眾所周知，運動有益于健康，生命在于運動，但對于有潛在或已知的心血管疾病病人中，運動可增加心臟事件的危險。如何把握運動的度。以下為翻譯：

運動與急性心血管事件風險性判斷

來自美國心臟病協(xié)會有關營養(yǎng)學委員會、體力活動和代謝委員會

以及臨床心臟病學委員會的科學報告廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科方咸宏

與美國運動醫(yī)學學院合作

摘要：習慣性的體育活動可減少冠心病(CAD)事件，但劇烈的活動也可引起易感人群發(fā)生心臟性猝死及急性心肌梗塞死風險的急性或短暫性升高。這是一個關于運動與潛在心血管并發(fā)癥關系的科學報告，討論了這些并發(fā)癥的病理學基礎與發(fā)生率，并提出可減少這些并發(fā)癥的策略。運動相關性的急性心血管事件通常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者中。遺傳性或先天性心血管系統(tǒng)異常在年輕人心臟事件中占主要部分，而動脈硬化性疾病在成年人心臟事件中占主要成分。運動相關性心臟性猝死的絕對發(fā)病率因所研究人群的疾病譜不同而各異。急性心肌梗塞和心臟猝死的發(fā)病率在那些平時運動量最少的人群中是最高的。目前尚未針對任何策略進行充分的研究，以評估其對運動相關性急性心血管事件的降低效果。通過規(guī)律的體育活動保持身體健康有助于減少事件發(fā)生，因為有不成比例的事件數(shù)發(fā)生在那些平時運動量最少且不規(guī)律的患者中。其它的策略，如在參與運動前對患者的篩選、從特定運動中排除相關的高危者、對潛在癥狀進行迅速的評估、培訓合格的急救人員，以及鼓勵患者避免高危運動，等等，均在謹慎地實施，但尚未經(jīng)過系統(tǒng)地評估。（Circulation. 2007；115：2358-2368.）

 關鍵詞：AHA科學報告；猝死，運動，心肌梗死，冠狀動脈疾病

規(guī)律的體育活動是醫(yī)學界廣泛提倡的，一部分是因為已有大量的流行病學、臨床醫(yī)學及基礎科學證據(jù)表明體育運動和訓練能延緩動脈硬化的進展，降低冠心病事件的發(fā)病率[1-4]。然而，劇烈的體育運動也可急性地和短暫地增加易感人群急性心肌梗死及心臟性猝死的發(fā)病率[5-7]。這項科研性聲明闡明了劇烈鍛煉可引起心血管并發(fā)癥以及它們的病理生理基礎以及在特殊患者群中的發(fā)生率，并對減少這些并發(fā)癥的策略進行了評估。旨在為保健工作者提供有用的信息，以便向患者提出更準確的有關體育運動的益處和風險的建議。

大多數(shù)有關運動相關性心血管事件的研究均包括了年輕人參與體育運動中發(fā)生的事件，以及成年人進行劇烈運動發(fā)生的事件。劇烈運動通常指絕對運動強度至少有6個代謝當量（METs）的運動，以往說法等同于氧耗量（Vo2）為21ml?kg-1?min-1。6METs大概就如慢跑所需要消耗的能量。6METs是一個硬性指標，卻并不能解釋運動時的心肌氧耗與最大鍛煉負荷的Vo2需求量的相關性比每秒絕對運動強度的相關性更高這一事實。因此，小于6METs的運動強度仍可在體質(zhì)差的及老年患者中造成相當?shù)膲毫Α?/p>

 運動相關性心血管事件的病理生理基礎

運動相關性急性心臟事件通常發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的人中。

 年輕患者的病理學表現(xiàn)

在年輕人（各種研究定義有30歲以下或40歲以下各異）中，最常見的病理學表現(xiàn)為遺傳性或先天性心血管異常[8-10]，包括肥厚型心肌病、冠狀動脈畸形（如冠狀動脈起源異常、銳角起源與冠狀動脈開口嵴,或心肌內(nèi)走行）[11，12]、主動脈狹窄、與結締組織缺陷如馬凡氏綜合癥等有關的主動脈夾層形成和破裂、二尖瓣脫垂、致心律失常性右室心肌病，以及多種心律失常，包括由房室旁道和離子通道異常如長QT綜合癥等所引起的心律失常。心肌炎也與年輕人的運動相關性死亡有關。在這些情況中，室性心律失常是最直接的致死原因，馬凡氏綜合癥除外，其最常見的致死原因是主動脈破裂（表1）。

