心力衰竭簡(jiǎn)稱為心衰，是一種生活中常見(jiàn)而又容易被患者忽視的心血管疾病。多數(shù)情況下，皆因患者原本的各種心臟疾病沒(méi)有得到及時(shí)且有效的治療，因此，發(fā)展到最終階段——心衰。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高、死亡率高，是嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的心血管病之一。

圖1: 心力衰竭（來(lái)源：圖蟲創(chuàng)意）

值得注意的是，心衰的患病率在全球都呈上升趨勢(shì)。中國(guó)高血壓調(diào)查分析了2012~2015 年入選的22158名居民，發(fā)現(xiàn)在≥ 35 歲的成年人中，心衰的患病率為1.3%，較2000 年增加了44.0%1。由此可見(jiàn)，心衰患病情況日趨嚴(yán)重，尋找有效的管控心衰醫(yī)療途徑迫在眉睫。

2020年度，心力衰竭領(lǐng)域出現(xiàn)了一些新的研究成果，特別是SGLT2抑制劑、ARNI、維利西呱等新型藥物好消息不斷，為心衰治療帶來(lái)了新的希望，也促進(jìn)了指南和共識(shí)的更新。在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰治療方面，盡管缺乏重大突破，但在診斷和評(píng)估方面也有新的思考。

JIM: 心血管疾病與癌癥的相關(guān)性終于被證實(shí)了！

已有研究表明，許多HF患者都死于非心血管疾病原因。事實(shí)上，在iPRESERVE和TOPCAT試驗(yàn)中，HF患者非CV死亡率高達(dá)20％-50％。

2020年5月5日，荷蘭格羅寧根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Rudolf A. de Boer教授和他的研究團(tuán)隊(duì)，在JIM雜志上發(fā)表的“腫瘤生物標(biāo)志物：與心力衰竭結(jié)局的關(guān)聯(lián)”的研究稱，在心力衰竭患者中，幾種已知的腫瘤標(biāo)記物也可以指示心力衰竭的嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展?fàn)顩r2。

圖2: Tumour biomarkers: association with heart failure outcomes

【論文鏈接】https://doi.org/10.1111/joim.13053

JAHA：26年隨訪表明，高危人群多運(yùn)動(dòng)，防心衰獲益大

生命在于運(yùn)動(dòng)，更多運(yùn)動(dòng)更多獲益。目前尚不清楚對(duì)于高危人群，如動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、高血壓、肥胖、糖尿病、代謝綜合征人群，體力活動(dòng)是否能起到同樣的心衰預(yù)防作用。

2020年5月11日，JAHA雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究，入選13810例ARIC研究受試者，受試者平均年齡55歲，女性占54%，在基線時(shí)均沒(méi)有心衰。根據(jù)改良的Baecke問(wèn)卷評(píng)估受試者的體力活動(dòng)情況，并根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南，將體力活動(dòng)水平分成推薦、中等或不足三個(gè)等級(jí)。采用Cox模型估計(jì)基線時(shí)各亞組體力活動(dòng)水平與心衰發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果表明，對(duì)于未患ASCVD的高危人群，保持推薦水平的體力活動(dòng)可降低22%的心衰風(fēng)險(xiǎn)。

圖3: Physical Activity and Incident Heart Failure inHigh-Risk Subgroups: The ARIC Study

【論文鏈接】https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014885

NEJM：VICTORIA研究——心衰治療新利器維立西胍再添新證

VICTORIA研究旨在評(píng)估維立西胍（Vericiguat）與安慰劑治療HFrEF的療效，于2020年5月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的VICTORIA試驗(yàn)。該研究納入5050例慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級(jí)，LVEF＜45%）患者的隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照Ⅲ期臨床研究。目的是評(píng)估在指南推薦藥物治療基礎(chǔ)上加用維立西胍的療效，后者是一種口服的一氧化氮-可溶性烏苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑，試驗(yàn)期間使用劑量從2.5 mg/d增加至5 mg/d再到10mg/d3。

