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心臟康復(fù)運(yùn)動對高血壓性心臟病心衰患者心功能及日常生活能力的影響

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月21日 18:15

高血壓是臨床常見的慢性病，是以動脈血壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合癥。隨著病癥的發(fā)展，可引起各種心腦血管疾病，進(jìn)而引發(fā)全身性疾病，迄今仍是心血管疾病死亡主要原因之一。尤其在高血壓長期得不到有效的控制累及心臟，使心臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，出現(xiàn)左心室肥厚或擴(kuò)大時稱為高血壓性心臟病[1-2]。高血壓性心臟病病程長，發(fā)病早期主要表現(xiàn)為左心房增大，隨著血壓的持續(xù)性升高，心臟左室后負(fù)荷加重，左室充盈壓升高，左房后負(fù)荷增加，心肌收縮性加強(qiáng)，心室發(fā)生重構(gòu)，導(dǎo)致左室收縮及舒張功能減退，引發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命，影響其生存質(zhì)量[3]。由高血壓引發(fā)的高血壓性心臟病患病率目前已達(dá)到1.5%～2.0%，且呈逐年上升的趨勢[4]。而高血壓性心臟病心衰是高血壓性心臟病的終末階段，是絕大部分高血壓性心臟病患者的直接死亡原因。國外一項調(diào)查研究顯示，高血壓性心臟病是心衰排前三位病因之一。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，相關(guān)藥物治療及非藥物干預(yù)逐步完善，心衰患者的癥狀改善、短期死亡率降低，但并未改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，且研究表明10多年來心衰患者的死亡率下降并沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，而居高不下的再住院率給家庭、社會造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此，臨床專家開始重視高血壓性心臟病心衰患者的康復(fù)治療。

在國外，心臟康復(fù)已有較長的發(fā)展歷史，并已逐步建立了較完善的康復(fù)體系，且被納入心血管病防治指南[6-7]。而近年來，心臟康復(fù)也越來越得到臨床心血管領(lǐng)域醫(yī)師的重視，將心臟康復(fù)列入心血管疾病治療的重要內(nèi)容。同時，大量研究數(shù)據(jù)表明，心臟康復(fù)可改善患者的心功能，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率、減少患者再住院以及血運(yùn)重建率[8]。心臟康復(fù)，而心臟康復(fù)核心在于運(yùn)動。運(yùn)動康復(fù)作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，是一種安全有效、簡便易行治療手段，在心衰患者的治療中也起到了至關(guān)重要的作用，且被列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者治療的ⅠA類推薦[9-10]。研究表明運(yùn)動訓(xùn)練可降低慢性心力衰竭患者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本[11]。美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟病協(xié)會（AHA）心衰治療指南指出[12]，病情穩(wěn)定且具備運(yùn)動能力的慢性心力衰竭患者均考慮參加運(yùn)動訓(xùn)練。因此，藥物治療與運(yùn)動干預(yù)相結(jié)合是最有效的高血壓性心臟病心衰二級預(yù)防策略，一線藥物治療延緩高血壓性心臟病心衰進(jìn)展，聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練改善高血壓性心臟病心衰患者心功能，進(jìn)而達(dá)到提高其生活質(zhì)量的目的。因此，本研究將分階段延伸的個性化心臟康復(fù)運(yùn)動方案應(yīng)用到高血壓性心臟病心衰患者的治療中，明顯改善了患者的心功能，提高日常生活能力，從而提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1. 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月至2019年9月在昆明市某三甲醫(yī)院住院的高血壓性心臟病心衰患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性高血壓性心臟病心衰的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]的患者；（2）NYHA心功能分級為Ⅱ級的患者；（3）年齡在45～70歲之間；（4）精神狀態(tài)正常，聽力、視力可滿足研究要求，可正常交流；（5）能夠并愿意接受微信或電話隨訪者；（6）自備手機(jī)或電話號碼固定者，并自愿提供聯(lián)系方式；（7）自愿參與本課題研究，現(xiàn)居住地為昆明，并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）各種類型心肌病、先天性心臟??；（3）6MWT的相對或絕對禁忌癥；（4）合并急慢性感染、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤者及未經(jīng)治療或未能控制的高血壓、糖尿病患者；（5）溝通障礙的患者，患有精神疾病等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對照組和實驗組，此次患者年齡49～69歲，平均（60.72±8.03）歲。對照組30例，平均年齡（59.37±7.17）歲，實驗組30例，平均年齡（59.40±8.27）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

