重管理指南》[14]，旨在評估和管理成人體重情況。該指南提出了成人體重管理的四階路徑：（1）監(jiān)測（monitor），即定期監(jiān)測體重。由于大多數(shù)減重策略和方法尤其是長期減重方法效果有限，衛(wèi)生保健人員應(yīng)定期監(jiān)測成年人的體重。（2）評估（assess），即進行體重、腰圍等指標的評估及篩查，以確定存在的健康風(fēng)險因素。（3）管理（manage），即制定合理的體重管理計劃，衛(wèi)生保健人員與患者及家屬一起制定體重管理計劃。（4）維持（maintain），即追蹤并維持體重管理的效果。在開展妊娠婦女體重管理過程中，可依托體重管理四階實施路徑，結(jié)合理論模型的干預(yù)維度，制定具有科學(xué)性、有效性和可實施性的管理方案。

孕期體重管理的實施內(nèi)容

干預(yù)人群既往孕期體重管理的研究群體聚焦于妊娠期糖尿病、超重及肥胖的孕婦。妊娠期糖尿病是指于妊娠期首次發(fā)生的糖代謝異常[15]。根據(jù)2021年國際糖尿病聯(lián)盟（The International Diabetes Federation，IDF）最新發(fā)布的第10版糖尿病地圖[16]顯示，全球大約有16.7%的育齡女性在妊娠期間出現(xiàn)不同程度的血糖升高，其中80.3%由妊娠期糖尿病導(dǎo)致。研究表明，妊娠期糖尿病婦女因糖代謝異常，子代發(fā)生巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險升高；同時母體自身2型糖尿病、代謝綜合征及高血壓的潛在發(fā)病風(fēng)險增加[17]。

孕前體重指數(shù)反映了孕產(chǎn)婦的營養(yǎng)狀況，被認為是圍孕期甚至是孕產(chǎn)婦和兒童健康成長的重要預(yù)測指標[18]。研究顯示，孕前超重或肥胖的女性發(fā)生妊娠期并發(fā)癥、早產(chǎn)及新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險高于體重正常的女性[19-20]。肥胖女性因過多的體脂促進了雌激素累積，影響脂類代謝，進一步抑制母體氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損，繼而影響母體自身及胎盤血供，并出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥及胚胎發(fā)育障礙等問題[21]。母體肥胖程度與子代重大出生缺陷風(fēng)險成正相關(guān)，孕前Ⅲ級肥胖（BMI≥40 kg/m2）的女性發(fā)生重大先天性缺陷后代概率高達4.7%[22]。而目前全國約有1/3的育齡女性存在超重或肥胖的健康問題[23]。因此，針對上述風(fēng)險人群開展適宜的孕期體重管理是保障母嬰健康的重要策略。

相比肥胖或血糖代謝異常的妊娠風(fēng)險人群，低危孕產(chǎn)婦在孕期體重管理領(lǐng)域的體重增長現(xiàn)況亦不樂觀。全球妊娠婦女發(fā)生孕期增重異常的比例逐年升高，發(fā)達國家妊娠婦女增重異常的發(fā)生率為63.0%~68.5%[24-25]，國內(nèi)妊娠婦女增重異常比例也高達63.8%[3]。孕期增重異常會導(dǎo)致妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增加，且與母胎雙方近遠期健康密切相關(guān)。因此，助產(chǎn)機構(gòu)在注重高危人群孕期體重管理的同時，也需要關(guān)注受眾體更大的低危妊娠婦女的體重增長情況，制訂科學(xué)的孕期體重管理干預(yù)方案，控制妊娠婦女的孕期體重在合理范圍內(nèi)增加。

