眾所周知，運(yùn)動(dòng)有益于健康，生命在于運(yùn)動(dòng)，但對(duì)于有潛在或已知的心血管疾病病人中，運(yùn)動(dòng)可增加心臟事件的危險(xiǎn)。如何把握運(yùn)動(dòng)的度。以下為翻譯：

運(yùn)動(dòng)與急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)性判斷

來(lái)自美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)學(xué)委員會(huì)、體力活動(dòng)和代謝委員會(huì)

以及臨床心臟病學(xué)委員會(huì)的科學(xué)報(bào)告廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科方咸宏

與美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院合作

摘要：習(xí)慣性的體育活動(dòng)可減少冠心病(CAD)事件，但劇烈的活動(dòng)也可引起易感人群發(fā)生心臟性猝死及急性心肌梗塞死風(fēng)險(xiǎn)的急性或短暫性升高。這是一個(gè)關(guān)于運(yùn)動(dòng)與潛在心血管并發(fā)癥關(guān)系的科學(xué)報(bào)告，討論了這些并發(fā)癥的病理學(xué)基礎(chǔ)與發(fā)生率，并提出可減少這些并發(fā)癥的策略。運(yùn)動(dòng)相關(guān)性的急性心血管事件通常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者中。遺傳性或先天性心血管系統(tǒng)異常在年輕人心臟事件中占主要部分，而動(dòng)脈硬化性疾病在成年人心臟事件中占主要成分。運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心臟性猝死的絕對(duì)發(fā)病率因所研究人群的疾病譜不同而各異。急性心肌梗塞和心臟猝死的發(fā)病率在那些平時(shí)運(yùn)動(dòng)量最少的人群中是最高的。目前尚未針對(duì)任何策略進(jìn)行充分的研究，以評(píng)估其對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性急性心血管事件的降低效果。通過(guò)規(guī)律的體育活動(dòng)保持身體健康有助于減少事件發(fā)生，因?yàn)橛胁怀杀壤氖录?shù)發(fā)生在那些平時(shí)運(yùn)動(dòng)量最少且不規(guī)律的患者中。其它的策略，如在參與運(yùn)動(dòng)前對(duì)患者的篩選、從特定運(yùn)動(dòng)中排除相關(guān)的高危者、對(duì)潛在癥狀進(jìn)行迅速的評(píng)估、培訓(xùn)合格的急救人員，以及鼓勵(lì)患者避免高危運(yùn)動(dòng)，等等，均在謹(jǐn)慎地實(shí)施，但尚未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地評(píng)估。（Circulation. 2007；115：2358-2368.）

 關(guān)鍵詞：AHA科學(xué)報(bào)告；猝死，運(yùn)動(dòng)，心肌梗死，冠狀動(dòng)脈疾病

規(guī)律的體育活動(dòng)是醫(yī)學(xué)界廣泛提倡的，一部分是因?yàn)橐延写罅康牧餍胁W(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及基礎(chǔ)科學(xué)證據(jù)表明體育運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練能延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，降低冠心病事件的發(fā)病率[1-4]。然而，劇烈的體育運(yùn)動(dòng)也可急性地和短暫地增加易感人群急性心肌梗死及心臟性猝死的發(fā)病率[5-7]。這項(xiàng)科研性聲明闡明了劇烈鍛煉可引起心血管并發(fā)癥以及它們的病理生理基礎(chǔ)以及在特殊患者群中的發(fā)生率，并對(duì)減少這些并發(fā)癥的策略進(jìn)行了評(píng)估。旨在為保健工作者提供有用的信息，以便向患者提出更準(zhǔn)確的有關(guān)體育運(yùn)動(dòng)的益處和風(fēng)險(xiǎn)的建議。

大多數(shù)有關(guān)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管事件的研究均包括了年輕人參與體育運(yùn)動(dòng)中發(fā)生的事件，以及成年人進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)發(fā)生的事件。劇烈運(yùn)動(dòng)通常指絕對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度至少有6個(gè)代謝當(dāng)量（METs）的運(yùn)動(dòng)，以往說(shuō)法等同于氧耗量（Vo2）為21ml?kg-1?min-1。6METs大概就如慢跑所需要消耗的能量。6METs是一個(gè)硬性指標(biāo)，卻并不能解釋運(yùn)動(dòng)時(shí)的心肌氧耗與最大鍛煉負(fù)荷的Vo2需求量的相關(guān)性比每秒絕對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的相關(guān)性更高這一事實(shí)。因此，小于6METs的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度仍可在體質(zhì)差的及老年患者中造成相當(dāng)?shù)膲毫Α?/p>

 運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管事件的病理生理基礎(chǔ)

運(yùn)動(dòng)相關(guān)性急性心臟事件通常發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的人中。

 年輕患者的病理學(xué)表現(xiàn)

在年輕人（各種研究定義有30歲以下或40歲以下各異）中，最常見(jiàn)的病理學(xué)表現(xiàn)為遺傳性或先天性心血管異常[8-10]，包括肥厚型心肌病、冠狀動(dòng)脈畸形（如冠狀動(dòng)脈起源異常、銳角起源與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口嵴,或心肌內(nèi)走行）[11，12]、主動(dòng)脈狹窄、與結(jié)締組織缺陷如馬凡氏綜合癥等有關(guān)的主動(dòng)脈夾層形成和破裂、二尖瓣脫垂、致心律失常性右室心肌病，以及多種心律失常，包括由房室旁道和離子通道異常如長(zhǎng)QT綜合癥等所引起的心律失常。心肌炎也與年輕人的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性死亡有關(guān)。在這些情況中，室性心律失常是最直接的致死原因，馬凡氏綜合癥除外，其最常見(jiàn)的致死原因是主動(dòng)脈破裂（表1）。