 表1   心血管疾病所引起的年輕運動員的運動相關性心臟性猝死

Van Camp等8

（n=100），?%

Maron等9

（n=134），%

Corrado等25

（n=55），?%

肥厚型心肌病

51

36

1

疑診肥厚型心肌病

5

10

…

冠狀動脈畸形§

18

23

9

主動脈瓣及瓣下狹窄

8

4

…

疑似心肌炎

7

3

5

擴張型及非特異性心肌病

7

3

1

動脈硬化性冠心病

3

2

10

主動脈夾層/破裂

2

5

1

致心律失常型右室心肌病

1

3

11

心肌疤痕

…

3

…

二尖瓣脫垂

1

2

6

其它先天性畸形

…

1.5

…

長QT綜合癥

…

0.5

1

WPW綜合癥

1

…

1

心臟傳導系統(tǒng)疾病

…

…

3

心臟肉瘤

…

0.5

…

冠狀動脈瘤

1

…

…

尸檢心臟正常

7

2

1

肺動脈栓塞

…

…

1

*3項研究的年齡范圍分別是13-24歲[8], 12-40歲[9], 以及12-35歲25。Van Kamp等及Maron等的研究應用了相同的數(shù)據(jù)資料，其中很多納入研究的運動員是相同的。在這3個研究當中，分別是全部[8]、90%[9]和89%[25]的人在訓練或比賽過程中，或比賽開始1小時內(nèi)，出現(xiàn)了癥狀。

?總數(shù)超過100%，因為好幾位運動員同時有多種異常。

?包括某些死因與近期勞力無關的運動員。

§包括動脈起源及行程變異、動脈心肌內(nèi)走行以及其它異常。

成年患者的病理學表現(xiàn)

與年輕人相反，冠心病是老年患者在活動中發(fā)生猝死的最常見的病理表現(xiàn)[13，14]。在先前無癥狀的患者中，急性冠狀動脈斑塊破損包括斑塊破裂或侵蝕合并急性血栓栓塞是常見的[14]。劇烈運動引起上述事件的具體機制尚不明確，但可能的觸發(fā)機制[15，16]包括因心率和血壓上升引起動脈血管壁的張力過高，運動誘發(fā)病變的冠狀動脈節(jié)段痙攣[17]，以及心外膜下硬化冠狀動脈的扭曲[15]。上述因素導致斑塊破裂及血栓栓塞。劇烈運動也可通過使原有的冠脈裂紋加深和（或）擴大兒茶酚胺誘導的血小板聚集，觸發(fā)急性冠狀動脈血栓形成。自發(fā)性的冠狀動脈斑塊裂紋在人群中是常見的，已有報道在9%的機動車車禍及自殺身亡的人群中及17%的非冠狀動脈硬化性疾病死亡的人群中[18]，均存在斑塊裂紋。這項研究提示輕微的冠狀動脈斑塊裂紋需要在一些促發(fā)因素如劇烈體育運動的作用下，才會引起冠脈血栓形成。冠脈血栓促生因素的增多也可在斑塊破裂或受侵蝕后引起冠脈血栓形成。有研究報道，進行偶爾高強度鍛煉的少運動者中的血小板活性是增加的，而在鍛煉很好的人體內(nèi)沒有此現(xiàn)象[19，20]。由于循環(huán)中的兒茶酚胺水平與相對鍛煉強度比絕對鍛煉量的相關性更加密切，因此推斷血小板活性也和鍛煉強度相關[21]。 

在有癥狀的冠心病患者中，病理生理學表現(xiàn)可包括上述的斑塊破裂，或缺血引起的起源于梗死區(qū)周圍、缺血組織或疤痕組織的心室顫動[22]。劇烈運動負荷可增加心肌氧耗，同時縮短舒張期和冠狀動脈灌注時間，可引起心肌缺血和惡性心律失常。冠狀動脈灌注減少尚可因運動驟停造成靜脈回流減少而加劇，這可能就是臨床上觀察到的為數(shù)不少的運動后猝死的原因。缺血可改變除極、復極和傳導速度，從而觸發(fā)威脅生命的室性心律失常（圖1）。此外，心肌缺血[23]、運動中的鈉鉀轉(zhuǎn)移、兒茶酚胺水平上升及循環(huán)中自由脂肪酸均可增加室性心律失常的風險[24]。

 年齡和病理學基礎的重要影響

此科學報告針對運動對年輕人和老年人的風險性均有所陳述，但十分重要的是應當認識到在各年齡分組中運動相關性死亡的原因有顯著的差異，因而會引起劇烈運動的風險/獲益比也有顯著差異。造成運動相關性事件的原因并非由年齡嚴格地區(qū)分的，比如，一些低密度脂蛋白受體遺傳性缺陷的年輕人可早年發(fā)生冠心病，而一些較年長的人同樣可患有器質(zhì)性先天性心臟異常。然而，成人最常見的運動相關性事件的病理學基礎是隱性冠心病。習慣性的劇烈體育運動可降低冠心病事件的發(fā)病率，而心臟康復可降低已診斷為冠心病患者的死亡風險，盡管上述2個觀點均尚未經(jīng)隨機對照臨床試驗證實。因此，體育運動對那些冠心病患者或有冠心病患病風險的人群來說，獲益是大于風險的。