監(jiān)測與評估人體指標監(jiān)測與評估是實施孕期體重管理干預(yù)的重要依據(jù)。既往研究顯示，在孕期體重管理領(lǐng)域的熱點監(jiān)測評估指標主要圍繞體重[26-28]及血糖水平[29-31]。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（The International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）建議將體重監(jiān)測納入常規(guī)產(chǎn)前保健服務(wù)，并鼓勵妊娠婦女定期自我體重監(jiān)測[32]。體重監(jiān)測包含孕前體重、孕前BMI、孕期階段性體重增長以及孕期總體重增長等指標[9]。根據(jù)孕前體重所屬范疇，規(guī)定不同孕前BMI妊娠婦女的GWG推薦標準。國際使用最廣泛的標準為2009年IOM修訂的妊娠婦女體重增長推薦標準，而國內(nèi)自2022年發(fā)布了《妊娠期婦女體重增長推薦值標準》[11]后，逐步取代了IOM的推薦標準。血糖水平監(jiān)測是用于管理具有妊娠期糖尿病或高血糖等血糖異常的妊娠婦女的安全指標。與體重監(jiān)測不同，血糖監(jiān)測的主要目的是通過采用自我血糖監(jiān)測或動態(tài)血糖監(jiān)測等形式，評估血糖代謝異常群體的血糖波動情況、了解血糖控制水平并發(fā)現(xiàn)隱匿性低血糖及高血糖的作用，并根據(jù)血糖變化規(guī)律和趨勢，為妊娠婦女提供飲食和運動咨詢，以達到改善妊娠結(jié)局的目的[33-34]。由于該指標監(jiān)測依賴于傳統(tǒng)血糖儀斷點式測量或連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的使用，因此對不具有血糖代謝異常的群體而言，該指標的監(jiān)測屬于有創(chuàng)性操作，且缺乏明確的臨床指導(dǎo)意義。因此，對妊娠風(fēng)險評級為低危、無妊娠合并癥或并發(fā)癥的育齡女性而言，應(yīng)用合理的監(jiān)測指標、實施無創(chuàng)且操作便捷的監(jiān)測手段是孕期體重管理的重要環(huán)節(jié)。

研究發(fā)現(xiàn)，運動量、孕期睡眠模式、營養(yǎng)狀態(tài)等評估監(jiān)測指標也是孕期體重管理的科學(xué)監(jiān)測指標[35-38]。孕期睡眠時間過少、睡眠模式易中斷是GWG異常的風(fēng)險因素[39]。研究表明，低質(zhì)量的睡眠狀態(tài)影響了軀體日間的體力活動狀態(tài)，造成體能下降、運動頻率低和活動量減少的情況，從而出現(xiàn)孕期體重增長過度[40]。Gay等[41]采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）研究睡眠與GWG的關(guān)系，證實了睡眠時間過少與睡眠中斷可導(dǎo)致孕期增重過多的風(fēng)險增加。有學(xué)者提出，為了保障孕期體重管理干預(yù)的效果，需要評估并糾正女性的孕期睡眠形態(tài)，從而保障干預(yù)的持續(xù)性[42]。PSQI是目前睡眠監(jiān)測簡便易行的常用監(jiān)測方式[40]，可通過妊娠婦女回顧性自我報告睡眠狀態(tài)來評價其孕期的階段性睡眠質(zhì)量。

在運動量的指標評估方面，考慮到資源公平性、可及性以及指標評價的同質(zhì)性因素，在孕期體重管理的運動量評估環(huán)節(jié)，活動日記及體力活動評估量表等自我報告形式類的測量方式更為多見[43]。但一項基于14項隨機對照研究的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，自我報告類的體力活動評估存在一定的回憶偏倚和社會期望偏倚，而實施基于設(shè)備的孕期體力活動監(jiān)測具有更高的數(shù)據(jù)準確性，對評價孕期體力活動的干預(yù)效果具有重要意義[38]。

營養(yǎng)評估的目的是在開展孕期體重管理時，通過監(jiān)測并評估母體的健康指標來制訂并實施個體化飲食計劃[44]。常用的營養(yǎng)評估方式包括膳食調(diào)查、生化及實驗室測定、人體測量及人體成分測定等[45]。對于無高危因素的妊娠婦女，在監(jiān)測其孕期營養(yǎng)狀況時，可通過膳食調(diào)查及皮下體脂等人體測量方式以獲得評估結(jié)果；高危妊娠婦女則須根據(jù)母胎狀況，結(jié)合一定的生化及實驗室測定等客觀數(shù)據(jù)進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，以便根據(jù)特殊的營養(yǎng)需求提供個體化轉(zhuǎn)介咨詢[46]。

