利尿劑是急性心衰患者緩解臨床癥狀、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的基石治療。早期評估急性心衰患者是否存在容量超負(fù)荷情況，及時判斷利尿劑的選擇和使用時機(jī)，盡可能降低利尿劑使用存在的潛在風(fēng)險是治療急性心衰患者的重要思路。

在第 33 屆長城心臟病學(xué)大會上，來自哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科的張瑤教授就「急性心力衰竭患者利尿劑的合理使用」做了精彩分享。

一、急性心衰患者的容量超負(fù)荷評估

急性心衰（Acute Heart Failure，AHF）是指心衰癥狀 / 體征迅速發(fā)作的一種臨床急癥，需經(jīng)緊急評估后，立即開始或強(qiáng)化治療。

2021 歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心衰指南將急性心衰分為以下四類：急性失代償心衰、急性肺水腫、孤立性右心室衰竭及心原性休克。

值得注意的是，不論是哪種類型，AHF 患者都會出現(xiàn)「濕」的臨床體征，即不同程度的容量超負(fù)荷、循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

既往研究提示，容量負(fù)荷加重、循環(huán)淤血往往與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。因此早期使用利尿劑治療尤為重要。

在治療早期進(jìn)行容量狀態(tài)評估是合理使用利尿劑的關(guān)鍵，主要分為無創(chuàng)檢測評估和有創(chuàng)檢測評估兩大方面。

1、無創(chuàng)檢測評估

無創(chuàng)檢測評估主要借助充血的癥狀和體征、胸部 X 線、BNP/NT-proBNP 的變化、超聲心動圖 5 個方面。在臨床表現(xiàn)中，頸靜脈波動及頸靜脈回流征對右心衰有較高的參考意義，左心衰可以根據(jù)呼吸困難及肺內(nèi)啰音進(jìn)行判斷。

在超聲心動圖中有較高參考價值的參數(shù)是下腔靜脈呼吸直徑、E 峰減速時間及肺靜脈的 S/D 比值。

但是包括臨床體征在內(nèi)的無創(chuàng)檢測評估敏感性及特異性都比較低。

2、有創(chuàng)檢測評估

借助包括右心導(dǎo)管檢測、中心靜脈壓檢測、漂浮導(dǎo)管及 PICCO 進(jìn)行的有創(chuàng)檢測評估可以對急性危重癥患者進(jìn)行臨床早期容量超負(fù)荷判斷。

二、急性失代償性心力衰竭的治療

1、急性失代償性心力衰竭的治療目標(biāo)

? 盡管較難確定停止治療的準(zhǔn)確時間，但建議徹底去充血治療，保證沒有殘余容量超負(fù)荷；
? 同時要保證機(jī)體有充足的灌注壓，以維持正常的器官灌注；

? 保持指南指導(dǎo)下的藥物治療規(guī)范。

要注意的是，無論是射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）還是射血分?jǐn)?shù)保留（HFpEF）的心衰患者，臨床上都常常會合并充血癥狀，因此幾種類型的心衰緩解淤血治療方式是類似的。

表. 中國心力衰竭診斷和治療指南 2018

在《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》（點擊查看）及《急性心力衰竭中國急診管理指南 2022》（點擊查看）中均推薦盡早使用利尿劑治療。

2、利尿劑在急性心衰患者中的使用

a. 袢利尿劑的使用

在患者入院 1 小時內(nèi)對其容量水平進(jìn)行評估，如果存在容量超負(fù)荷情況，應(yīng)盡早予患者起始劑量的袢利尿劑治療或使用家庭口服劑量的 1～2 倍進(jìn)行治療。

? 在入院的第一個 24 小時開始對患者出入量進(jìn)行檢測，如果患者在應(yīng)用利尿劑后 6 小時尿量超過 100～150 mL/h 或者尿鈉濃度超過 50～70 mmol/L，則可以判斷患者存在充血。

如果仍然存在充血，繼續(xù)同等劑量的袢利尿劑治療；如果未出現(xiàn)上述情況，則應(yīng)加倍靜脈袢利尿劑使用。

圖. 急性心力衰竭患者利尿劑使用流程圖

? 在入院的第二個 24 小時，如果尿量超過 5 L，則可減量袢利尿劑治療；如果尿量小于 3～4 L，則可繼續(xù)予患者袢利尿劑加倍治療直至最大劑量，同時評估患者情況，可聯(lián)合其他藥物治療。

袢利尿劑是急性心力衰竭利尿治療的基石藥物，主要作用于髓袢升支 Na?-K?-2Cl? 轉(zhuǎn)運(yùn)體，具有最強(qiáng)的利尿作用。

目前認(rèn)為靜脈注射 400～600 mg 呋塞米與 10～15 mg 布美他尼通常是每日的最大總劑量，超過最大劑量雖然會增加額外的尿鈉排泄，但副作用也會持續(xù)增加。