圖4: Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction

結(jié)果顯示，與安慰劑相比，維立西胍可減少近期慢性失代償心力衰竭患者的心血管死亡或因心力衰竭住院，尤其75歲以下的患者獲益更為明顯。維立西胍安全且耐受性良好，無(wú)需監(jiān)測(cè)腎功能或電解質(zhì)，維立西胍為近期失代償心力衰竭患者提供了一種新的治療方法。該研究表明，在近期失代償?shù)穆孕乃セ颊咧校褂镁S立西胍增加可溶性鳥苷酸環(huán)化酶活性的新策略是有效的。與安慰劑相比，維立西胍在減少心血管死亡或心衰住院方面有效。在小于75歲的患者中獲益可能更大。與安慰劑相比，維立西胍沒(méi)有明顯降低全因死亡率。維立西胍安全、耐受性好，不需要監(jiān)測(cè)腎功能或電解質(zhì)。維立西胍可能成為近期心衰失代償患者的一種新療法。

【論文鏈接】https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222134/

JACC：心衰患者血鉀異常很常見(jiàn)，這些問(wèn)題你都清楚嗎？

鉀離子（K+）對(duì)維持細(xì)胞正常功能至關(guān)重要，鉀離子濃度的改變可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉、胃腸道和心臟的異常。血鉀紊亂在心衰患者中很常見(jiàn)，血鉀水平過(guò)高或過(guò)低，均與不良預(yù)后有關(guān)。2020年6月9日，JACC雜志在線發(fā)表了一篇綜述，對(duì)心衰患者血鉀紊亂進(jìn)行了詳細(xì)論述，列舉了不同血鉀水平時(shí)的臨床管理要點(diǎn)4。

圖5: Abnormalities of Potassium in Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review

要點(diǎn)如下：

i. 鉀離子在機(jī)體各部位的含量和分布取決于多種因素的復(fù)雜相互作用，包括腎臟和胃腸功能、飲食、藥物、神經(jīng)激素狀態(tài)以及酸堿平衡。

ii. 在正常情況下，90%~95%的鉀由腎臟排出，其余由結(jié)腸排出。在慢性腎功能損害的情況下，結(jié)腸鉀排泄量可能會(huì)增加3倍。

iii. 由于心臟復(fù)極化依賴于鉀內(nèi)流，低鉀血癥會(huì)延長(zhǎng)動(dòng)作電位，增加QT離散度。高鉀血癥使得心臟復(fù)極時(shí)間縮短，可導(dǎo)致QT間期縮短。低鉀血癥和高鉀血癥均可增加室性心律失常和心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)，從而危及生命。

iv. 由于心衰本身、相關(guān)合并癥、藥物治療等原因，血鉀紊亂在心衰患者中很常見(jiàn)。相關(guān)合并癥包括慢性腎病、糖尿病、體弱和衰老；相關(guān)藥物包括袢利尿劑/噻嗪類利尿劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRAs）、ACEI/ARB/ARNi以及β受體阻滯劑。上述治療均有可能引起鉀濃度改變，導(dǎo)致高鉀血癥或低鉀血癥。

v. 血鉀紊亂對(duì)心衰患者的預(yù)后具有重要影響。鉀濃度與不良結(jié)局之間的關(guān)系呈U型曲線，鉀濃度過(guò)高或過(guò)低都與預(yù)后不良有關(guān)。

vi. 臨床相關(guān)的低鉀血癥（<3.5 mmol/L）并不常見(jiàn)，但它與較高的事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。醛固酮拮抗劑可降低低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，其部分治療效果可通過(guò)降低低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)解釋。

vii. 心衰患者出現(xiàn)高鉀血癥通常與使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAAS，包括ACEI/ARB/MRAs）有關(guān)，也包括ARNi沙庫(kù)巴曲/纈沙坦。此外，它也與高齡、糖尿病和慢性腎病有關(guān)。

viii. 高鉀血癥（鉀濃度>5.5 mmol/L）的管理：評(píng)估溶血的可能性；啟動(dòng)利尿劑治療或必要時(shí)加大劑量；停止鉀補(bǔ)充劑、非甾體抗炎藥，減少富含鉀的食物；用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦替代ACEI/ARB；如有必要，調(diào)整MRA劑量；考慮使用鉀螯合劑，不停用RAAS抑制劑。

