今年9月，國家明確基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費人均財政補助標準提高至94元，繼續(xù)用于擴大老年人，高血壓、2型糖尿病等慢性病患者。同時，在基本公共衛(wèi)生服務高血壓、糖尿病兩種慢性病患者健康服務基礎上，加強呼吸道疾病防治，組織開展慢性阻塞性肺疾病患者健康服務。

　　當前，我國正處于數(shù)字化轉型時期，鑒于互聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)療健康發(fā)展的積極效應，各地紛紛探索“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理模式，并取得了一定成效，但由于我國基層人口基數(shù)大、慢病患者多、醫(yī)療資源分散、服務供給碎片化以及政策割裂等，政策執(zhí)行陷入困境。

　　這些痛點將矛頭直指如何高效實現(xiàn)不同層級大批量的居民健康數(shù)據(jù)采集和慢病篩查?如何全面整合與共享分散在不同機構的健康數(shù)據(jù)?又如何最終實現(xiàn)慢病患者自我管理的依從性和連續(xù)性?

　　構建縣、鄉(xiāng)、村三級“1+X”慢病共管服務模式

　　攜康縣域醫(yī)防融合慢病一體化管理思路

　　國外慢病管理平臺相關研究早于國內(nèi)，理論基礎、網(wǎng)站評估、推廣應用等都已有一定成熟度。在數(shù)字化技術快速發(fā)展的背景下，智能化軟件和設備種類繁多，從應用模式角度，國內(nèi)外數(shù)字化慢病管理應用可分為四類：單一APP模式、“智能硬件+后臺算法+APP”模式、一體化平臺模式、整合線上與線下資源的O2O(Online to Offline)模式。

　　攜康醫(yī)學縣域醫(yī)防融合慢病一體化管理解決方案則創(chuàng)新性地綜合上述四種模式的優(yōu)勢，其核心是以實現(xiàn)縣域內(nèi)健康信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，推進基層衛(wèi)生機構與縣域內(nèi)上級醫(yī)院資源共享為目標，以全面整合基本公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務和醫(yī)院醫(yī)療服務為手段，連通縣域內(nèi)慢病患者醫(yī)療處方、檢驗、影像、公衛(wèi)服務等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構共享一體化健康數(shù)據(jù)調閱使用功能，最終構建縣、鄉(xiāng)、村三級“1+X”慢病共管服務模式。

　　具體而言，方案在架構設計層面，主要分為六大模塊：

　　一個慢病管理服務平臺，即“1+X”中的1，在縣域衛(wèi)健系統(tǒng)部署攜康醫(yī)學慢病管理服務平臺，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)診療與公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務、人口信息數(shù)據(jù)，創(chuàng)新醫(yī)防融合平臺。

　　“1+X”中的X，則為以下模塊：

　　一個慢病管理中心，即以縣域內(nèi)醫(yī)共體牽頭單位為慢病平臺管理主體，負責管理區(qū)域內(nèi)慢病篩查記錄、慢病健康卡、慢病評估表、處方箋記錄、醫(yī)護人員績效考核等。

　　一個慢病診療中心，即以縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院為慢病診療中心，提供遠程影像、遠程心電、卒中中心、雙向轉診、遠程視頻會診等服務。

　　多個慢病管理分中心，即以縣域內(nèi)基層醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社康服務中心為慢病管理分中心，部署攜康醫(yī)學全科工作站、健康管理一體機、家庭醫(yī)生工作站、全科移動工作站等，負責轄區(qū)慢病篩查、預防、日常慢病管理的執(zhí)行和監(jiān)督。

　　N個健康監(jiān)測站，在縣域內(nèi)村衛(wèi)生室、社區(qū)服務站、機關企事業(yè)單位設立健康監(jiān)測站，部署攜康智能健康服務包、24小時健康站、健康管理一體機等設備，負責日常慢病篩查及慢病管理執(zhí)行，特別為區(qū)域內(nèi)失獨老人、五保戶提供居家檢測設備，最終實現(xiàn)三級聯(lián)動、多點協(xié)同。

　　同時，居民可利用居家檢測設備如智能手環(huán)、血壓儀、血糖儀、肺功能儀等，實時監(jiān)測體征數(shù)據(jù)，并通過攜康APP和小程序，連接各醫(yī)院信息系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、公衛(wèi)系統(tǒng)，構建醫(yī)防一體化慢病管理信息平臺，全方位、立體式、長程化開展慢病管理服務。

　　總體而言，攜康醫(yī)學縣域醫(yī)防融合慢病一體化管理解決方案，以全面篩查、全過程監(jiān)測為抓手，搭建縣域醫(yī)防融合慢病一體化管理平臺，實施早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，實現(xiàn)一個系統(tǒng)、一個標準;多醫(yī)聯(lián)動、預防為主;自我參與、群防群控;最終構建縣、鄉(xiāng)、村三級“1+X”慢病共管服務模式。

　　強化頂層設計、多方聯(lián)動、輔助診療

　　為基層提供更便捷、精準的慢病管理服務

　　我國基層醫(yī)防融合、慢病管理是一項艱巨的任務，面臨著醫(yī)療資源配置不均，如財政補助、硬件設施、人員技術等不均衡，優(yōu)秀人才、高精尖技術、智能化信息技術、高新設備等較難在基層聚集，慢病管理與優(yōu)質醫(yī)療資源很難充分整合，影響管理效果。

　　同時，基層群眾對慢病管理手段的信任度不高、信息孤島、重防輕醫(yī)或重醫(yī)輕防等現(xiàn)象依然存在。

　　因此，推動基層醫(yī)療與預防的深度融合，實現(xiàn)慢性病管理的一體化，離不開所有利益相關者的通力合作。政府應當積極促進社會資本參與基層醫(yī)療數(shù)字化建設進程，同時加強監(jiān)管與評估機制。基層醫(yī)療機構應通過制定和實施人才引進及激勵政策，吸引并培育基層人才，提升他們的專業(yè)能力;基層醫(yī)療機構和社區(qū)還需引入營養(yǎng)學、心理咨詢等多領域的專業(yè)人士，為居民提供全面覆蓋的慢病管理服務.同時，各方力量還應通過宣傳數(shù)字化慢病管理模式，提升基層民眾自我健康管理、慢病管理的依從性和連續(xù)性。

　　在此基礎上，攜康醫(yī)學計劃進一步利用人工智能與數(shù)智化技術，優(yōu)化慢病管理平臺的診療輔助決策功能。該平臺已累積了豐富的居民健康檔案數(shù)據(jù)，相較于醫(yī)生，智能平臺能更高效地從這些數(shù)據(jù)海洋中篩選出關鍵信息，為每位患者預測出最優(yōu)的治療路徑。臨床醫(yī)生則可依托系統(tǒng)的診斷與治療建議，結合自身的專業(yè)知識與臨床經(jīng)驗，做出更為精確、高效的診療決策，從而為患者定制最為合理的治療方案。

　　未來，通過上述多元主體的協(xié)同努力，進一步深化基層醫(yī)防融合、慢病管理，最終為居民提供更加便捷、精確、高效且安全的全生命周期健康管理服務。

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