對于已診斷患有心臟病或隱性心臟病的年輕人來說，情況是明顯不同的。這些人很少在運動中死于冠心病，而與之相關的情況如肥厚型心肌病以及冠狀動脈異常等疾病的臨床進程并不能通過劇烈運動所改善。因此，在上述已診斷患有心臟病或隱性心臟病的年輕人中，劇烈體育運動對健康的風險性近乎肯定的是超過獲益的?；趯ι鐣蛡€人外型等因素的考慮，這些患者參與中等強度的體育運動還是可以的，同時對防止肥胖、肥胖引起的健康問題及動脈硬化等可增加心臟風險的因素是有益的。

          運動相關性急性心血管事件的發(fā)病率

運動相關性心血管事件的絕對發(fā)病風險因所研究人群中已確診的或隱性心臟疾病的發(fā)病情況各異而不同，但在表面上健康的人中發(fā)病率極低。由于運動相關性心血管事件罕見，所以相關的研究存在樣本量小及可信區(qū)間過大的缺陷。并且，事件數(shù)量的較小變化即可引起統(tǒng)計的發(fā)生率產(chǎn)生較大的變化。有了這些提醒，各個患者群中均可有相應的評估。

有關年輕運動員

Van Camp及其同事[8]在高中和大學的運動員中估算出的運動相關性死亡的絕對發(fā)生率為：男性1/133000，女性1/769000。這些估算結果包括了所有的運動相關性非損傷性死亡，并不僅僅局限于心血管事件。意大利進行了一項前瞻性的人群相關性研究，報道了每年年輕運動員猝死的發(fā)病率約為1/33000[25]。這個比例可能會偏高，因為意大利運動員的平均年齡較大（23歲vs.16歲），參與的體育運動強度較高，并且該研究包括了所有的事件，而并不僅限于那些與發(fā)病時的體力負荷相關的事件。

有關健康成年人

Malinow及其同事[26]報道，在YMCA體育中心的運動者中，體育運動時急性心血管事件的發(fā)病率僅1/2897057人-小時。Vander及其合作者[27]報道，在娛樂性的體育活動中，致死性和非致死性的事件分別僅有1 /1124200及1 /887526小時。Gibbons及其同事[28]報道了運動中非致死性事件僅有1/187399小時，以及男女最大風險性分別為0.3-2.7/10000人-小時及0.6-6.0/10000人-小時。Thompson及其合作者[29]的研究估計慢跑的風險性為1/396000人-小時的死亡率，即每7620名慢跑者中每年有一例死亡。由于半數(shù)的遇難者已知或很容易地確診有冠心病，因此所評估的既往健康個體的每小時及每年的死亡率分別為1/792000小時及1/15260人。Siscovick及其同事[5]對既往健康個體的運動相關性心跳驟停的年發(fā)病率有相似的評估，為1/18000人（男性）。由于上述2個研究統(tǒng)計出來的結果分別僅有10例（Thompson等[29]）和9例（Siscovick等[5]）運動相關性死亡，因此均有寬的可信區(qū)間。2個研究中所有的遇難者均為男性，而女性中的事件率較小。成年女性罕見運動相關性死亡的原因尚不明確，但可能與女性冠心病發(fā)病相對較晚有關，且與年長女性較少參與劇烈運動有關。晚近有一個大型保健/健身商業(yè)連鎖機構進行了一項超過290萬例的大規(guī)模統(tǒng)計，報道了2年以來有71例死亡（平均年齡52±13歲，61名男性，10名女性），每82000名會員有1例死亡，死亡率為1/257萬次鍛煉時段[30]。近一半的運動相關性死亡發(fā)生在那些較少運動或運動頻率低于1次/周的會員中。

劇烈運動也可引起急性心肌梗死[6，31，32]，但對這個并發(fā)癥在普通人群中的絕對發(fā)病率較少準確估計。參與血脂研究所一級預防試驗的3617名男性高膽固醇血癥（血漿膽固醇≥6.85mmol/L[265mg/dl]及低密度脂蛋白≥4.91mmol/L[190mg/dl]）患者中，62人（1.7%）在持續(xù)隨訪的平均7.4年中經(jīng)歷了肯定與運動有關的AMI（n=54）或SCD（n=8）[33]。另外有225名男性經(jīng)歷了肯定與運動無關的急性事件，而有另外170名男性其急性事件發(fā)生時的活動情況不明確。然而，這些結果表明，運動相關性心血管事件在高危人群中的年發(fā)病率是確切的，患高膽固醇血癥的男性每年的運動相關性事件發(fā)病率為0.2%。運動相關性急性心肌梗死的風險性在普通人群中也可能是確切存在的。如果依據(jù)Rhode Island對健康人心臟性猝死發(fā)病率的估計以及運動相關性急性心肌梗死的發(fā)病率比心臟性猝死高6.75倍的觀察結果[33]，運動相關性急性心肌梗死在貌似健康的中年男性的年發(fā)病率應在1/593至1/3852之間。