 表1   心血管疾病所引起的年輕運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心臟性猝死

Van Camp等8

（n=100），?%

Maron等9

（n=134），%

Corrado等25

（n=55），?%

肥厚型心肌病

51

36

1

疑診肥厚型心肌病

5

10

…

冠狀動(dòng)脈畸形§

18

23

9

主動(dòng)脈瓣及瓣下狹窄

8

4

…

疑似心肌炎

7

3

5

擴(kuò)張型及非特異性心肌病

7

3

1

動(dòng)脈硬化性冠心病

3

2

10

主動(dòng)脈夾層/破裂

2

5

1

致心律失常型右室心肌病

1

3

11

心肌疤痕

…

3

…

二尖瓣脫垂

1

2

6

其它先天性畸形

…

1.5

…

長(zhǎng)QT綜合癥

…

0.5

1

WPW綜合癥

1

…

1

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病

…

…

3

心臟肉瘤

…

0.5

…

冠狀動(dòng)脈瘤

1

…

…

尸檢心臟正常

7

2

1

肺動(dòng)脈栓塞

…

…

1

*3項(xiàng)研究的年齡范圍分別是13-24歲[8], 12-40歲[9], 以及12-35歲25。Van Kamp等及Maron等的研究應(yīng)用了相同的數(shù)據(jù)資料，其中很多納入研究的運(yùn)動(dòng)員是相同的。在這3個(gè)研究當(dāng)中，分別是全部[8]、90%[9]和89%[25]的人在訓(xùn)練或比賽過(guò)程中，或比賽開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)了癥狀。

?總數(shù)超過(guò)100%，因?yàn)楹脦孜贿\(yùn)動(dòng)員同時(shí)有多種異常。

?包括某些死因與近期勞力無(wú)關(guān)的運(yùn)動(dòng)員。

§包括動(dòng)脈起源及行程變異、動(dòng)脈心肌內(nèi)走行以及其它異常。

成年患者的病理學(xué)表現(xiàn)

與年輕人相反，冠心病是老年患者在活動(dòng)中發(fā)生猝死的最常見(jiàn)的病理表現(xiàn)[13，14]。在先前無(wú)癥狀的患者中，急性冠狀動(dòng)脈斑塊破損包括斑塊破裂或侵蝕合并急性血栓栓塞是常見(jiàn)的[14]。劇烈運(yùn)動(dòng)引起上述事件的具體機(jī)制尚不明確，但可能的觸發(fā)機(jī)制[15，16]包括因心率和血壓上升引起動(dòng)脈血管壁的張力過(guò)高，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)病變的冠狀動(dòng)脈節(jié)段痙攣[17]，以及心外膜下硬化冠狀動(dòng)脈的扭曲[15]。上述因素導(dǎo)致斑塊破裂及血栓栓塞。劇烈運(yùn)動(dòng)也可通過(guò)使原有的冠脈裂紋加深和（或）擴(kuò)大兒茶酚胺誘導(dǎo)的血小板聚集，觸發(fā)急性冠狀動(dòng)脈血栓形成。自發(fā)性的冠狀動(dòng)脈斑塊裂紋在人群中是常見(jiàn)的，已有報(bào)道在9%的機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)禍及自殺身亡的人群中及17%的非冠狀動(dòng)脈硬化性疾病死亡的人群中[18]，均存在斑塊裂紋。這項(xiàng)研究提示輕微的冠狀動(dòng)脈斑塊裂紋需要在一些促發(fā)因素如劇烈體育運(yùn)動(dòng)的作用下，才會(huì)引起冠脈血栓形成。冠脈血栓促生因素的增多也可在斑塊破裂或受侵蝕后引起冠脈血栓形成。有研究報(bào)道，進(jìn)行偶爾高強(qiáng)度鍛煉的少運(yùn)動(dòng)者中的血小板活性是增加的，而在鍛煉很好的人體內(nèi)沒(méi)有此現(xiàn)象[19，20]。由于循環(huán)中的兒茶酚胺水平與相對(duì)鍛煉強(qiáng)度比絕對(duì)鍛煉量的相關(guān)性更加密切，因此推斷血小板活性也和鍛煉強(qiáng)度相關(guān)[21]。 

在有癥狀的冠心病患者中，病理生理學(xué)表現(xiàn)可包括上述的斑塊破裂，或缺血引起的起源于梗死區(qū)周?chē)?、缺血組織或疤痕組織的心室顫動(dòng)[22]。劇烈運(yùn)動(dòng)負(fù)荷可增加心肌氧耗，同時(shí)縮短舒張期和冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間，可引起心肌缺血和惡性心律失常。冠狀動(dòng)脈灌注減少尚可因運(yùn)動(dòng)驟停造成靜脈回流減少而加劇，這可能就是臨床上觀察到的為數(shù)不少的運(yùn)動(dòng)后猝死的原因。缺血可改變除極、復(fù)極和傳導(dǎo)速度，從而觸發(fā)威脅生命的室性心律失常（圖1）。此外，心肌缺血[23]、運(yùn)動(dòng)中的鈉鉀轉(zhuǎn)移、兒茶酚胺水平上升及循環(huán)中自由脂肪酸均可增加室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[24]。

 年齡和病理學(xué)基礎(chǔ)的重要影響

此科學(xué)報(bào)告針對(duì)運(yùn)動(dòng)對(duì)年輕人和老年人的風(fēng)險(xiǎn)性均有所陳述，但十分重要的是應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到在各年齡分組中運(yùn)動(dòng)相關(guān)性死亡的原因有顯著的差異，因而會(huì)引起劇烈運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比也有顯著差異。造成運(yùn)動(dòng)相關(guān)性事件的原因并非由年齡嚴(yán)格地區(qū)分的，比如，一些低密度脂蛋白受體遺傳性缺陷的年輕人可早年發(fā)生冠心病，而一些較年長(zhǎng)的人同樣可患有器質(zhì)性先天性心臟異常。然而，成人最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性事件的病理學(xué)基礎(chǔ)是隱性冠心病。習(xí)慣性的劇烈體育運(yùn)動(dòng)可降低冠心病事件的發(fā)病率，而心臟康復(fù)可降低已診斷為冠心病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，盡管上述2個(gè)觀點(diǎn)均尚未經(jīng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)。因此，體育運(yùn)動(dòng)對(duì)那些冠心病患者或有冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)的人群來(lái)說(shuō)，獲益是大于風(fēng)險(xiǎn)的。