表 1 兩組一般資料的比較[（n）%]

Table 1. Comparison of two groups of general information [（n）%]

一般資料類別實驗組（n = 30）對照組（n = 30）P 性別男 20（66.67） 18（60.00） 0.592 女 10（33.33） 12（40.00）年齡（歲） < 60 15（50.00） 14（46.67） 0.796 ≥60 15（50.00） 16（53.33）文化程度初中及以上 18（60.00） 22（73.33） 0.428 高中 9（30.00） 7（23.33）大學(xué)及以上 3（10.00） 1（3.33）職業(yè) 工人 5（16.67） 4（13.33） 0.829 農(nóng)民 13（43.33） 12（40.00）公務(wù)員 2（6.67） 1（3.33）其他 10（33.33） 13（43.33）醫(yī)保類型新農(nóng)合 16（53.33） 15（50.00） 0.655 職工 9（30.00） 11（36.67）居民 4（13.33） 4（13.33）自費(fèi) 1（3.33） 0（0.00）合并疾病無 17（56.67） 21（70.00） 0.724 糖尿病 6（20.00） 4（13.33）高脂血癥 2（6.67） 2（6.67）冠心病 5（16.67） 3（10.00）規(guī)律服藥有 13（43.33） 15（50.00） 0.605 無 17（56.67） 15（50.00）運(yùn)動習(xí)慣有 9（30.00） 7（23.33） 0.559 無 21（70.00） 23（76.67）吸煙史（a） < 10 16（53.33） 20（66.67） 0.292 ≥10 14（46.67） 10（33.33）1.2 方法1.2.1 對照組

給予常規(guī)護(hù)理，包括：（1）用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可自行加減或者停藥；患者服用洋地黃類藥物時，及時觀察患者有無胃腸道反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，每次給藥前需測患者的心率；服用利尿劑的患者嚴(yán)格記錄24 h的出入量、監(jiān)測體重及電解質(zhì)的變化，同時在患者出院前教會患者準(zhǔn)確記錄出入量、測量體重的方法；（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理控制鈉鹽的攝入量。同時應(yīng)食富含維生素、避免產(chǎn)氣、易消化的飲食，少量多餐，合理控制水的攝入，避免大量飲水；（3）心理護(hù)理：多與患者溝通交流，給患者講解疾病相關(guān)知識，減少患者的恐懼感；給予患者精神安慰，減輕焦慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；可鼓勵患者通過看報紙、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，使心情得以放松；（4）鼓勵運(yùn)動：根據(jù)自身喜好及疾病情況進(jìn)行運(yùn)動如步行、爬樓梯等運(yùn)動。指導(dǎo)患者運(yùn)動時間應(yīng)循序漸進(jìn)，不建議開始運(yùn)動時間較長，患者以運(yùn)動過程中不出現(xiàn)胸悶、頭暈、心慌、乏力、呼吸困難等癥狀為宜；（5）隨訪：每月一次電話隨訪，每次5~10min,如患者平時有問題可通過微信、電話聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

