肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后，胎兒前肩或后肩嵌頓于骨盆邊緣，經(jīng)正常牽引不能娩出，需用其他助產(chǎn)方法娩出。文獻(xiàn)所報(bào)道的發(fā)生率從 0.2% ~ 3% 不等。肩難產(chǎn)在處理不當(dāng)?shù)那闆r下，可引發(fā)一系列嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，包括產(chǎn)后出血等，甚至可因臍血流阻斷導(dǎo)致新生兒腦病甚至死亡。（圖源：站酷海洛  胎肩娩出示意圖 ）然而肩難產(chǎn)是一種不可預(yù)測和不可預(yù)防的產(chǎn)科急癥，孕前，產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素對肩難產(chǎn)的預(yù)測價(jià)值極差。所以如何及時(shí)、正確的處理肩難產(chǎn)，避免嚴(yán)重母兒不良預(yù)后是關(guān)鍵所在。

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掌握高危因素 ≠ 可以預(yù)防肩難產(chǎn)的高危因素可以說是非常之多：糖尿病，過期妊娠、巨大兒、陰道手術(shù)助產(chǎn)、縮宮素使用、急產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長等都是需要注意的。
那么，高危因素如此多，是否能較為準(zhǔn)確的預(yù)測肩難產(chǎn)的發(fā)生？答案卻是否定的！多數(shù)情況下，肩難產(chǎn)的發(fā)生并沒有以上高危因素，具備以上高危因素的產(chǎn)婦并不發(fā)生肩難產(chǎn)，所以其預(yù)測性極差。

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肩難產(chǎn)的鑒別 -- 正確診斷是關(guān)鍵肩難產(chǎn)的診斷并不復(fù)雜，胎頭娩出后，常規(guī)手法操作后仍不能娩出胎肩，需要額外輔助手法幫助分娩，常診斷肩難產(chǎn)。需要注意的是，當(dāng)出現(xiàn)「龜縮征」，即胎頭娩出至?xí)幧踔劣只乜s至陰道內(nèi)，只是識別肩難產(chǎn)的典型表現(xiàn)，但不能作為診斷依據(jù)。肩難產(chǎn)是一種主觀的臨床診斷，及時(shí)診斷還要依靠醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)判斷。