對(duì)于已診斷患有心臟病或隱性心臟病的年輕人來(lái)說(shuō)，情況是明顯不同的。這些人很少在運(yùn)動(dòng)中死于冠心病，而與之相關(guān)的情況如肥厚型心肌病以及冠狀動(dòng)脈異常等疾病的臨床進(jìn)程并不能通過(guò)劇烈運(yùn)動(dòng)所改善。因此，在上述已診斷患有心臟病或隱性心臟病的年輕人中，劇烈體育運(yùn)動(dòng)對(duì)健康的風(fēng)險(xiǎn)性近乎肯定的是超過(guò)獲益的?；趯?duì)社會(huì)和個(gè)人外型等因素的考慮，這些患者參與中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)還是可以的，同時(shí)對(duì)防止肥胖、肥胖引起的健康問(wèn)題及動(dòng)脈硬化等可增加心臟風(fēng)險(xiǎn)的因素是有益的。

          運(yùn)動(dòng)相關(guān)性急性心血管事件的發(fā)病率

運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管事件的絕對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因所研究人群中已確診的或隱性心臟疾病的發(fā)病情況各異而不同，但在表面上健康的人中發(fā)病率極低。由于運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管事件罕見(jiàn)，所以相關(guān)的研究存在樣本量小及可信區(qū)間過(guò)大的缺陷。并且，事件數(shù)量的較小變化即可引起統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率產(chǎn)生較大的變化。有了這些提醒，各個(gè)患者群中均可有相應(yīng)的評(píng)估。

有關(guān)年輕運(yùn)動(dòng)員

Van Camp及其同事[8]在高中和大學(xué)的運(yùn)動(dòng)員中估算出的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性死亡的絕對(duì)發(fā)生率為：男性1/133000，女性1/769000。這些估算結(jié)果包括了所有的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性非損傷性死亡，并不僅僅局限于心血管事件。意大利進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的人群相關(guān)性研究，報(bào)道了每年年輕運(yùn)動(dòng)員猝死的發(fā)病率約為1/33000[25]。這個(gè)比例可能會(huì)偏高，因?yàn)橐獯罄\(yùn)動(dòng)員的平均年齡較大（23歲vs.16歲），參與的體育運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較高，并且該研究包括了所有的事件，而并不僅限于那些與發(fā)病時(shí)的體力負(fù)荷相關(guān)的事件。

有關(guān)健康成年人

Malinow及其同事[26]報(bào)道，在YMCA體育中心的運(yùn)動(dòng)者中，體育運(yùn)動(dòng)時(shí)急性心血管事件的發(fā)病率僅1/2897057人-小時(shí)。Vander及其合作者[27]報(bào)道，在娛樂(lè)性的體育活動(dòng)中，致死性和非致死性的事件分別僅有1 /1124200及1 /887526小時(shí)。Gibbons及其同事[28]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)中非致死性事件僅有1/187399小時(shí)，以及男女最大風(fēng)險(xiǎn)性分別為0.3-2.7/10000人-小時(shí)及0.6-6.0/10000人-小時(shí)。Thompson及其合作者[29]的研究估計(jì)慢跑的風(fēng)險(xiǎn)性為1/396000人-小時(shí)的死亡率，即每7620名慢跑者中每年有一例死亡。由于半數(shù)的遇難者已知或很容易地確診有冠心病，因此所評(píng)估的既往健康個(gè)體的每小時(shí)及每年的死亡率分別為1/792000小時(shí)及1/15260人。Siscovick及其同事[5]對(duì)既往健康個(gè)體的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心跳驟停的年發(fā)病率有相似的評(píng)估，為1/18000人（男性）。由于上述2個(gè)研究統(tǒng)計(jì)出來(lái)的結(jié)果分別僅有10例（Thompson等[29]）和9例（Siscovick等[5]）運(yùn)動(dòng)相關(guān)性死亡，因此均有寬的可信區(qū)間。2個(gè)研究中所有的遇難者均為男性，而女性中的事件率較小。成年女性罕見(jiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性死亡的原因尚不明確，但可能與女性冠心病發(fā)病相對(duì)較晚有關(guān)，且與年長(zhǎng)女性較少參與劇烈運(yùn)動(dòng)有關(guān)。晚近有一個(gè)大型保健/健身商業(yè)連鎖機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一項(xiàng)超過(guò)290萬(wàn)例的大規(guī)模統(tǒng)計(jì)，報(bào)道了2年以來(lái)有71例死亡（平均年齡52±13歲，61名男性，10名女性），每82000名會(huì)員有1例死亡，死亡率為1/257萬(wàn)次鍛煉時(shí)段[30]。近一半的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性死亡發(fā)生在那些較少運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)頻率低于1次/周的會(huì)員中。

劇烈運(yùn)動(dòng)也可引起急性心肌梗死[6，31，32]，但對(duì)這個(gè)并發(fā)癥在普通人群中的絕對(duì)發(fā)病率較少準(zhǔn)確估計(jì)。參與血脂研究所一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的3617名男性高膽固醇血癥（血漿膽固醇≥6.85mmol/L[265mg/dl]及低密度脂蛋白≥4.91mmol/L[190mg/dl]）患者中，62人（1.7%）在持續(xù)隨訪的平均7.4年中經(jīng)歷了肯定與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的AMI（n=54）或SCD（n=8）[33]。另外有225名男性經(jīng)歷了肯定與運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)的急性事件，而有另外170名男性其急性事件發(fā)生時(shí)的活動(dòng)情況不明確。然而，這些結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管事件在高危人群中的年發(fā)病率是確切的，患高膽固醇血癥的男性每年的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性事件發(fā)病率為0.2%。運(yùn)動(dòng)相關(guān)性急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)性在普通人群中也可能是確切存在的。如果依據(jù)Rhode Island對(duì)健康人心臟性猝死發(fā)病率的估計(jì)以及運(yùn)動(dòng)相關(guān)性急性心肌梗死的發(fā)病率比心臟性猝死高6.75倍的觀察結(jié)果[33]，運(yùn)動(dòng)相關(guān)性急性心肌梗死在貌似健康的中年男性的年發(fā)病率應(yīng)在1/593至1/3852之間。

