近日，北京兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合多學(xué)科成功救治一名重癥類鼻疽患兒。患兒入院后多發(fā)感染、病情進(jìn)展迅速。在經(jīng)過體外膜肺氧合(ECMO)和連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)等生命支持、積極抗感染治療、康復(fù)治療后，患兒在入院第100天康復(fù)出院。這也是北京兒童醫(yī)院收治的首例重癥類鼻疽患兒。專家提示，類鼻疽是一種較為罕見的人畜共患熱帶傳染病，出現(xiàn)疑似癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。

6歲男孩出國游玩，不慎染上罕見傳染病

2023年5月底，6歲的星星(化名)跟隨父母到東南亞游玩，在游玩過程中不慎被水母叮咬，小小的創(chuàng)口并沒有引起父母的注意，之后開心的他不顧腳部傷口未愈，又在游玩過程中蹚到污水。沒想到，當(dāng)晚星星就高熱不退，父母趕緊帶孩子回國治療。此后的幾天里，星星病情加重，逐漸出現(xiàn)化膿性皮疹、肺部多發(fā)感染灶及多發(fā)骨髓炎等。星星的父母百思不得其解，為什么小小的一個創(chuàng)口，會引發(fā)這么嚴(yán)重的連鎖反應(yīng)?

原來，星星是在蹚污水的時候感染了罕見的類鼻疽伯克霍爾德菌，得了類鼻疽，其臨床分型為急性敗血癥型，疾病進(jìn)展迅速，病死率很高。類鼻疽是由類鼻疽伯克霍爾德菌感染引起的一種少見的人畜共患熱帶傳染病，通過破損皮膚、呼吸道或消化道黏膜接觸含病菌的污染水體和土壤感染，多發(fā)生于南北緯20°之間，在非流行地區(qū)也可偶見。

入院34小時，三大生命支持技術(shù)全上了

因病情持續(xù)加重并出現(xiàn)膿毒性休克，2023年6月4日11:30，星星從外院轉(zhuǎn)到北京兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療，并進(jìn)行單間隔離。這是北京兒童醫(yī)院收治的首例重癥類鼻疽患兒。

被轉(zhuǎn)入時，星星生命垂危，病情不僅嚴(yán)重、復(fù)雜，且進(jìn)展迅猛，當(dāng)日轉(zhuǎn)為“白肺”，出現(xiàn)重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生迅速為他進(jìn)行了氣管插管機(jī)械通氣。

短時間內(nèi)同時出現(xiàn)的難治性膿毒性休克、嚴(yán)重心功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)僅有24%)、重度ARDS……無論哪一項都可能迅速奪走星星的生命，為了一線希望，亟需啟動ECMO提供心肺支持。接到通知后，心臟外科二科丁楠、張翰文醫(yī)生半夜迅速從家中趕來，為星星進(jìn)行ECMO置管。入院當(dāng)晚，ECMO成功轉(zhuǎn)機(jī)運轉(zhuǎn)，血乳酸指標(biāo)開始逐步向好。

然而，嚴(yán)重的感染和炎癥因子風(fēng)暴依然兇猛，星星的生命體征極不穩(wěn)定，腎臟嚴(yán)重受損。重癥醫(yī)學(xué)科紀(jì)健主治醫(yī)師和毛依陽醫(yī)師又緊急在ECMO管路上連接了CRRT——連續(xù)性腎臟替代治療設(shè)備，以幫助星星清除炎癥因子、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。自此，在入院34小時內(nèi)，被醫(yī)學(xué)界稱為“三大生命支持技術(shù)”的呼吸機(jī)、ECMO、CRRT，星星都用上了。

按下葫蘆浮起瓢，ECMO、CRRT支持治療第4天，正當(dāng)星星的體內(nèi)循環(huán)有所穩(wěn)定時，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥又發(fā)生了，最低的時候血小板已降至9×109/L。血液二科會診后，建議將抗凝藥更換為阿加曲班。血小板逐漸穩(wěn)定了，可與凝血功能有關(guān)的纖維蛋白原又突然顯著降低，而且難以糾正。年輕的毛依陽醫(yī)生始終認(rèn)為無法解釋突然下降的纖維蛋白原，于是翻閱大量文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，阿加曲班可能會影響常規(guī)凝血酶法檢測纖維蛋白原的結(jié)果。與檢驗中心溝通后，調(diào)整檢測方法，星星的纖維蛋白原結(jié)果恢復(fù)了正常。在積極的綜合治療下，星星的病情逐漸緩解。ECMO上機(jī)9天后，順利撤離ECMO和 CRRT。當(dāng)大家為此慶幸的時候，沒有人想到后期呼吸機(jī)的撤離會遇到那么多困難。

十余個學(xué)科齊心協(xié)力，將孩子拉出“鬼門關(guān)”