1.2.2 干預(yù)組

根據(jù)6MWT評估結(jié)果結(jié)合患者的具體情況（年齡、體重、平衡功能、運(yùn)動喜好等）為患者制定個性化的有氧運(yùn)動處方，以處方的形式開展分階段延伸的運(yùn)動康復(fù)?；颊卟r向患者發(fā)放《運(yùn)動訓(xùn)練記錄單》，要求患者堅持記錄運(yùn)動日記，同時將患者家屬納入到患者院外運(yùn)動訓(xùn)練的監(jiān)管人群中。具體處方如下：（1）運(yùn)動方式：踏車、步行、八段錦；（2）運(yùn)動頻率：每周3～5次；（3）運(yùn)動強(qiáng)度：根據(jù)6MWT測出患者的最大心率，采用靶心率法或者以RPE自感勞累分級評分結(jié)合Borg呼吸困難指數(shù)共同確定運(yùn)動強(qiáng)度，推薦RPE12～14級，Borg指數(shù)在1～2級；（4）運(yùn)動時間：30～60 min，包括熱身、運(yùn)動、放松三個階段，其中熱身5～10 min，真正運(yùn)動時間為20～30 min，放松5～10 min?？筛鶕?jù)患者具體情況循序漸進(jìn)設(shè)置時間；（5）注意事項：①患者需學(xué)會自我監(jiān)測心率，其中可用運(yùn)動手環(huán)或者數(shù)脈搏法：測量15 s的脈搏數(shù)乘以4；②空腹或飽食后不宜運(yùn)動，建議進(jìn)食后1 h運(yùn)動運(yùn)動；③運(yùn)動前血壓升高 > 180/100 mmHg（1 mmHg = 0.133 KPa）或運(yùn)動時感覺胸痛、呼吸困難、頭暈、收縮壓下降 > 10 mmHg以上，立即停止運(yùn)動；④停止運(yùn)動后，癥狀未能緩解且進(jìn)行性加重者及時就醫(yī)。

通過微信平臺與患者進(jìn)行實時互動，及時解決患者居家心臟康復(fù)運(yùn)動中存在的問題，同時進(jìn)行電話隨訪，評估患者運(yùn)動訓(xùn)練、服藥及飲食情況、病情變化、詢問運(yùn)動過程中遇到的問題，及時給予指導(dǎo)，此外，應(yīng)指導(dǎo)患者按時服藥；同時加強(qiáng)健康教育，告知患者食低鹽、低脂、高蛋白、富含維生素且易消化的飲食，控制水的攝入，堅持戒煙戒酒，督促患者糾正不良生活方式。要求患者出院后定期進(jìn)行門診隨訪，及時調(diào)整運(yùn)動處方或者對患者康復(fù)訓(xùn)練中存在的問題進(jìn)行個性化指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo)1.3.1 心功能

采用6 min步行試驗（6MWT）距離評價患者心功能、運(yùn)動耐量的情況[14]。

1.3.2 日常生活活動能力

采用日常生活活動能力（ADL）量表評價病人的日常生活能力。由軀體體生活自理量表和工具性自理量表組成，共有14個條目。1～4分依次表示：自己完全可以做、有些困難、需要幫助、根本沒辦法做。最低分14分，最高分為56分，分?jǐn)?shù)越低，說明患者的日常生活能力越高。該量表可操作性強(qiáng)，不受年齡、經(jīng)濟(jì)等影響[15-16]。

1.3.3 因心衰再住院率

分別收集兩組患者干預(yù)6個月后的因心衰再住院率，患者再住率 = 6個月內(nèi)再住院人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對兩組干預(yù)前與干預(yù)6個月后6MWT距離、日常生活能力、及干預(yù)6個月后因心衰再住院率進(jìn)行比較。兩組計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，計量資料組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，P < 0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前與干預(yù)6個月后6MWT距離比較

對干預(yù)前及干預(yù)6個月后干預(yù)組和對照組患者的6MWT距離，進(jìn)行組內(nèi)及組間比較，結(jié)果顯示：實驗組6MWT距離在干預(yù)6個月后較干預(yù)前明顯升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001），而對照組6MWT距離在干預(yù)6個月后較干預(yù)無明顯變化，組內(nèi)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；組間比較，兩組干預(yù)前6MWT距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組干預(yù)后6個月6MWT距離比較，干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001），見表2。

表 2 兩組干預(yù)前后6MWT距離比較[（

ˉx±s

），m]

Table 2. Comparison of 6MWT distance between the two groups before and after intervention [

ˉx±s

），m]