有關(guān)確診冠心病的人

目前至少已有5個(gè)研究，收集了運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心臟康復(fù)計(jì)劃的數(shù)據(jù)，對(duì)有冠心病記錄的人群進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管并發(fā)癥發(fā)病率的評(píng)估[34-38]。Haskell[34]在北美的一項(xiàng)調(diào)查研究了30例心臟康復(fù)計(jì)劃，報(bào)道非致死性和致死性心血管并發(fā)癥分別各為1例/34，673小時(shí)及1例/116，402小時(shí)。目前的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心臟康復(fù)計(jì)劃的事件率則較低（表2），已有4個(gè)研究報(bào)告的分析估算心跳驟停的發(fā)病率為1/116906人-小時(shí)，心肌梗死發(fā)病率為1/219970人-小時(shí)，死亡率為1/752365人-小時(shí)，重大并發(fā)癥發(fā)病率為1/81670人-小時(shí)[35-38]。上述的低死亡率僅在對(duì)緊急情況有醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下才有，如果不能對(duì)心跳驟停進(jìn)行成功的處理，死亡率可高6倍[35-38]。此外，患者在參與運(yùn)動(dòng)前要經(jīng)過(guò)醫(yī)療方面的評(píng)估，可降低事件發(fā)生率，同時(shí)方便復(fù)蘇人員提供系列監(jiān)護(hù)下。基于上述考慮，對(duì)監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心臟復(fù)蘇的急性心肌梗死患者應(yīng)提供監(jiān)護(hù)。

表2  目前運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心臟復(fù)蘇并發(fā)癥發(fā)生率的概括

調(diào)研者

年代

患者-運(yùn)動(dòng)小時(shí)

心跳驟停

心肌梗死

致死性事件

重大并發(fā)癥*

Van Camp及Peterson[35]

1980-1984

2351916

1/111996?

1/293990

1/783972

1/81101

Digenio等[36]

1982-1988

480000

1/120000?

1/160000

1/120000

Vongvanich等[38]

1986-1995

268503

1/89501§

1/268503§

0/268503

1/67126

Franklin等[37]

1982-1998

292254

1/146127§

1/97418§

0/292254

1/58451

平均值

1/116906

1/219970

1/752365

1/81670

*心肌梗死及心跳驟停

?死亡率14%

?死亡率75%

§死亡率0%

         運(yùn)動(dòng)會(huì)增加急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)嗎？

已有令人關(guān)注的證據(jù)表明，劇烈的體力活動(dòng)能增加患有隱性及已確診心臟疾病的年輕個(gè)體和成年人的急性心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)性[5，7，25，29]。

有關(guān)年輕運(yùn)動(dòng)員

Corrado及其同事[25]前瞻性地收集了意大利Veneto地區(qū)一些年齡介于12-35歲的人們?cè)陔S訪21年中SCD的發(fā)病情況。在運(yùn)動(dòng)員和非運(yùn)動(dòng)員中，SCD的發(fā)病率分別為2.3/100，000/年及0.9/100，000/年，前者的發(fā)病率是后者的2.5倍[25]。運(yùn)動(dòng)員的死亡率較高，盡管法律上要求意大利運(yùn)動(dòng)員在參加訓(xùn)練之前均要通過(guò)心血管方面的篩查[39]。此報(bào)道并不僅限于運(yùn)動(dòng)中的心臟性猝死，因此，運(yùn)動(dòng)員死亡率上升并不僅歸咎于運(yùn)動(dòng)。

有關(guān)健康成人

 表3 劇烈運(yùn)動(dòng)?所引起的身體應(yīng)激是急性心血管事件的觸發(fā)因素

研究

起效時(shí)程

終點(diǎn)

RR（95%CI）

Seattle研究[5]（1984）

＜1小時(shí)

原發(fā)性心跳驟停

56（23-131）?

Onset研究[32]（1993）

1小時(shí)

非致死性MI

5.9（4.5-7.7）

TRIMM研究[31]（1993）

1小時(shí)

非致死性MI

2.1（1.1-3.6）

Hartford醫(yī)院AMI研究[6]（1999）

1小時(shí)

非致死性MI

10.1（1.6-55.6）

SHEEP研究[40]（2000）

＜15分鐘

非致死性MI

6.1（4.2-9.0）

內(nèi)科醫(yī)生健康研究[7]（2000）

30分鐘

SCD

16.9（10.5-27）

RR代表相對(duì)危險(xiǎn)性，比較了勞力狀態(tài)與坐著活動(dòng)時(shí)心臟事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)性；TRIMM，心肌梗死研究的觸發(fā)及機(jī)制；SHEEP，斯德哥爾摩心臟流行病學(xué)研究。

?劇烈運(yùn)動(dòng)指運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度≥6METs（1MET=3.5mL?kg-1?min-1）

?此RR（56）是針對(duì)習(xí)慣久坐的男性來(lái)說(shuō)的。對(duì)于最喜歡活動(dòng)的男性（≥140min/wk劇烈運(yùn)動(dòng)）RR（與先前無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)的人相比）為5（95%CI，2-4）。

   此表乃依據(jù)Mittleman[41[的資料，并經(jīng)過(guò)Blackwell出版社的允許而制訂。

 有關(guān)成年人的研究表明，運(yùn)動(dòng)能增加急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，盡管習(xí)慣性的體育運(yùn)動(dòng)能降低冠心病發(fā)病率。Rhode Island有關(guān)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性死亡[29]及Seattle有關(guān)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心跳驟停[5]的研究均報(bào)道了勞力期間的小時(shí)死亡率高于較緩和的活動(dòng)期間。在Rhode Island的研究中，心臟性猝死的發(fā)病率是坐位活動(dòng)時(shí)的7.6倍[29]。在Seattle的研究中，對(duì)于先前無(wú)癥狀的個(gè)體來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)中心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)性比靜息或較低運(yùn)動(dòng)量時(shí)高25倍。平時(shí)運(yùn)動(dòng)量最少的男性與平時(shí)運(yùn)動(dòng)量最多的男性相比，發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性最高（最不喜歡運(yùn)動(dòng)和最喜歡運(yùn)動(dòng)的男性的風(fēng)險(xiǎn)性分別是56倍和5倍）[5]。