有關確診冠心病的人

目前至少已有5個研究，收集了運動相關性心臟康復計劃的數(shù)據(jù)，對有冠心病記錄的人群進行了運動相關性心血管并發(fā)癥發(fā)病率的評估[34-38]。Haskell[34]在北美的一項調(diào)查研究了30例心臟康復計劃，報道非致死性和致死性心血管并發(fā)癥分別各為1例/34，673小時及1例/116，402小時。目前的運動相關性心臟康復計劃的事件率則較低（表2），已有4個研究報告的分析估算心跳驟停的發(fā)病率為1/116906人-小時，心肌梗死發(fā)病率為1/219970人-小時，死亡率為1/752365人-小時，重大并發(fā)癥發(fā)病率為1/81670人-小時[35-38]。上述的低死亡率僅在對緊急情況有醫(yī)療監(jiān)護的條件下才有，如果不能對心跳驟停進行成功的處理，死亡率可高6倍[35-38]。此外，患者在參與運動前要經(jīng)過醫(yī)療方面的評估，可降低事件發(fā)生率，同時方便復蘇人員提供系列監(jiān)護下?；谏鲜隹紤]，對監(jiān)護下的運動相關性心臟復蘇的急性心肌梗死患者應提供監(jiān)護。

表2  目前運動相關性心臟復蘇并發(fā)癥發(fā)生率的概括

調(diào)研者

年代

患者-運動小時

心跳驟停

心肌梗死

致死性事件

重大并發(fā)癥*

Van Camp及Peterson[35]

1980-1984

2351916

1/111996?

1/293990

1/783972

1/81101

Digenio等[36]

1982-1988

480000

1/120000?

1/160000

1/120000

Vongvanich等[38]

1986-1995

268503

1/89501§

1/268503§

0/268503

1/67126

Franklin等[37]

1982-1998

292254

1/146127§

1/97418§

0/292254

1/58451

平均值

1/116906

1/219970

1/752365

1/81670

*心肌梗死及心跳驟停

?死亡率14%

?死亡率75%

§死亡率0%

         運動會增加急性心血管事件的風險嗎？

已有令人關注的證據(jù)表明，劇烈的體力活動能增加患有隱性及已確診心臟疾病的年輕個體和成年人的急性心血管事件的發(fā)病風險性[5，7，25，29]。

有關年輕運動員

Corrado及其同事[25]前瞻性地收集了意大利Veneto地區(qū)一些年齡介于12-35歲的人們在隨訪21年中SCD的發(fā)病情況。在運動員和非運動員中，SCD的發(fā)病率分別為2.3/100，000/年及0.9/100，000/年，前者的發(fā)病率是后者的2.5倍[25]。運動員的死亡率較高，盡管法律上要求意大利運動員在參加訓練之前均要通過心血管方面的篩查[39]。此報道并不僅限于運動中的心臟性猝死，因此，運動員死亡率上升并不僅歸咎于運動。

有關健康成人

 表3 劇烈運動?所引起的身體應激是急性心血管事件的觸發(fā)因素

研究

起效時程

終點

RR（95%CI）

Seattle研究[5]（1984）

＜1小時

原發(fā)性心跳驟停

56（23-131）?

Onset研究[32]（1993）

1小時

非致死性MI

5.9（4.5-7.7）

TRIMM研究[31]（1993）

1小時

非致死性MI

2.1（1.1-3.6）

Hartford醫(yī)院AMI研究[6]（1999）

1小時

非致死性MI

10.1（1.6-55.6）

SHEEP研究[40]（2000）

＜15分鐘

非致死性MI

6.1（4.2-9.0）

內(nèi)科醫(yī)生健康研究[7]（2000）

30分鐘

SCD

16.9（10.5-27）

RR代表相對危險性，比較了勞力狀態(tài)與坐著活動時心臟事件的發(fā)病風險性；TRIMM，心肌梗死研究的觸發(fā)及機制；SHEEP，斯德哥爾摩心臟流行病學研究。