組別n干預(yù)前干預(yù)6個月tP 實驗組 30 385.57 ± 37.73 460.40 ± 38.95 ?16.27 < 0.001* 對照組 30 384 ± 37.79 387.37 ± 42.97 ?0.82 0.417 t 0.16 6.90 P 0.873 < 0.001* 　　*P < 0.05。2.2 兩組干預(yù)前與干預(yù)6個月后日常生活能力的比較2.2.1 工具性生活自理評分比較

對干預(yù)前及干預(yù)6個月后干預(yù)組和對照組患者的工具性生活自理評分，進(jìn)行組內(nèi)及組間比較，結(jié)果顯示:兩組在干預(yù)6個月后工具性生活自理評分均較干預(yù)前明顯下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001）；組間比較，兩組干預(yù)前工具性生活自理評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組干預(yù)后6個月工具性生活自理評分比較，干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表3。

表 3 兩組干預(yù)前后工具性生活自理評分比較[（

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），分]

Table 3. Comparison of instrumental life self-care scores between the two groups before and after intervention [（

ˉx±s

），points]

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)6個月tP 實驗組 30 22.07 ± 2.75 10.80 ± 2.04 27.52 < 0.001* 對照組 30 21.07 ± 2.33 16.47 ± 2.62 15.86 < 0.001* t 1.52 ?9.34 P 0.135 < 0.001* 　　*P < 0.05。2.2.2 軀體生活自理評分比較

對兩組患者干預(yù)前及干預(yù)6個月后的軀體生活自理評分，進(jìn)行組內(nèi)及組間比較，結(jié)果顯示：兩組患者在干預(yù)后6個月軀體生活自理評分較干預(yù)前下降，組內(nèi)比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001）；組間比較，兩組干預(yù)前軀體生活自理評分比較，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組干預(yù)后6個月軀體生活自理評分比較，干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表4。

表 4 兩組干預(yù)前后軀體生活自理評分比較[（

ˉx±s

），分]

Table 4. Comparison of physical life self-care scores between the two groups before and after intervention [（

ˉx±s

），points]

組別n干預(yù)前干預(yù)6個月tP 實驗組 30 9.93 ± 1.23 6.53 ± 0.86 16.90 < 0.001* 對照組 30 9.87 ± 1.11 7.67 ± 1.03 12.54 < 0.001* t 0.22 0.23 P 0.826 < 0.001* 　　*P < 0.05。2.3 兩組患者干預(yù)6個月后因心衰再住院率的比較

在 60例研究對象中，干預(yù)6個月后，干預(yù)組4例，再住院率為13.3%，對照組11例，再住院率為36.7%。干預(yù)組6個月內(nèi)再住院率低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 4.356，P = 0.037）。

3. 討論

3.1 心臟康復(fù)運(yùn)動改善高血壓性心臟病心衰患者的心功能、提高日常生活能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的6MWT距離，ADL量表的軀體生活自理和工具性生活自理維度得分比較無差異。從表2可見，干預(yù)6個月后干預(yù)組6MWT距離明顯高于對照組，且有差異，提示心臟康復(fù)運(yùn)動在一定程度上能改善高血壓性心臟病心衰患者運(yùn)動耐力和心功能。本研究結(jié)果與毛穎[17]，趙軼煊[18]等的研究結(jié)果一致，均證實了心臟康復(fù)訓(xùn)練可有效地提高心衰患者的6MWT距離，從而促進(jìn)患者運(yùn)動耐力及心臟功能的改善。分析本次研究結(jié)果的原因可能與持續(xù)的康復(fù)鍛煉可改善高血壓性心臟病心衰患者的左心室功能、關(guān)節(jié)活動度及骨骼肌功能有關(guān)[19]?；颊咴诩膊“l(fā)作期，因心肌細(xì)胞受到不同程度的損害使心功能低下，同時患者為減少心肌耗氧量而臥床休息更加導(dǎo)致運(yùn)動能力下降，而本研究在高血壓性心臟病心衰患者病情穩(wěn)定后為其制定個性化的運(yùn)動鍛煉處方，督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過長期的持續(xù)訓(xùn)練，可提高患者心排出量，改善左室重構(gòu)，提高心功能，其次增強(qiáng)患者的骨骼肌力量和關(guān)節(jié)活動度，從而改善運(yùn)動耐量[11-12,14-19]。從表3、表4可見，干預(yù)6個月干預(yù)組患者ADL量表的軀體生活自理和工具性生活自理維度得分較對照組明顯下降，且有差異，說明心臟康復(fù)運(yùn)動可提高高血壓性心臟病心衰患者的日常生活能力。此研究結(jié)果與葛榮娟[19]的研究結(jié)果一致，均可說明康復(fù)訓(xùn)練對心衰患者日?；顒恿Φ恼嬗绊?。分析原因，可能是高血壓性心臟病心衰患者活動受限制，久而久之，肌肉利用減少導(dǎo)致肌肉萎縮而對患者的日常活動能力有影響。此次研究中，干預(yù)組按照為其制定的個體化心臟康復(fù)運(yùn)動處方有計劃的實施鍛煉，使患者內(nèi)皮舒張功能、骨骼肌功能得到改善，肌肉體積和組織攜氧力得到增加，從而提高日?；顒幽芰20-21]。