在運(yùn)動(dòng)相關(guān)性急性心肌梗死方面，低水平的習(xí)慣性運(yùn)動(dòng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)性也有相似的增加情況。有報(bào)道急性心肌梗死患者中的4%-10%在急性心肌梗死發(fā)作1小時(shí)內(nèi)有劇烈體力運(yùn)動(dòng)[6，31，32]。這個(gè)比例比坐位活動(dòng)高2.1倍（Willich等[31]）至10.1倍（Giri等[6]）。在心臟性猝死方面，發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性與習(xí)慣性體力活動(dòng)水平成反比，體力活動(dòng)水平最低的個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高。冠心病患者中，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)心跳驟停的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性估計(jì)比非勞力狀態(tài)高6-164倍[22]。

 總的來(lái)說(shuō)，上述數(shù)據(jù)（表3）[5-7，29，31，32，40，41]表明，劇烈運(yùn)動(dòng)能短暫性地增加急性心肌梗死及心臟性猝死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)性，尤其是當(dāng)平時(shí)久坐的隱性或已知患冠心病的人從事非習(xí)慣性的劇烈體力活動(dòng)時(shí)。事實(shí)上，事端研究曾估算在劇烈活動(dòng)中或終止后，平時(shí)運(yùn)動(dòng)量最少的人比平時(shí)運(yùn)動(dòng)量最多的人的急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)要高50倍（圖2）[32]。

運(yùn)動(dòng)中心血管事件的相對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)性與總風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)比

對(duì)于患遺傳性心血管疾病的年輕患者和隱性或已確診冠心病的成年患者來(lái)說(shuō)，劇烈運(yùn)動(dòng)均可增加活動(dòng)中和活動(dòng)初止時(shí)心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于健康個(gè)體尚無(wú)證據(jù)表明體力活動(dòng)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)性超過(guò)了其所帶來(lái)的益處。實(shí)際上，與此相反的觀點(diǎn)才是正確的。在Seattle研究中，心跳驟停的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在各個(gè)習(xí)慣性運(yùn)動(dòng)水平組均是運(yùn)動(dòng)時(shí)高于靜息時(shí)，但總的靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)心跳驟停發(fā)病率均隨運(yùn)動(dòng)水平增加而下降[5]。尤其是，總發(fā)病率從平時(shí)運(yùn)動(dòng)量最少的人中的18/1，000，000人-小時(shí)下降至平時(shí)運(yùn)動(dòng)量最多的人中的5/1，000，000人-小時(shí)[6，31，32]。已有大量的其它流行病學(xué)證據(jù)，盡管未作隨機(jī)對(duì)照研究，支持規(guī)律的體力活動(dòng)包括劇烈活動(dòng)能夠減少長(zhǎng)期冠心病事件的觀點(diǎn)[3]。

與成年人參與劇烈運(yùn)動(dòng)可降低冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)性相反，運(yùn)動(dòng)可增加具有隱性心血管疾病的年輕人的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性及非運(yùn)動(dòng)相關(guān)性猝死。年輕運(yùn)動(dòng)員在勞力中發(fā)生的心臟性猝死是由基礎(chǔ)心臟病或其它問(wèn)題與急性體力負(fù)荷加上其它可能的觸發(fā)因素包括情感應(yīng)激、血流動(dòng)力學(xué)改變、副交感神經(jīng)張力的改變及心肌缺血等因素的相互作用所引起的。運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練本身可因改變了基礎(chǔ)情況而增加患心臟疾病的年輕運(yùn)動(dòng)員猝死的風(fēng)險(xiǎn)性。這種改變可由促進(jìn)疾病進(jìn)展或者通過(guò)結(jié)構(gòu)性或心電變化而增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)所引發(fā)。例如，在肥厚型心肌病患者中，在劇烈訓(xùn)練中反復(fù)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心肌缺血可導(dǎo)致細(xì)胞死亡及心肌纖維化，繼而增加心室的電不穩(wěn)定性。在致心律失常性右室心肌病患者中，規(guī)律的及劇烈的體力活動(dòng)可引起右室容量負(fù)荷過(guò)重及心室擴(kuò)大，繼而加速纖維脂肪性肥厚。在馬凡氏綜合癥患者中，劇烈活動(dòng)時(shí)因血壓及搏出量升高而引起的對(duì)主動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷可增加主動(dòng)脈擴(kuò)張的速度，從而增加主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)性?？傊\(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比在患隱性心血管疾病的年輕人和較年長(zhǎng)的人當(dāng)中是不同的。

 特殊情況及活動(dòng)的危險(xiǎn)性

運(yùn)動(dòng)相關(guān)性事件是罕有的，因此由于樣本量小而增加了有關(guān)特殊情況及活動(dòng)的研究的困難。

早上運(yùn)動(dòng)還是下午運(yùn)動(dòng)的問(wèn)題

成人的急性心肌梗死及心臟性猝死通常發(fā)生在清晨，這使人們思考高危人群是否應(yīng)將劇烈運(yùn)動(dòng)安排在下午。

年輕運(yùn)動(dòng)員

與成年人相反，年輕運(yùn)動(dòng)員的猝死和心臟驟停通常發(fā)生在下午及傍晚較早時(shí)分，并與訓(xùn)練及競(jìng)技有關(guān)[9]。然而，患肥厚型心肌病的非運(yùn)動(dòng)員的猝死更常見(jiàn)于早晨起床時(shí)，更像冠心病[42]。對(duì)發(fā)生這種現(xiàn)象的解釋還不清楚。有關(guān)年輕的遺傳性心臟病患者的心臟事件發(fā)病時(shí)間也還不清楚。

成年人

Murray及其同事[43]在168，111個(gè)人-小時(shí)的監(jiān)護(hù)下早晨心臟康復(fù)鍛煉中觀察到了5例心血管事件（每100，000人-小時(shí)中有3.0例），在84，491個(gè)患者小時(shí)的下午鍛煉中觀察到了2例（每100，000人-小時(shí)中有2.4例）。這個(gè)差異并不明顯，但因研究對(duì)象及事件數(shù)量少故結(jié)論的意義有限。同樣的，F(xiàn)ranklin及其同事[37]報(bào)道運(yùn)動(dòng)時(shí)間對(duì)運(yùn)動(dòng)性心臟康復(fù)訓(xùn)練中心血管并發(fā)癥的影響微小或?yàn)榱?。鑒于運(yùn)動(dòng)對(duì)降低心血管事件有益及其整體運(yùn)動(dòng)相關(guān)性事件發(fā)生率較低，人們將運(yùn)動(dòng)規(guī)律地安排在便利的時(shí)間比固定在某個(gè)時(shí)間很可能更為重要。