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肩難產(chǎn)的處理：方法不只一種一旦懷疑或確診為肩難產(chǎn)，立即呼叫有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，迅速有效的啟動肩難產(chǎn)處理。一般處理：避免產(chǎn)婦屏氣用力，避免腹部及宮底加壓。處理核心：增大骨盆徑線、縮小胎兒雙肩徑或?qū)㈦p肩徑轉(zhuǎn)至骨盆斜徑。注意事項(xiàng)：完善肩難產(chǎn)救治中的各項(xiàng)醫(yī)療操作（包括操作方法及時(shí)間）和胎兒各項(xiàng)情況（包括娩出時(shí)間、方位、新生兒狀況等），與產(chǎn)婦及監(jiān)護(hù)人充分的知情溝通（包括短、長期并發(fā)癥及處理的風(fēng)險(xiǎn)）。01McRoberts 法難度指數(shù)：★有效指數(shù)：★★★★選擇推薦：★★★★★（一線操作）選擇時(shí)機(jī)：懷疑或診斷為肩難產(chǎn)時(shí)，首先選擇 McRoberts 法（屈大腿法）。操作方法：使產(chǎn)婦雙腿極度屈曲靠近腹部，雙手抱膝或助產(chǎn)人員固定，使恥骨聯(lián)合向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)，且使腰骶部拉直，松解前肩的嵌頓。約 40% 的肩難產(chǎn)單用此法得到解除。（圖源：作者手繪）注意事項(xiàng)：McRoberts 法是唯一必須實(shí)施的方法。操作技巧：可使孕婦屈曲雙腿抱膝，若有兩名助產(chǎn)人員幫助實(shí)施效果更佳；失敗時(shí)可繼續(xù)保持這一操作，同時(shí)聯(lián)用其他方法。02恥骨聯(lián)合上加壓法難度指數(shù)：★
有效指數(shù)：★★★選擇推薦：★★★★★（一線操作）選擇時(shí)機(jī)：恥骨聯(lián)合上加壓法可作為單一屈大腿法不能解除肩難產(chǎn)的次選方法。操作方法：助手在恥骨聯(lián)合上方用拳或掌于胎背面壓及胎兒前肩，持續(xù)或間斷用力，使胎兒肩部內(nèi)收，靠近胸部以縮小其雙肩徑，協(xié)助胎肩娩出。聯(lián)合 McRoberts 法，約 50% 以上的肩難產(chǎn)得以解除。（圖源：作者手繪）注意事項(xiàng)：施力方向?yàn)樘罕诚蛱好娌炕蜍|干，方向錯(cuò)誤會加重難產(chǎn)情況；恥骨聯(lián)合上加壓勿與宮底加壓混淆，宮底加壓不僅加重肩部嵌頓，還會造成子宮破裂。03娩后肩法難度指數(shù)：★★★★有效指數(shù)：★★★選擇推薦：★★★★（二線操作）選擇時(shí)機(jī)：McRoberts 法與恥骨聯(lián)合上加壓法失敗，可考慮娩后肩法（胎兒后臂娩出法）。操作方法：術(shù)者將整只手伸入陰道內(nèi)，多數(shù)胎臂屈曲于胸部，若為伸展?fàn)顟B(tài)，則順著胎兒后臂到肘前窩后，食指和中指施力使前臂順著胸部屈曲，握住胎手，以洗臉樣動作輕柔拉出后臂，后臂娩出后前肩的嵌頓多可解除。（圖源：作者手繪）注意事項(xiàng)：不能觸及胎手，不可強(qiáng)行牽拉，易造成肱骨骨折。    操作技巧：術(shù)者涂抹凡士林等潤滑劑可方便操作，減少損傷。手小者便于此類操作，胎兒左肩是前肩術(shù)者進(jìn)右手，反之進(jìn)左手。在 4min 內(nèi)，McRoberts 法、恥骨聯(lián)合上加壓法、娩后肩法能解除 95% 的肩難產(chǎn)。注意事項(xiàng)：不能觸及胎手，不可強(qiáng)行牽拉，易造成肱骨骨折。04 旋轉(zhuǎn)法難度指數(shù)：★★★★有效指數(shù)：★★★選擇推薦：★★★★（二線操作）可考慮 Woods 法或 Rubin 法；操作方法：術(shù)者手沿骶凹進(jìn)入陰道，食指和中指放在胎兒后肩鎖骨前方，向胎背側(cè)用力，旋轉(zhuǎn) 180°，后肩變?yōu)榍凹纭７聪?Woods 法即為 Rubin 法，術(shù)者兩指放在胎后肩后面，向腹側(cè)用力，旋轉(zhuǎn) 180°。目的在于將胎兒前肩轉(zhuǎn)至骨盆斜徑，解除嵌頓。（圖源：作者手繪）注意事項(xiàng)：實(shí)施時(shí)間均應(yīng)小于 1min，若失敗可嘗試另一種或聯(lián)用。05Gaskin 法難度指數(shù)：★有效指數(shù)：★★★選擇推薦：★★★★（二線操作）選擇時(shí)機(jī)：其他方法失敗，沒有麻醉的情況下可嘗試 Gaskin 法（四肢著床法），安全、快速、有效。操作方法：產(chǎn)婦由膀胱結(jié)石位轉(zhuǎn)變?yōu)槭窒ノ唬^續(xù)用力，輕柔地向下牽引后肩或向上牽引前肩，此體位能依靠重力創(chuàng)造更多的陰道空間，使胎肩易于娩出。
（圖源：站酷海洛）注意事項(xiàng)：人員技術(shù)不足、人手不足、無麻醉鎮(zhèn)痛、McRoberts 法及恥骨聯(lián)合上加壓法失敗后，可先行 Gaskin 法，再考慮陰道內(nèi)操作的方法；若已經(jīng)在麻醉情況下，可先進(jìn)行陰道內(nèi)操作，再考慮這一方法。06極端手法難度指數(shù)：★★★★★危險(xiǎn)指數(shù)：★★★★★選擇推薦：★（三線操作）斷鎖骨法：縮小雙肩徑，實(shí)施難度大，造成更多組織損傷。Zavanelli 法（胎頭復(fù)位法）：將頭回納入陰道，再經(jīng)剖宮產(chǎn)取出。恥骨聯(lián)合切開術(shù)：切開后隨即解除肩部嵌頓，胎兒娩出。注意事項(xiàng)：應(yīng)對一般手法難以接觸的災(zāi)難性肩難產(chǎn)，萬不得已方可使用。增加產(chǎn)婦陰道宮頸嚴(yán)重裂傷、子宮破裂、尿道膀胱損傷發(fā)生率，導(dǎo)致母兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至是死亡率的提升。