?劇烈運動指運動強度≥6METs（1MET=3.5mL?kg-1?min-1）

?此RR（56）是針對習慣久坐的男性來說的。對于最喜歡活動的男性（≥140min/wk劇烈運動）RR（與先前無劇烈運動的人相比）為5（95%CI，2-4）。

   此表乃依據(jù)Mittleman[41[的資料，并經(jīng)過Blackwell出版社的允許而制訂。

 有關成年人的研究表明，運動能增加急性心血管事件的風險，盡管習慣性的體育運動能降低冠心病發(fā)病率。Rhode Island有關運動相關性死亡[29]及Seattle有關運動相關性心跳驟停[5]的研究均報道了勞力期間的小時死亡率高于較緩和的活動期間。在Rhode Island的研究中，心臟性猝死的發(fā)病率是坐位活動時的7.6倍[29]。在Seattle的研究中，對于先前無癥狀的個體來說，運動中心跳驟停的風險性比靜息或較低運動量時高25倍。平時運動量最少的男性與平時運動量最多的男性相比，發(fā)病相對風險性最高（最不喜歡運動和最喜歡運動的男性的風險性分別是56倍和5倍）[5]。

在運動相關性急性心肌梗死方面，低水平的習慣性運動的發(fā)病風險性也有相似的增加情況。有報道急性心肌梗死患者中的4%-10%在急性心肌梗死發(fā)作1小時內(nèi)有劇烈體力運動[6，31，32]。這個比例比坐位活動高2.1倍（Willich等[31]）至10.1倍（Giri等[6]）。在心臟性猝死方面，發(fā)病相對風險性與習慣性體力活動水平成反比，體力活動水平最低的個體發(fā)病風險最高。冠心病患者中，劇烈運動時心跳驟停的相對風險性估計比非勞力狀態(tài)高6-164倍[22]。

 總的來說，上述數(shù)據(jù)（表3）[5-7，29，31，32，40，41]表明，劇烈運動能短暫性地增加急性心肌梗死及心臟性猝死的發(fā)病風險性，尤其是當平時久坐的隱性或已知患冠心病的人從事非習慣性的劇烈體力活動時。事實上，事端研究曾估算在劇烈活動中或終止后，平時運動量最少的人比平時運動量最多的人的急性心肌梗死發(fā)病風險要高50倍（圖2）[32]。

運動中心血管事件的相對發(fā)病風險性與總風險性相對比

對于患遺傳性心血管疾病的年輕患者和隱性或已確診冠心病的成年患者來說，劇烈運動均可增加活動中和活動初止時心血管事件的發(fā)病風險。然而，對于健康個體尚無證據(jù)表明體力活動所帶來的風險性超過了其所帶來的益處。實際上，與此相反的觀點才是正確的。在Seattle研究中，心跳驟停的相對風險在各個習慣性運動水平組均是運動時高于靜息時，但總的靜息及運動時心跳驟停發(fā)病率均隨運動水平增加而下降[5]。尤其是，總發(fā)病率從平時運動量最少的人中的18/1，000，000人-小時下降至平時運動量最多的人中的5/1，000，000人-小時[6，31，32]。已有大量的其它流行病學證據(jù)，盡管未作隨機對照研究，支持規(guī)律的體力活動包括劇烈活動能夠減少長期冠心病事件的觀點[3]。

與成年人參與劇烈運動可降低冠心病發(fā)病風險性相反，運動可增加具有隱性心血管疾病的年輕人的運動相關性及非運動相關性猝死。年輕運動員在勞力中發(fā)生的心臟性猝死是由基礎心臟病或其它問題與急性體力負荷加上其它可能的觸發(fā)因素包括情感應激、血流動力學改變、副交感神經(jīng)張力的改變及心肌缺血等因素的相互作用所引起的。運動員的訓練本身可因改變了基礎情況而增加患心臟疾病的年輕運動員猝死的風險性。這種改變可由促進疾病進展或者通過結構性或心電變化而增加心律失常風險所引發(fā)。例如，在肥厚型心肌病患者中，在劇烈訓練中反復出現(xiàn)的運動相關性心肌缺血可導致細胞死亡及心肌纖維化，繼而增加心室的電不穩(wěn)定性。在致心律失常性右室心肌病患者中，規(guī)律的及劇烈的體力活動可引起右室容量負荷過重及心室擴大，繼而加速纖維脂肪性肥厚。在馬凡氏綜合癥患者中，劇烈活動時因血壓及搏出量升高而引起的對主動脈的血流動力學負荷可增加主動脈擴張的速度，從而增加主動脈破裂的風險性?？傊?，運動的風險/獲益比在患隱性心血管疾病的年輕人和較年長的人當中是不同的。