高?；顒?dòng)

目前很少有對(duì)高?；顒?dòng)進(jìn)行定義的系統(tǒng)性研究，同樣是由于運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管事件較為罕見(jiàn)的原因?？傮w來(lái)說(shuō)，任何劇烈體力活動(dòng)的危險(xiǎn)性均是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)本身和個(gè)體身體素質(zhì)的相互作用引起的，因?yàn)橄嗟鹊捏w力負(fù)荷給心臟帶來(lái)的負(fù)擔(dān)在身體素質(zhì)好的比差的低。鏟雪已反復(fù)被認(rèn)為與增加心血管事件率有關(guān)[44，45]，很可能是因?yàn)樗然顒?dòng)平板測(cè)試可引發(fā)更高的心率-血壓乘積[46]；也可能是因?yàn)橐恍┥眢w素質(zhì)差的人們常過(guò)分地喜歡做這種工作；還可能因?yàn)槟承┬呐K病患者在氣溫低的環(huán)境中運(yùn)動(dòng)時(shí)，在較低的心率-血壓乘積水平就能引發(fā)心絞痛，提示了冠狀動(dòng)脈血管收縮性反應(yīng)。

降低運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管事件率的策略

目前尚無(wú)關(guān)于減少運(yùn)動(dòng)相關(guān)性急性心血管事件的策略之效應(yīng)的充分研究。醫(yī)生們不應(yīng)過(guò)度估計(jì)運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的危險(xiǎn)，因?yàn)榱?xí)慣性體育運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的收益肯定大于危險(xiǎn)。通過(guò)觀察性的研究[4]，能夠?qū)钩扇诉\(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管事件的最重要措施之一是通過(guò)規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)保持身體素質(zhì)，因?yàn)閷?duì)于那些最平時(shí)缺乏體育運(yùn)動(dòng)的人進(jìn)行異乎慣例的劇烈體力活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性事件的發(fā)生率不成比例地偏高[5，6，32]。目前有數(shù)個(gè)降低事件率的策略已被謹(jǐn)慎地推出，盡管還未被驗(yàn)證。這些策略包括以下的幾個(gè)：參與運(yùn)動(dòng)前的篩選，對(duì)某些運(yùn)動(dòng)排除高危患者，報(bào)告及評(píng)估先兆癥狀，預(yù)備恰當(dāng)?shù)男难苁录?yīng)急人員和設(shè)備，推介實(shí)施謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。上述的每個(gè)策略均在以下有所討論。

參與運(yùn)動(dòng)前的篩選

年輕運(yùn)動(dòng)員

美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）建議每2-4年對(duì)高中和大學(xué)的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行一次參與體育運(yùn)動(dòng)前的心血管篩選[48，49]。該檢測(cè)包括對(duì)個(gè)人和家族史的記載，并包括探察運(yùn)動(dòng)相關(guān)性事件的體格檢查記錄[48]。AHA并不建議進(jìn)行常規(guī)的、附加的非侵入性檢查，如常規(guī)ECG。是否應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的非侵入性檢查是有爭(zhēng)議的，因?yàn)闅W洲心臟病協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)心臟病研究小組建議所有運(yùn)動(dòng)員均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)ECG檢查，作為參與體育運(yùn)動(dòng)前評(píng)估的一部分[50]。

歐洲的建議大部分是基于意大利Veneto地區(qū)的一項(xiàng)觀察性研究的資料的[51]。自1982年起意大利即要求運(yùn)動(dòng)員在參與訓(xùn)練前接受篩查，包括ECG。經(jīng)過(guò)篩查后，12-35歲的運(yùn)動(dòng)員猝死的年發(fā)病率減少了89%，從100，000人中3.6例減少到0.4例。在非運(yùn)動(dòng)員中則無(wú)明顯改變，這提示了篩查與發(fā)病率減少有關(guān)。上述結(jié)果為運(yùn)動(dòng)員參與訓(xùn)練前接受篩查提供了當(dāng)前最佳的證據(jù)，但仍有幾處局限性[52]。此研究并未直接對(duì)篩查和不篩查的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行比較，而是一項(xiàng)群體性的觀察性研究。關(guān)于運(yùn)動(dòng)員的其它處理措施的變化也可為改善結(jié)局有所幫助。另外，此研究未直接對(duì)進(jìn)行和未進(jìn)行ECG篩查方法進(jìn)行對(duì)比。最后，在接受篩查的人群和對(duì)比的人群中可能存在小的差異，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)員的篩查是在Padua運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的，而對(duì)比的人群來(lái)自較大的Veneto地區(qū)。

表4  ACC/AHA，ACSM及USPSTF關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前測(cè)試的建議

ACC/AHA

ACSM

USPSTF

無(wú)癥狀的糖尿病患者，計(jì)劃開(kāi)展劇烈運(yùn)動(dòng)（IIa級(jí)）

無(wú)癥狀的糖尿病患者（或其它代謝性疾病），計(jì)劃開(kāi)展中等強(qiáng)度（40%-59%Vo2儲(chǔ)備）至劇烈（≥60%Vo2儲(chǔ)備）的運(yùn)動(dòng)

不推薦對(duì)低危成年人進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)測(cè)試，并且未找到有關(guān)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前測(cè)試的充分證據(jù)。

無(wú)癥狀的＞45歲的男性及＞55歲的女性，計(jì)劃開(kāi)展劇烈運(yùn)動(dòng)（IIb級(jí)）

無(wú)癥狀的＞45歲的男性及＞55歲的女性，以及具有＞2個(gè)危險(xiǎn)因素的人，計(jì)劃開(kāi)展劇烈運(yùn)動(dòng)