【論文鏈接】https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.021

NEJM：心衰治療的SGLT2抑制劑——恩格列凈“心衰”適應(yīng)癥獲批

2020年11月18日，中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心（CDE）公示，SGLT2抑制劑恩格列凈用于治療HFrEF患者已獲得了CDE的受理（受理號(hào)：JXHS2000168）。

在中國(guó)，恩格列凈于2017年9月首次獲批，用于配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，可單藥、聯(lián)合二甲雙胍或聯(lián)合二甲雙胍和磺脲類藥物治療，改善2型糖尿病患者的血糖控制。而此次恩格列凈在中國(guó)申請(qǐng)上市的第二個(gè)適應(yīng)癥就是心衰患者。

據(jù)悉，此次恩格列凈用于治療HFrEF患者，主要基于在2020年8月歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）學(xué)術(shù)大會(huì)上公布的EMPEROR-Reduced研究。這項(xiàng)隨機(jī)雙盲3期臨床試驗(yàn)，研究了3730例HFrEF患者（無(wú)論是否患有糖尿?。┦褂枚鞲窳袃舻陌踩院陀行?。該研究已于2020年10月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》5。

圖6: Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure

在中位時(shí)間為16個(gè)月的隨訪中，在恩格列凈組的361名患者（19.4%）和安慰劑組的462名患者（24.7%）發(fā)生了主要終點(diǎn)事件（HR 0.75；95%CI 0.65-0.86；P<0.0001），恩格列凈減少了因HF住院的風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.70；95% CI 0.58-0.85；P<0.001），但未能減少心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.92 ;95% CI 0.75 - 1.12)。

在恩格列凈組的30名患者和安慰劑組的58名患者發(fā)生了腎臟不良結(jié)局（HR 0.50；95% CI 0.58~0.85；P<0.001）。恩格列凈對(duì)主要結(jié)局的影響在糖尿病和無(wú)糖尿病組是一致的，糖尿病組主要終點(diǎn)恩格列凈對(duì)比安慰劑的 HR 為0.72（95% CI 0.60~0.87），無(wú)糖尿病組 HR 為0.78（95% CI 0.64-0.97）。接受沙庫(kù)巴曲纈沙坦（ARNI）治療的患者中，主要終點(diǎn)恩格列凈對(duì)比安慰劑的 HR 為0.64（95% CI 0.45-0.89），而未接受沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療的患者的 HR 為0.77 （95% CI 0.66-0.90）。在副作用方面，恩格列凈組生殖道感染發(fā)生率高于安慰劑組（1.7% vs 0.6%），而低血糖發(fā)生兩組間無(wú)差別。

【論文鏈接】https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32865377/

Circulation：即使定期規(guī)律運(yùn)動(dòng)，久坐仍增加心衰風(fēng)險(xiǎn)

2020年11月24日，一項(xiàng)發(fā)布在Circulation雜志上的研究發(fā)現(xiàn)，一位老年女性即便定期進(jìn)行體育鍛煉，但清醒時(shí)間坐臥時(shí)間長(zhǎng)，心衰風(fēng)險(xiǎn)還是增加，而且心衰之嚴(yán)重需要住院治療6。

圖7: Association of Sedentary Time and Incident Heart Failure Hospitalization in Postmenopausal Women

作者強(qiáng)調(diào)，為了預(yù)防心衰，除了鼓勵(lì)定期體育鍛煉達(dá)到相關(guān)指南推薦水平外，還應(yīng)該注意少坐多走，不要長(zhǎng)時(shí)間坐臥，要注意在久坐或躺臥時(shí)，站個(gè)5分鐘或站立時(shí)活動(dòng)活動(dòng)自己的腳。