 特殊情況及活動的危險性

運動相關性事件是罕有的，因此由于樣本量小而增加了有關特殊情況及活動的研究的困難。

早上運動還是下午運動的問題

成人的急性心肌梗死及心臟性猝死通常發(fā)生在清晨，這使人們思考高危人群是否應將劇烈運動安排在下午。

年輕運動員

與成年人相反，年輕運動員的猝死和心臟驟停通常發(fā)生在下午及傍晚較早時分，并與訓練及競技有關[9]。然而，患肥厚型心肌病的非運動員的猝死更常見于早晨起床時，更像冠心病[42]。對發(fā)生這種現(xiàn)象的解釋還不清楚。有關年輕的遺傳性心臟病患者的心臟事件發(fā)病時間也還不清楚。

成年人

Murray及其同事[43]在168，111個人-小時的監(jiān)護下早晨心臟康復鍛煉中觀察到了5例心血管事件（每100，000人-小時中有3.0例），在84，491個患者小時的下午鍛煉中觀察到了2例（每100，000人-小時中有2.4例）。這個差異并不明顯，但因研究對象及事件數(shù)量少故結論的意義有限。同樣的，F(xiàn)ranklin及其同事[37]報道運動時間對運動性心臟康復訓練中心血管并發(fā)癥的影響微小或為零。鑒于運動對降低心血管事件有益及其整體運動相關性事件發(fā)生率較低，人們將運動規(guī)律地安排在便利的時間比固定在某個時間很可能更為重要。

高?；顒?/p>

目前很少有對高危活動進行定義的系統(tǒng)性研究，同樣是由于運動相關性心血管事件較為罕見的原因?？傮w來說，任何劇烈體力活動的危險性均是因為運動本身和個體身體素質(zhì)的相互作用引起的，因為相等的體力負荷給心臟帶來的負擔在身體素質(zhì)好的比差的低。鏟雪已反復被認為與增加心血管事件率有關[44，45]，很可能是因為它比活動平板測試可引發(fā)更高的心率-血壓乘積[46]；也可能是因為一些身體素質(zhì)差的人們常過分地喜歡做這種工作；還可能因為某些心臟病患者在氣溫低的環(huán)境中運動時，在較低的心率-血壓乘積水平就能引發(fā)心絞痛，提示了冠狀動脈血管收縮性反應。

降低運動相關性心血管事件率的策略

目前尚無關于減少運動相關性急性心血管事件的策略之效應的充分研究。醫(yī)生們不應過度估計運動帶來的危險，因為習慣性體育運動帶來的收益肯定大于危險。通過觀察性的研究[4]，能夠?qū)钩扇诉\動相關性心血管事件的最重要措施之一是通過規(guī)律的體育運動保持身體素質(zhì)，因為對于那些最平時缺乏體育運動的人進行異乎慣例的劇烈體力活動時運動相關性事件的發(fā)生率不成比例地偏高[5，6，32]。目前有數(shù)個降低事件率的策略已被謹慎地推出，盡管還未被驗證。這些策略包括以下的幾個：參與運動前的篩選，對某些運動排除高危患者，報告及評估先兆癥狀，預備恰當?shù)男难苁录比藛T和設備，推介實施謹慎的運動計劃。上述的每個策略均在以下有所討論。

參與運動前的篩選

年輕運動員

美國心臟病協(xié)會（AHA）建議每2-4年對高中和大學的運動員進行一次參與體育運動前的心血管篩選[48，49]。該檢測包括對個人和家族史的記載，并包括探察運動相關性事件的體格檢查記錄[48]。AHA并不建議進行常規(guī)的、附加的非侵入性檢查，如常規(guī)ECG。是否應進行常規(guī)的非侵入性檢查是有爭議的，因為歐洲心臟病協(xié)會運動心臟病研究小組建議所有運動員均應進行常規(guī)ECG檢查，作為參與體育運動前評估的一部分[50]。

歐洲的建議大部分是基于意大利Veneto地區(qū)的一項觀察性研究的資料的[51]。自1982年起意大利即要求運動員在參與訓練前接受篩查，包括ECG。經(jīng)過篩查后，12-35歲的運動員猝死的年發(fā)病率減少了89%，從100，000人中3.6例減少到0.4例。在非運動員中則無明顯改變，這提示了篩查與發(fā)病率減少有關。上述結果為運動員參與訓練前接受篩查提供了當前最佳的證據(jù)，但仍有幾處局限性[52]。此研究并未直接對篩查和不篩查的運動員進行比較，而是一項群體性的觀察性研究。關于運動員的其它處理措施的變化也可為改善結局有所幫助。另外，此研究未直接對進行和未進行ECG篩查方法進行對比。最后，在接受篩查的人群和對比的人群中可能存在小的差異，因為運動員的篩查是在Padua運動醫(yī)學中心進行的，而對比的人群來自較大的Veneto地區(qū)。