ACC/AHA IIa級(jí)表示證據(jù)或觀點(diǎn)權(quán)重于支持其益處或有效性；IIb級(jí)表示證據(jù)或觀點(diǎn)對(duì)其益處或有效性的支持較少。此表由Northcote等復(fù)制，經(jīng)過(guò)BMJ出版社的允許。

健康成年人

盡管尚無(wú)來(lái)自對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)指導(dǎo)如何在未發(fā)現(xiàn)或疑似冠心病的無(wú)癥狀成年人中應(yīng)用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前的運(yùn)動(dòng)測(cè)試，美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）/AHA運(yùn)動(dòng)測(cè)試指南起草委員會(huì)以及美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院（ACSM）[54]已在此重要的問(wèn)題上達(dá)成了一致。盡管各組人員提出的特別建議稍有差異（表4），這些建議的主題還是統(tǒng)一和清晰的：具有較大潛在CAD風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體在開(kāi)展劇烈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（≥60%Vo2儲(chǔ)備）前，應(yīng)考慮接受運(yùn)動(dòng)測(cè)試（Vo2儲(chǔ)備=百分比*［Vo2峰值－Vo2靜息時(shí)］＋Vo2靜息時(shí)）。這個(gè)觀點(diǎn)尤其明確，因?yàn)樯鲜鰞山M人員均建議糖尿病患者在參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前應(yīng)接受運(yùn)動(dòng)測(cè)試。相反地，美國(guó)預(yù)防服務(wù)責(zé)任組（USPSTF）聲稱(chēng)有關(guān)在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)應(yīng)激測(cè)試的益處和危害尚無(wú)充分證據(jù)[55]。

運(yùn)動(dòng)測(cè)試有一個(gè)重大的局限，陽(yáng)性測(cè)試結(jié)果是在有血流受限的冠狀動(dòng)脈損傷的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，但大多數(shù)既往無(wú)癥狀的急性心臟事件是因?yàn)榇嗳醢邏K破裂引起的。因此，即使存在可能破裂的冠狀動(dòng)脈斑塊，無(wú)論有或無(wú)影像學(xué)支持的運(yùn)動(dòng)應(yīng)激測(cè)試結(jié)果均可能是正常的。這就需要醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員在給予患者劇烈運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可行性建議時(shí)，能夠全面考慮其動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)性。

排除高危個(gè)體

心血管篩查需要有一個(gè)排除運(yùn)動(dòng)員及參與劇烈運(yùn)動(dòng)人員中高危個(gè)體的策略。ACC/AHA[53]及ACSM[54]均建議對(duì)已知患心血管疾病的人在參與劇烈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試。

有關(guān)確定少兒及成年人參與競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)資格的指南已在第３６屆Bethesda大會(huì)上提出上述觀點(diǎn)[56]。這些指南重點(diǎn)討論的是關(guān)于體育競(jìng)技方面，但也可依此推測(cè)用于已診斷有心臟問(wèn)題的人，應(yīng)如何建議或限制劇烈運(yùn)動(dòng)。

有關(guān)疑似先兆癥狀的報(bào)告和評(píng)估

已有數(shù)個(gè)報(bào)道表明許多運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管事件是有先兆癥狀的，但被患者或其醫(yī)生忽視了。在１３４名年輕競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員的心臟性猝死中，１２１名（９０％）是在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)初止時(shí)死亡的，２４名（１８％）在死亡前３６個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)歷過(guò)疑似心臟癥狀[9]。同樣地，在成年人中，５０％的慢跑者[13]，７５％的壁球運(yùn)動(dòng)者57，及８１％的長(zhǎng)跑者[58]在運(yùn)動(dòng)時(shí)的死亡前曾有過(guò)可疑心臟癥狀（表５）。其中的大多數(shù)人僅向親屬告知了癥狀，很少有人尋找醫(yī)療關(guān)注。因此，參與運(yùn)動(dòng)的成年人應(yīng)謹(jǐn)慎了解心臟先兆癥狀的表現(xiàn)以及何時(shí)需要立刻的醫(yī)療關(guān)注。另外，醫(yī)生們應(yīng)對(duì)愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的人們進(jìn)行疑似心臟癥狀的仔細(xì)評(píng)估。由于人們錯(cuò)誤地迷信體格健壯不僅可減少、還可預(yù)防心臟疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此患者和醫(yī)生均可能忽視或未對(duì)酷愛(ài)運(yùn)動(dòng)的人的癥狀進(jìn)行充分的評(píng)估。

表５　關(guān)于４５例患者ＳＣＤ發(fā)生一周內(nèi)的先兆癥狀的報(bào)告

癥狀

報(bào)告數(shù)，n

胸痛／心絞痛

１５

疲勞加重

１２

消化不良／燒心感／胃腸道癥狀

１０

過(guò)度氣短

６

耳朵或頸部疼痛

５

迷走神經(jīng)癥狀

５

上呼吸道感染

４

頭暈／心悸

３

嚴(yán)重頭痛

２

資料源自Ｎorthcote等[57]

為心血管事件應(yīng)急提供健康教練和相關(guān)的健身場(chǎng)所

如果教練人員及運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所對(duì)處理心臟急癥有所準(zhǔn)備，那么運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管事件的死亡率可得以降低。AHA建議高中和大學(xué)運(yùn)動(dòng)員的教練和訓(xùn)練人員應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的訓(xùn)練[48]。AHA及ACSM建議參與健身的人員應(yīng)通過(guò)一個(gè)特別設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查[59]進(jìn)行心臟病的篩查，健身場(chǎng)所的工作人員應(yīng)接受處理心血管急癥的訓(xùn)練。這些機(jī)構(gòu)也強(qiáng)烈鼓勵(lì)健身場(chǎng)所配置自動(dòng)體外除顫儀以備心臟急癥之需[60]。AHA及ACSM已為保健－健身場(chǎng)所制訂了一份參與運(yùn)動(dòng)前的篩查問(wèn)卷，以區(qū)分出有運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)性的個(gè)體[59]。然而，在俄亥俄州６５個(gè)健身俱樂(lè)部的一項(xiàng)調(diào)查表明有２８?jìng)€(gè)俱樂(lè)部并未執(zhí)行入會(huì)前心臟篩查，大多數(shù)制訂了應(yīng)急措施計(jì)劃，＞９０％的俱樂(lè)部未進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練，僅３％的俱樂(lè)部擁有一臺(tái)自動(dòng)體外除顫儀[61]。盡管目前為何全國(guó)的俱樂(lè)部普遍是如此的原因尚不明了，但這些結(jié)果表明國(guó)家的建議與實(shí)際情況之間存在明顯的差距。保健－健身場(chǎng)所至少應(yīng)該進(jìn)行入會(huì)前篩查，制訂應(yīng)急制度，進(jìn)行規(guī)律的應(yīng)急訓(xùn)練和心肺復(fù)蘇練習(xí)，擁有自動(dòng)體外除顫儀并在緊急情況下可被訓(xùn)練有素的人員即刻使用[59]，并建立一條可聯(lián)系急癥醫(yī)療中心的“熱線”，如此這般才夠謹(jǐn)慎。