在指標監(jiān)測及評估頻率上，尚未有明確的推薦意見，但英國臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）及加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）均建議，將孕期增重、腹圍、血壓等健康監(jiān)測指標納入產(chǎn)前保健中，根據(jù)不同妊娠階段產(chǎn)檢頻率進行上述指標的隨訪及反饋指導(dǎo)[46-47]。

管理與維持 Hawkins等[40]認為，在妊娠婦女的體重管理領(lǐng)域，具有監(jiān)督及結(jié)構(gòu)化特征的體重管理干預(yù)方案可產(chǎn)生更好的臨床實施效果。因此，建立多維的管理策略并保障策略實施的持續(xù)性是開展孕期體重管理的關(guān)鍵?，F(xiàn)有的體重管理干預(yù)內(nèi)容主要聚焦營養(yǎng)管理和體力活動兩大主題。FIGO指出，孕期體重管理的核心是飲食和體力活動[32]。一項多中心隨機試驗驗證了飲食干預(yù)改善了有代謝風(fēng)險的妊娠婦女的孕期增重，并降低了妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險，同時不增加母親及子代的近遠期患病風(fēng)險[48]。研究表明，高蛋白低脂飲食結(jié)構(gòu)中的膳食纖維有助于降低胰島素抵抗、刺激胰島素分泌，激活胰島受體，以達到調(diào)節(jié)葡萄糖釋放及增加胰島敏感性的作用，同時低脂飲食方案可降低妊娠婦女能量過剩的風(fēng)險，達到控制體重過度增長的目的[48-49]。Wang等[50]通過對超重或肥胖妊娠婦女開展每周3天并持續(xù)至孕37周的運動干預(yù)計劃，結(jié)果顯示，孕期運動對改善孕期增重過多及降低妊娠期糖尿病發(fā)生率具有顯著效果。一項Meta分析也證實了基于飲食和體力活動的干預(yù)可減少孕期體重過度增加，且不同孕前BMI分組的女性均可在體重控制方面獲益[51]。但單純的飲食及運動手段往往需要依靠研究對象較強的依從性才能達到有效的控制效果。Soltani等[52]將44項研究所涉及的干預(yù)措施進行聚類分析后，明確了反饋和監(jiān)控、塑造知識、目標和計劃、重復(fù)和替代、行為比較是目前常用且有效的行為改變技術(shù)成分。因此，為提高妊娠婦女的干預(yù)執(zhí)行依從性，強化干預(yù)效果，通過引入行為改變策略，并作用于成分靶點，能起到糾正并促進健康行為的實施及持續(xù)的目的。研究證實，衛(wèi)生保健機構(gòu)的持續(xù)性干預(yù)一方面可以達到設(shè)計目標和塑造知識的目的，另一方面連續(xù)性管理也起到了反饋和監(jiān)控干預(yù)的執(zhí)行情況、干預(yù)實施前后行為比較的作用，從而實現(xiàn)行為的轉(zhuǎn)變，并進一步達到孕期體重適宜增長的目的[53]。同時基于可穿戴設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)媒體等信息技術(shù)的引入，也進一步提升了干預(yù)方案的可行性[54-55]。在孕期體重管理方案的構(gòu)建中，以飲食及運動干預(yù)為核心，整合行為改變技術(shù)，并利用不同的媒介手段作用于行為改變技術(shù)的成分靶點，可達到持續(xù)實施并維持體重干預(yù)計劃的目的。

結(jié)語 控制妊娠婦女體重適宜增長的核心措施是飲食及體力活動干預(yù)，而實施結(jié)構(gòu)化的孕期體重管理方案是提高干預(yù)效果的重要策略。本文通過對目前妊娠婦女的孕期體重管理評估、監(jiān)測、管理及維持方面的相關(guān)研究進行了綜述，明確了目前國內(nèi)外開展孕期體重管理的具體實施策略和研究局限性。關(guān)于如何改善妊娠婦女的孕期體重管理的干預(yù)效果，仍有待今后進一步開展高質(zhì)量的臨床研究，以期在未來的研究及實踐探索中形成更具臨床可操作性和推廣性的孕期體重管理適宜策略。

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