表4  ACC/AHA，ACSM及USPSTF關于運動訓練前測試的建議

ACC/AHA

ACSM

USPSTF

無癥狀的糖尿病患者，計劃開展劇烈運動（IIa級）

無癥狀的糖尿病患者（或其它代謝性疾?。媱濋_展中等強度（40%-59%Vo2儲備）至劇烈（≥60%Vo2儲備）的運動

不推薦對低危成年人進行常規(guī)運動測試，并且未找到有關進行運動訓練前測試的充分證據(jù)。

無癥狀的＞45歲的男性及＞55歲的女性，計劃開展劇烈運動（IIb級）

無癥狀的＞45歲的男性及＞55歲的女性，以及具有＞2個危險因素的人，計劃開展劇烈運動

ACC/AHA IIa級表示證據(jù)或觀點權重于支持其益處或有效性；IIb級表示證據(jù)或觀點對其益處或有效性的支持較少。此表由Northcote等復制，經(jīng)過BMJ出版社的允許。

健康成年人

盡管尚無來自對照試驗的數(shù)據(jù)指導如何在未發(fā)現(xiàn)或疑似冠心病的無癥狀成年人中應用運動訓練前的運動測試，美國心臟病學院（ACC）/AHA運動測試指南起草委員會以及美國運動醫(yī)學院（ACSM）[54]已在此重要的問題上達成了一致。盡管各組人員提出的特別建議稍有差異（表4），這些建議的主題還是統(tǒng)一和清晰的：具有較大潛在CAD風險的個體在開展劇烈運動訓練（≥60%Vo2儲備）前，應考慮接受運動測試（Vo2儲備=百分比*［Vo2峰值－Vo2靜息時］＋Vo2靜息時）。這個觀點尤其明確，因為上述兩組人員均建議糖尿病患者在參與運動訓練前應接受運動測試。相反地，美國預防服務責任組（USPSTF）聲稱有關在運動訓練前進行運動應激測試的益處和危害尚無充分證據(jù)[55]。

運動測試有一個重大的局限，陽性測試結果是在有血流受限的冠狀動脈損傷的基礎上產(chǎn)生的，但大多數(shù)既往無癥狀的急性心臟事件是因為脆弱斑塊破裂引起的。因此，即使存在可能破裂的冠狀動脈斑塊，無論有或無影像學支持的運動應激測試結果均可能是正常的。這就需要醫(yī)療專業(yè)人員在給予患者劇烈運動計劃可行性建議時，能夠全面考慮其動脈硬化的危險性。

排除高危個體

心血管篩查需要有一個排除運動員及參與劇烈運動人員中高危個體的策略。ACC/AHA[53]及ACSM[54]均建議對已知患心血管疾病的人在參與劇烈運動訓練前進行運動測試。

有關確定少兒及成年人參與競技性體育運動資格的指南已在第３６屆Bethesda大會上提出上述觀點[56]。這些指南重點討論的是關于體育競技方面，但也可依此推測用于已診斷有心臟問題的人，應如何建議或限制劇烈運動。

有關疑似先兆癥狀的報告和評估

已有數(shù)個報道表明許多運動相關性心血管事件是有先兆癥狀的，但被患者或其醫(yī)生忽視了。在１３４名年輕競技運動員的心臟性猝死中，１２１名（９０％）是在運動中或運動初止時死亡的，２４名（１８％）在死亡前３６個月內(nèi)曾經(jīng)歷過疑似心臟癥狀[9]。同樣地，在成年人中，５０％的慢跑者[13]，７５％的壁球運動者57，及８１％的長跑者[58]在運動時的死亡前曾有過可疑心臟癥狀（表５）。其中的大多數(shù)人僅向親屬告知了癥狀，很少有人尋找醫(yī)療關注。因此，參與運動的成年人應謹慎了解心臟先兆癥狀的表現(xiàn)以及何時需要立刻的醫(yī)療關注。另外，醫(yī)生們應對愛好運動的人們進行疑似心臟癥狀的仔細評估。由于人們錯誤地迷信體格健壯不僅可減少、還可預防心臟疾病的發(fā)病風險，因此患者和醫(yī)生均可能忽視或未對酷愛運動的人的癥狀進行充分的評估。

表５　關于４５例患者ＳＣＤ發(fā)生一周內(nèi)的先兆癥狀的報告

癥狀

報告數(shù)，n

胸痛／心絞痛

１５

疲勞加重

１２

消化不良／燒心感／胃腸道癥狀

１０

過度氣短

６

耳朵或頸部疼痛

５

迷走神經(jīng)癥狀

５

上呼吸道感染

４

頭暈／心悸

３

嚴重頭痛

２

資料源自Ｎorthcote等[57]