3.2 心臟康復(fù)運(yùn)動可降低高血壓性心臟病心衰患者的再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源

目前，多項研究證實，規(guī)律的心臟康復(fù)訓(xùn)練可改善心衰患者的血流動力學(xué)、運(yùn)動能力，提升心肺功能，減少并發(fā)癥[22]。本研究通過對高血壓性心臟病心衰患者進(jìn)行6個月的心臟康復(fù)運(yùn)動干預(yù)，收效良好。在60例研究對象中，干預(yù)6個月后，干預(yù)組再住院率為13.3%，對照組再住院率為36.7%，干預(yù)組6個月內(nèi)再住院率顯著低于對照組，說明心臟康復(fù)運(yùn)動可降低高血壓性心臟病心衰患者的再住院率，為患者減輕家庭負(fù)擔(dān)，為社會節(jié)約醫(yī)療成本。

3.3 多方面質(zhì)量控制保證患者運(yùn)動的依從性

心臟康復(fù)運(yùn)動的效果，除了合理的處方外，患者自身的依從性也是至關(guān)重要的。多項研究報道，依從性差是心臟康復(fù)中普遍存在的問題。HF-ACTION研究報道顯示，隨訪1 a，患者的完全依從僅有38%，患者部分依從的為14%[23]。實施過程中，特別是院外的運(yùn)動，醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督相對少，導(dǎo)致患者依從性差。而本研究為保證患者實施的依從性，心臟康復(fù)團(tuán)隊根據(jù)患者評估情況同時結(jié)合患者的喜好等為患者制定個性化的運(yùn)動處方，保證患者的依從性。另外通過《運(yùn)動訓(xùn)練記錄單》、視頻打卡、微信平臺醫(yī)護(hù)患實時互動、微/短信提醒、電話、門診隨訪等質(zhì)量控制方法。同時本研究對象有部分老年患者，該部分患者使用微/短信功能較少甚至不用，為保證該部分患者干預(yù)效果的有效性，將該部分患者的家屬納入到院外監(jiān)管人群中，共同監(jiān)督患者的運(yùn)動。

3.4 不足之處

本研究樣本量偏少、隨訪時間短，下一步研究可延長隨訪時間，進(jìn)一步評價康復(fù)效果。

綜上所述，分階段延伸的個性化心臟康復(fù)運(yùn)動可增強(qiáng)高血壓性心臟病心衰患者的運(yùn)動能力，改善了患者的心功能；提高日常生活能力，從而提高生活質(zhì)量，降低再住院率，打破了心衰患者必須限制活動的傳統(tǒng)護(hù)理觀念，為今后心衰患者臨床護(hù)理提供一定的參考。此外，通過此次研究，加強(qiáng)了科室護(hù)理人員的主動學(xué)習(xí)能力，提高了護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理水平。

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