該研究對(duì)8.1萬(wàn)余老年女性追蹤了9年，才發(fā)現(xiàn)清醒時(shí)坐臥久的危害。研究顯示，平均隨訪9年期間，1402位女性因心衰住院。其中，與每日清醒時(shí)坐臥時(shí)間少于6.5小時(shí)的女性相比，坐臥時(shí)間在6.6~9.5小時(shí)者增加了15%的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，坐臥時(shí)間超出9.5小時(shí)者增加了42%的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

與每日清醒時(shí)久坐時(shí)間少于4.5小時(shí)的女性相比，久坐時(shí)間在4.6~8.5小時(shí)者增加14%的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，久坐時(shí)間多于8.5小時(shí)者增加54%的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，這項(xiàng)研究雖然是在絕經(jīng)后女性中進(jìn)行的，但研究結(jié)果與之前加州多種族男性研究結(jié)果一樣，也就是說(shuō)，不論男女，坐臥久了都不是好事情。

【論文鏈接】https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007508

JAMA：全文刊載Rate-AF研究，地高辛能否躋身房顫合并心衰的一線治療？

房顫合并心衰患者的心率控制通常應(yīng)用β-受體阻滯劑、地高辛或其聯(lián)合用藥。β-受體阻滯劑主要用于其他心血管疾病，尤其是射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，因?yàn)楦]性心律患者的預(yù)后改善不分年齡性別。然而，這一發(fā)現(xiàn)并未在房顫患者中重復(fù)。

地高辛通常是二線選擇，因?yàn)樵谛牧λソ摺⒆笫疑溲謹(jǐn)?shù)（LVEF）降低患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，地高辛具有中性致死效應(yīng)。盡管觀察性研究中發(fā)現(xiàn)地高辛有安全性問(wèn)題，但地高辛長(zhǎng)期以來(lái)仍應(yīng)用于合并癥負(fù)擔(dān)更重、需要額外治療或不能耐受β受體阻滯劑的患者；所有這些因素都與不良事件風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)。Rate-AF試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)小劑量地高辛或比索洛爾控制心率治療永久性房顫合并心衰患者的生活質(zhì)量和癥狀。2020年ESC大會(huì)曾報(bào)道該研究隨訪12個(gè)月的結(jié)果，與β受體阻滯劑相比，地高辛可顯著改善永久性房顫伴心衰老年患者的癥狀和NT-proBNP水平。2020年12月22日，該研究全文刊載于JAMA雜志7。

圖8: Effect of Digoxin vs Bisoprolol for Heart Rate Control in Atrial Fibrillation on Patient-Reported Quality of Life: The RATE-AF Randomized Clinical Trial

Rate-AF研究表明，在永久性心房顫動(dòng)（房顫）患者中，地高辛與β受體阻滯劑相比在6個(gè)月時(shí)未能顯著改善患者生活質(zhì)量，但在12個(gè)月時(shí)的一些生活質(zhì)量指標(biāo)改善相關(guān)，且不良事件更少。

【論文鏈接】https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33351042/

參考文獻(xiàn)：

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2          Shi, C. et al. Tumour biomarkers: association with heart failure outcomes. J Intern Med, doi:10.1111/joim.13053 (2020).

3          Armstrong, P. W. et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 382, 1883-1893, doi:10.1056/NEJMoa1915928 (2020).

4          Ferreira, J. P. et al. Abnormalities of Potassium in Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 75, 2836-2850, doi:10.1016/j.jacc.2020.04.021 (2020).

5          Packer, M. et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 383, 1413-1424, doi:10.1056/NEJMoa2022190 (2020).

6          LaMonte, M. J. et al. Association of Sedentary Time and Incident Heart Failure Hospitalization in Postmenopausal Women. Circ Heart Fail13, e007508, doi:10.1161/circheartfailure.120.007508 (2020).

7          Kotecha, D. et al. Effect of Digoxin vs Bisoprolol for Heart Rate Control in Atrial Fibrillation on Patient-Reported Quality of Life: The RATE-AF Randomized Clinical Trial. Jama 324, 2497-2508, doi:10.1001/jama.2020.23138 (2020).

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