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會陰切開術(shù)，選還是不選？會陰切開可作為肩難產(chǎn)的輔助操作，在旋轉(zhuǎn)法或娩出后肩法中充分的會陰切開可以創(chuàng)造更多的陰道內(nèi)操作空間，并不能解除肩部的嵌頓，且會增加會陰損傷。會陰切開術(shù)選擇：國外常選擇限制性會陰切開、國內(nèi)選擇常規(guī)會陰切開，嚴(yán)格掌握是否行會陰切開術(shù)，能有效降低手術(shù)操作、并發(fā)癥及損傷的發(fā)生。（圖源：作者手繪）

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肩難產(chǎn)的預(yù)防 -- 小心駛得萬年船！雖然肩難產(chǎn)的發(fā)生極難預(yù)測，但基本預(yù)防能降低其發(fā)生率及其帶來后果的嚴(yán)重程度，包括孕前及孕期鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo)教育，控制自身體重；糖尿病患者注意飲食與治療，降低巨大兒風(fēng)險(xiǎn)和肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)等。也可放寬剖宮產(chǎn)指征，對于估計(jì)胎兒體重 ≥ 5000 g 的非糖尿病孕婦，及估計(jì)胎兒體重 ≥4500 g 的糖尿病孕婦，應(yīng)考慮選擇性剖宮產(chǎn)。 助產(chǎn)人員應(yīng)避免胎頭娩出不必要的干預(yù)，避免不正確的助產(chǎn)措施都可以減低其發(fā)生概率。研究表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定制定肩難產(chǎn)的處理流程、組織團(tuán)隊(duì)、定期演練（B 級推薦），能有效提升醫(yī)療人員及時(shí)識別并正確處理肩難產(chǎn)的能力，最大限度改善母兒結(jié)局。
編輯：mango
插圖：桃小喬題圖：站酷海洛參考文獻(xiàn)：[1]劉石萍,陳倩.肩難產(chǎn)處理的要點(diǎn)與難點(diǎn)[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2018,7(3):159-161.[2]劉銘,段濤.肩難產(chǎn)的處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2019,35(1):8-10.[3]American College of Obstetricians and Gynecologists.Practice bulletin No.178：Shoulder Dystocia[J].Obstet Gynecol,20l7,l29 (5):e 123 —133.DOI:10.1097／AOG..0000000000002043． [4]劉石萍,楊慧霞.美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會“肩難產(chǎn)的臨床實(shí)踐指南”摘譯[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2017,20(9):695.[5]楊金英,劉慧姝.再談會陰側(cè)切的限制性應(yīng)用[J].中華產(chǎn)科急救雜志,2018,7(03):132-134.[6]漆洪波,鄭靜.美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會“巨大兒指南(2016)”要點(diǎn)解讀[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,42(08):925-928.

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