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高分綜述｜成人IBD患者膳食管理——飲食治療的新角色

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月24日 22:04

小編說(shuō)：《自然評(píng)論：胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)》（Nat Rev Gastroenterol Hepatol，IF=73.082）雜志在2022年5月16日在線刊登了一篇關(guān)于成人IBD患者膳食管理的綜述，詳細(xì)介紹了評(píng)估和管理IBD患者膳食的方法，現(xiàn)整理如下。

摘要：

一直以來(lái)，營(yíng)養(yǎng)師在炎癥性腸病(IBD)的治療中扮演著次要角色?，F(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)師已成為多學(xué)科IBD團(tuán)隊(duì)的基本成員，從強(qiáng)調(diào)飲食在IBD患者的診斷及整個(gè)生命周期中的重要性再到指導(dǎo)初步誘導(dǎo)治療，都發(fā)揮著重要作用。本綜述描述了營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估和管理IBD患者膳食的四步方法：（1）識(shí)別并糾正營(yíng)養(yǎng)缺失和飲食失衡；（2）使用完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (EEN) 或可以替代EEN的新興飲食來(lái)治療活動(dòng)性疾病；（3）使用治療性飲食來(lái)控制 IBD現(xiàn)有的并發(fā)癥；（4）重視飲食在高危人群IBD發(fā)展中的預(yù)防作用。

第一步:營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

眾所周知，IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致不良的臨床結(jié)果，如疲勞、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量差、感染、傷口愈合差、死亡率增加和醫(yī)療費(fèi)用增加。另外，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩已成為預(yù)測(cè)不良臨床結(jié)果的另一因素，特別是在肥胖率上升的國(guó)家。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理包括兩個(gè)部分：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（包括身體成分的評(píng)估）和膳食評(píng)估。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

1.1識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不足

篩查工具，如營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST），通常用于檢測(cè)蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，但在IBD中表現(xiàn)不佳。此外，這類篩查工具僅用于識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不足。蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良傳統(tǒng)上通過(guò)BMI、臨床顯著的體重減輕和肌肉或脂肪丟失的視覺(jué)評(píng)估進(jìn)行評(píng)價(jià)。然而，與檢測(cè)身體成分技術(shù)相比，傳統(tǒng)方法的評(píng)估結(jié)果可能會(huì)誤導(dǎo)臨床醫(yī)生。

肌減少癥，定義為與發(fā)病率或死亡率增加相關(guān)的疾病特異性肌肉消耗的程度，與IBD的不良結(jié)果相關(guān)，是更有效的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不足的臨床指標(biāo)。

少肌癥，定義為與肌肉功能喪失相關(guān)的肌肉消耗，通過(guò)測(cè)量肌肉力量、功能和肌肉量來(lái)評(píng)估。放射成像是測(cè)定肌肉量的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但其可及性不佳。在IBD發(fā)病情況下，廉價(jià)且易于管理的床旁檢測(cè)與影像結(jié)果有很好的相關(guān)性。此外，隨著超聲檢查越來(lái)越多地被用于監(jiān)測(cè)IBD患者的疾病狀態(tài)，它可能會(huì)成為一項(xiàng)非常實(shí)用的評(píng)估肌肉量的技術(shù)。

血液中的微量元素（鐵、維生素B12、葉酸）和其他微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏也會(huì)對(duì)IBD結(jié)果造成影響。監(jiān)測(cè)鋅和維生素D水平是常規(guī)護(hù)理的一部分，有可能改善IBD患者的健康結(jié)果。

1.2識(shí)別營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩

內(nèi)臟脂肪是指腹部?jī)?nèi)臟器官周圍的大量脂肪組織。通過(guò)測(cè)量腰圍可以很容易地檢測(cè)內(nèi)臟脂肪的增加情況，這一方法可納入未來(lái)的前瞻性臨床研究以評(píng)估其預(yù)測(cè)能力。內(nèi)臟肥胖癥可能與營(yíng)養(yǎng)不足一樣，不利于克羅恩病患者的預(yù)后。值得注意的是，BMI與身體總脂肪量相關(guān)，在識(shí)別內(nèi)臟肥胖癥方面表現(xiàn)不佳。肌肉脂肪變性與IBD結(jié)局之間具有相關(guān)性，一項(xiàng)71例克羅恩疾病患者的多變量回顧性分析提示，更少的肌肉脂肪變性是克羅恩病的保護(hù)因素。