告別了ECMO、CRRT，星星度過了最艱難的危險期，可后面的路依然坎坷不平，皮膚感染遷延不愈、營養(yǎng)狀況不容樂觀、多重感染此起彼伏……

皮膚方面，星星的腳部、手部、頸部等身體多個部位皮膚感染、破潰，皮膚屏障嚴(yán)重受損，各種病原幾乎可以長驅(qū)直入。為了避免經(jīng)皮膚發(fā)生繼發(fā)感染，護(hù)理團(tuán)隊每天更換床單、被罩，并做好所有與星星接觸物品的消毒清潔，避免了院內(nèi)感染的發(fā)生。

最讓醫(yī)護(hù)人員擔(dān)憂的是，星星出現(xiàn)了獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙——ICU衰竭，這是重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者的并不少見問題，但在星星身上表現(xiàn)得更為突出。嚴(yán)重的肌無力導(dǎo)致多次撤機(jī)失敗，星星也開始害怕撤機(jī)動作了。

即便如此，讓星星能夠好轉(zhuǎn)離開PICU是大家共同的愿望，于是醫(yī)護(hù)人員毫不氣餒，雖屢敗，仍迎戰(zhàn)!控制感染、藥物治療、營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)針灸灌腸等方法“多管齊下”!終于，在8月5日，也就是星星入院的第63天，呼吸機(jī)撤離成功，當(dāng)看到兒子能夠自由地呼吸時，星星的父母如釋重負(fù)，露出了笑容。

30余天的后期恢復(fù)治療后，住院第100天，星星順利從北京兒童醫(yī)院康復(fù)出院。離開前，星星特意開心地對大家比了一個勝利的手勢。

前不久的一個傍晚，毛依陽醫(yī)生收到了星星父親發(fā)來的視頻，視頻里，星星開心地彈奏著鋼琴，又恢復(fù)到活潑可愛的模樣。“真好!”毛依陽醫(yī)生忍不住開心地喊道，并迅速和參與救治的醫(yī)護(hù)人員分享這個喜訊。

回想起那漫長的100天，在這場與重癥類鼻疽的較量中，有星星的努力，父母的堅持，更有北京兒童醫(yī)院十余個科室的多學(xué)科合作：重癥醫(yī)學(xué)科、血液二科、燒傷整形外科、心臟中心、皮膚科、檢驗中心、中醫(yī)科、眼科、耳鼻咽喉頭頸外科、骨科、臨床營養(yǎng)科、腎內(nèi)科、康復(fù)科、口腔科……大家為了孩子的健康，擰成一股繩，艱難但決不放棄，攜手將星星從“鬼門關(guān)”拉了回來。

提醒：出境游做好“健康攻略”

星星的救治驚心動魄，他父母很長時間難以理解，為什么一個小傷口會導(dǎo)致如此嚴(yán)重的疾病?北京兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任王荃表示，類鼻疽根據(jù)疾病進(jìn)展速度可分為急性、慢性、隱匿性3種臨床類型；依據(jù)感染發(fā)病和累及部位可分為軟組織感染型、敗血癥型、肺炎型和臟器膿腫型。星星罹患的是急性敗血癥型類鼻疽，病情進(jìn)展才會如此迅速和兇險。

類鼻疽主要通過接觸含有致病菌的水或土壤，經(jīng)破損皮膚感染，食入、鼻孔滴入或吸入病菌污染物也可致病，人群普遍易感，有開放性皮膚傷口的人以及患有糖尿病或慢性腎病的人群患類鼻疽的風(fēng)險增加，尚無疫苗可用。因此，在類鼻疽流行風(fēng)險地區(qū)旅游時，如果出現(xiàn)傷口，或患有糖尿病、慢性腎病，在無法確保水源干凈的情況下，應(yīng)謹(jǐn)慎戲水。一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，軟組織、骨及關(guān)節(jié)局部紅腫，累及呼吸系統(tǒng)時可出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)時，應(yīng)立即就醫(yī)。

王荃主任還提醒，在出境游玩前，除了做好旅游攻略，健康攻略也不能忘。一是要了解目的地基本的醫(yī)療衛(wèi)生信息，包括近期是否有大規(guī)模的傳染性疾病發(fā)生、主要分布情況、遇到此類疾病如何緊急處理，以及目的地附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址、電話等。二是提前到國境衛(wèi)生檢疫部門了解目的地是否有預(yù)防接種的相關(guān)規(guī)定。如前往黃熱病疫區(qū)需至少提前10天接種黃熱病疫苗；到衛(wèi)生條件較差地區(qū)、霍亂地方性流行或受流行感染威脅地區(qū)，需接種霍亂疫苗等。

重癥醫(yī)學(xué)科 宣傳中心

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