建議謹(jǐn)慎地制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃

應(yīng)鼓勵(lì)無(wú)已知心臟病的貌似健康的成年人逐步開(kāi)展有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)方案。由于體質(zhì)最差的個(gè)體具有最高的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性事件的風(fēng)險(xiǎn)性，因此逐步進(jìn)展的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃理論上即可提高體質(zhì)，降低冠心病急性事件的風(fēng)險(xiǎn)，又不帶來(lái)其它的危險(xiǎn)性。也應(yīng)建議已知患心臟病的患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始前后分別進(jìn)行５分鐘的熱身及舒展運(yùn)動(dòng)，以減少因突發(fā)的劇烈體力負(fù)荷而引起心肌缺血[62，63]，同時(shí)要避免因體育運(yùn)動(dòng)驟止而帶來(lái)中心血容量降低。按照第３６屆Bethesda大會(huì)的指南[56]，患心血管疾病但又喜歡參與競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)的患者應(yīng)接受評(píng)估及相關(guān)的建議。較少參與體育運(yùn)動(dòng)的人和已知有心血管疾病的患者應(yīng)避免在過(guò)冷和過(guò)熱的環(huán)境中進(jìn)行勞累的、非習(xí)慣性的運(yùn)動(dòng)。在寒冷中的劇烈活動(dòng)如鏟雪已被反復(fù)認(rèn)為與急性心血管事件有關(guān)[44，45，64]，而炎熱潮濕的環(huán)境會(huì)引起心率加速反應(yīng)以應(yīng)對(duì)增加的熱負(fù)荷[65]。隨海拔增加，氧濃度降低，將會(huì)擴(kuò)大心血管呼吸系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)對(duì)亞極量工作負(fù)荷的反應(yīng)，因此增加心臟負(fù)荷。在海拔＞１，５００米進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的人應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，直至適應(yīng)該環(huán)境[54，56]。

總　　結(jié)

目前尚未有充分有力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練減少冠心病事件的貢獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。然而，已有各種流行病學(xué)的、基礎(chǔ)科學(xué)性的臨床證據(jù)表明，習(xí)慣性的體育運(yùn)動(dòng)能降低致死性和非致死性冠心病事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)所帶來(lái)的好處大于它所帶來(lái)的危險(xiǎn)?？傊凑占膊】刂萍邦A(yù)防中心/ACSM有關(guān)人們?cè)谝恢苤写蟛糠值奶鞌?shù)，甚至每一天，均應(yīng)進(jìn)行≥30分鐘的中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)如快速行走的建議，應(yīng)對(duì)大多數(shù)人提倡體育運(yùn)動(dòng)[67，68]。但是，劇烈運(yùn)動(dòng)可短暫性地增加急性心肌梗死及心臟性猝死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，甚至對(duì)于具有良好鍛煉水平的人也是如此。已有人推薦可能減少這種風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)個(gè)方案，如下：

保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)懂得與運(yùn)動(dòng)相關(guān)性事件有關(guān)的病理狀況，以便對(duì)愛(ài)好體育運(yùn)動(dòng)的兒童及成年人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估。 愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的人應(yīng)當(dāng)懂得心臟先兆癥狀的特征，并在癥狀出現(xiàn)時(shí)即刻尋求醫(yī)療救護(hù)。 高中和大學(xué)的運(yùn)動(dòng)員應(yīng)當(dāng)在參與體育鍛煉前接受合格的專(zhuān)業(yè)人士的篩查[49，69]。 已知有心臟問(wèn)題的運(yùn)動(dòng)員應(yīng)當(dāng)依據(jù)已發(fā)表的指南進(jìn)行競(jìng)技前評(píng)估[56]。 保健場(chǎng)所應(yīng)保證其工作人員通過(guò)處理心臟急癥的訓(xùn)練，并具有特別的計(jì)劃及適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇設(shè)備。 愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的人應(yīng)當(dāng)根據(jù)其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、習(xí)慣性運(yùn)動(dòng)水平及環(huán)境的變化而修改運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

    盡管上述措施尚未通過(guò)嚴(yán)格的評(píng)估，也未被記載可降低運(yùn)動(dòng)相關(guān)性心血管事件，但基于我們目前對(duì)運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)及益處的理解，也應(yīng)當(dāng)說(shuō)是謹(jǐn)慎的。

相關(guān)知識(shí)

運(yùn)動(dòng)性疲勞判斷與恢復(fù)的研究.docx
ESC運(yùn)動(dòng)指南最新發(fā)布｜存在心血管風(fēng)險(xiǎn)怎么辦？運(yùn)動(dòng)就對(duì)了！
心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查體檢套餐（男）
NEJM：「減肥神藥」司美格魯肽，降低20%心血管事件風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)生：過(guò)度運(yùn)動(dòng)，患心血管病風(fēng)險(xiǎn)飆升數(shù)倍，別再不當(dāng)回事了
乳腺癌放療增加缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)
術(shù)后活動(dòng)性出血怎么判斷？教你4招！
術(shù)后活動(dòng)性出血怎么判斷？教你四招！
急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南 2023，要點(diǎn)全梳理
跑步跑到心痛？你需要的是心肺功能運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

網(wǎng)址: 運(yùn)動(dòng)與急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)性判斷 http://m.u1s5d6.cn/newsview714904.html