要注意的是袢利尿劑的蛋白結(jié)合率超過 90%，因此充足的劑量和血漿濃度是至關(guān)重要的。指南推薦急性心衰患者使用靜脈袢利尿劑，因為口服利尿劑（尤其是呋塞米）在心衰充血時會因胃腸道黏膜水腫而吸收減少，導(dǎo)致藥效下降。

b. 噻嗪類利尿劑的使用

噻嗪類和噻嗪樣利尿劑可阻斷腎遠(yuǎn)曲小管鈉 - 氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，長期使用可以克服袢利尿劑所導(dǎo)致的遠(yuǎn)端腎小管對鈉的親和力降低。

相比袢利尿劑，噻嗪類利尿劑的最大利尿作用是有限的，單藥治療的最大利尿反應(yīng)為袢利尿劑的 30%～40%。噻嗪類藥物也會和血漿蛋白結(jié)合，因此需要有足夠的腎血流分布到腎小管中。

長期使用噻嗪類利尿劑可以引起顯著的低鉀血癥，這種丟鉀效應(yīng)在高醛固酮狀態(tài)下（例如心力衰竭）尤其明顯。噻嗪類利尿劑在腎小球濾過降低（GFR < 30 mL/min）的心衰患者中仍然有效。

基于 DOSE-AHF 試驗，大劑量袢利尿劑的使用相對安全，在聯(lián)合噻嗪類利尿劑之前，可優(yōu)先考慮初始強(qiáng)化袢利尿劑的劑量；而在 CARRESS-HF 試驗中，袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑進(jìn)行階梯式藥物治療是有效的，因此目前指南中推薦噻嗪類利尿劑作為二線治療。

c. 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）的使用

MRA 作為 I 級推薦應(yīng)用于有癥狀的慢性 HFrEF 患者的治療藥物，以抵消神經(jīng)激素過度激活引起的醛固酮逃逸。早期予以常規(guī)劑量（25 mg）的 MRA 可以減少利尿劑相關(guān)的低鉀血癥，進(jìn)而改善 HFrEF 患者預(yù)后。

不過，ATHENA- HF 研究提示：對于急性心衰患者，在給予標(biāo)準(zhǔn)袢利尿劑治療之外，每天使用 100 mg 螺內(nèi)酯，在降低 NT-proBNP 或在 96 小時后增加尿量方面并不優(yōu)于使用 25 mg 螺內(nèi)酯，證明了加大螺內(nèi)酯劑量治療并不能改善療效終點。

d. 乙酰唑胺的使用

碳酸酐酶抑制劑可以增加碳酸氫根、血鈉和血鉀排出，進(jìn)而使尿量排出增加，不過該藥目前在心血管方面利用較少。

近期發(fā)表在《新英格蘭雜志》上的 ADVOR 研究提示乙酰唑胺聯(lián)合袢利尿劑可減輕失代償期 HF 的充血，同時能增加利尿效果，提高利尿劑的利尿效應(yīng)。

e. 阿米洛利的使用

阿米洛利可抑制遠(yuǎn)端腎小管上皮鈉通道（ENAC），研究表明抑制 ENAC 可有效降低充盈壓，從而緩解充血。

此外 ENAC 與糖尿病患者口服噻唑烷二酮類藥物介導(dǎo)的容量超負(fù)荷有關(guān)，阿米洛利可以抑制這一作用。

f. 血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）的使用

托伐普坦可以抑制腎臟集合管上皮細(xì)胞 V2 受體以達(dá)到利尿作用。

TACITICS 研究提示托伐普坦相較安慰劑能降低患者體重。EVEREST 研究提示，雖然托伐普坦相較安慰劑組，在心血管死亡率、心血管死亡或住院及心力衰竭惡化方面沒有差別，但在改善患者體重及臨床癥狀（呼吸困難、水腫）方面有顯著影響。

三、利尿劑的不合理使用的不良影響

? 利尿劑用量不足，會降低機(jī)體對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的藥物反應(yīng)，增加使用 β 受體阻滯劑的危險；

? 不合理的大劑量利尿劑使用，會導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化及電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。

四、總結(jié)

? 利尿劑是急性心衰治療的基石；

? 合理使用利尿劑是心衰藥物治療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)；

? 充分了解利尿劑的機(jī)制和指南建議，有利于更有效地改善急性心衰的容量負(fù)荷；

? 使用利尿劑中需關(guān)注電解質(zhì)紊亂及腎損傷等不良影響，及時調(diào)整用藥策略。

延伸閱讀：急性心衰如何使用血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物？

本文整理自長城會上發(fā)言，供醫(yī)療專業(yè)人士閱讀文中圖片

來源：講者 PPT

策劃：ly

投稿：drugs@dxy.cn

編輯： 張弛

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