為心血管事件應急提供健康教練和相關的健身場所

如果教練人員及運動場所對處理心臟急癥有所準備，那么運動相關性心血管事件的死亡率可得以降低。AHA建議高中和大學運動員的教練和訓練人員應進行心肺復蘇的訓練[48]。AHA及ACSM建議參與健身的人員應通過一個特別設計的問卷調(diào)查[59]進行心臟病的篩查，健身場所的工作人員應接受處理心血管急癥的訓練。這些機構也強烈鼓勵健身場所配置自動體外除顫儀以備心臟急癥之需[60]。AHA及ACSM已為保?。∩韴鏊朴喠艘环輩⑴c運動前的篩查問卷，以區(qū)分出有運動危險性的個體[59]。然而，在俄亥俄州６５個健身俱樂部的一項調(diào)查表明有２８個俱樂部并未執(zhí)行入會前心臟篩查，大多數(shù)制訂了應急措施計劃，＞９０％的俱樂部未進行應急訓練，僅３％的俱樂部擁有一臺自動體外除顫儀[61]。盡管目前為何全國的俱樂部普遍是如此的原因尚不明了，但這些結果表明國家的建議與實際情況之間存在明顯的差距。保?。∩韴鏊辽賾撨M行入會前篩查，制訂應急制度，進行規(guī)律的應急訓練和心肺復蘇練習，擁有自動體外除顫儀并在緊急情況下可被訓練有素的人員即刻使用[59]，并建立一條可聯(lián)系急癥醫(yī)療中心的“熱線”，如此這般才夠謹慎。

建議謹慎地制訂運動計劃

應鼓勵無已知心臟病的貌似健康的成年人逐步開展有計劃的運動方案。由于體質(zhì)最差的個體具有最高的運動相關性事件的風險性，因此逐步進展的運動計劃理論上即可提高體質(zhì)，降低冠心病急性事件的風險，又不帶來其它的危險性。也應建議已知患心臟病的患者在運動訓練開始前后分別進行５分鐘的熱身及舒展運動，以減少因突發(fā)的劇烈體力負荷而引起心肌缺血[62，63]，同時要避免因體育運動驟止而帶來中心血容量降低。按照第３６屆Bethesda大會的指南[56]，患心血管疾病但又喜歡參與競技性體育運動的患者應接受評估及相關的建議。較少參與體育運動的人和已知有心血管疾病的患者應避免在過冷和過熱的環(huán)境中進行勞累的、非習慣性的運動。在寒冷中的劇烈活動如鏟雪已被反復認為與急性心血管事件有關[44，45，64]，而炎熱潮濕的環(huán)境會引起心率加速反應以應對增加的熱負荷[65]。隨海拔增加，氧濃度降低，將會擴大心血管呼吸系統(tǒng)和血流動力學對亞極量工作負荷的反應，因此增加心臟負荷。在海拔＞１，５００米進行運動的人應限制運動強度，直至適應該環(huán)境[54，56]。

總　　結

目前尚未有充分有力的隨機對照試驗對運動訓練減少冠心病事件的貢獻進行評估。然而，已有各種流行病學的、基礎科學性的臨床證據(jù)表明，習慣性的體育運動能降低致死性和非致死性冠心病事件的發(fā)病風險，且規(guī)律的體育運動所帶來的好處大于它所帶來的危險?？傊?，按照疾病控制及預防中心/ACSM有關人們在一周中大部分的天數(shù)，甚至每一天，均應進行≥30分鐘的中等強度的體育運動如快速行走的建議，應對大多數(shù)人提倡體育運動[67，68]。但是，劇烈運動可短暫性地增加急性心肌梗死及心臟性猝死的發(fā)病風險，甚至對于具有良好鍛煉水平的人也是如此。已有人推薦可能減少這種風險的數(shù)個方案，如下：

保健專業(yè)人員應懂得與運動相關性事件有關的病理狀況，以便對愛好體育運動的兒童及成年人進行恰當?shù)脑u估。 愛好運動的人應當懂得心臟先兆癥狀的特征，并在癥狀出現(xiàn)時即刻尋求醫(yī)療救護。 高中和大學的運動員應當在參與體育鍛煉前接受合格的專業(yè)人士的篩查[49，69]。 已知有心臟問題的運動員應當依據(jù)已發(fā)表的指南進行競技前評估[56]。 保健場所應保證其工作人員通過處理心臟急癥的訓練，并具有特別的計劃及適當?shù)膹吞K設備。 愛好運動的人應當根據(jù)其運動強度、習慣性運動水平及環(huán)境的變化而修改運動計劃。

    盡管上述措施尚未通過嚴格的評估，也未被記載可降低運動相關性心血管事件，但基于我們目前對運動的風險及益處的理解，也應當說是謹慎的。

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