膳食評(píng)估

膳食評(píng)估能夠了解患者的膳食攝入量和飲食模式，識(shí)別不恰當(dāng)?shù)牡娘嬍承袨?，幫助醫(yī)護(hù)人員確定患者營(yíng)養(yǎng)不良的根本原因。飲食紊亂可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)受損以及與飲食相關(guān)的生活質(zhì)量降低。飲食行為對(duì)IBD患者十分重要，已知通常采用的限制性飲食與該人群的焦慮、抑郁和壓力相關(guān)。由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行的膳食評(píng)估被認(rèn)為是評(píng)估治療性飲食的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化

臨床上對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的優(yōu)化應(yīng)考慮以下建議：(1)放棄將BMI作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的主要指標(biāo)；(2)推廣床旁檢測(cè)身體成分；(3)將身體成分分析軟件納入到成像協(xié)議中；(4)將常規(guī)床旁檢測(cè)和復(fù)雜身體成分評(píng)估相結(jié)合；(5)監(jiān)測(cè)和治療特定微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥。

第二步：飲食治療活動(dòng)性疾病

一些經(jīng)驗(yàn)性的飲食療法在誘導(dǎo)緩解腸道炎癥方面取得了成功，如完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和克羅恩病排除性飲食（CDED），然而維持緩解仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。

完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）

1.1療效證據(jù)

EEN在糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏和促進(jìn)生長(zhǎng)方面具有益處，并且是治療克羅恩病患兒的一線方法。越來(lái)越多的證據(jù)支持患者術(shù)前使用EEN可以減少術(shù)后并發(fā)癥。此外，ENN在治療克羅恩病的并發(fā)癥，如狹窄、膿腫和瘺管等方面也是有效的。目前在潰瘍性結(jié)腸炎治療中未常規(guī)使用EEN。

1.2作用機(jī)制

EEN很可能通過(guò)宿主粘膜免疫系統(tǒng)和腸腔環(huán)境之間復(fù)雜的相互作用發(fā)揮其療效。盡管如此，其具體作用機(jī)制仍然不明確。

1.3 EEN管理實(shí)踐

全球IBD中心對(duì)EEN的使用情況各不相同，特別是在成年人中，這可能是臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不同、營(yíng)養(yǎng)師的獲得機(jī)會(huì)不同以及缺乏使用指南所致。EEN的依從性是其實(shí)踐的主要限制因素，其中高達(dá)40%的成年患者沒(méi)有完成EEN治療。營(yíng)養(yǎng)師的角色是討論治療預(yù)期和潛在不良反應(yīng)，并與患者協(xié)商以制訂最合適的治療方案。

克羅恩病排除性飲食（CDED）

CDED治療方案認(rèn)為具有西方飲食特點(diǎn)的飲食成分(低纖維、高脂肪、高糖和添加劑)會(huì)對(duì)腸道微生物群產(chǎn)生負(fù)面影響，從而導(dǎo)致克羅恩病的發(fā)生。該方案建議糾正這些飲食習(xí)慣，以扭轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程。CDED開(kāi)發(fā)者聲稱，該飲食方案需富含水果、蔬菜、復(fù)合碳水化合物和健康油等。高質(zhì)量證據(jù)表明食物可以作為IBD誘導(dǎo)治療的一部分，并提供了一種比單獨(dú)使用腸道配方更好的耐受性替代方案。

其他飲食

3.1特定碳水化合物飲食

特定碳水化合物飲食(SCD)是IBD社區(qū)最早采用的飲食之一(尤其是在克羅恩病中)。由于SCD中不可消化碳水化合物含量顯著減少，因此可能通過(guò)減輕發(fā)酵和腸腔膨脹來(lái)緩解癥狀，但其對(duì)腸道生理和微生物學(xué)的影響是微小且非特異性的。值得注意的是，SCD飲食的安全性尚未得到充分證實(shí)。

3.2地中海飲食

地中海飲食是一種攝入大量橄欖油和植物性食品、適量的魚(yú)、乳制品、酒精，以及適量紅肉的飲食策略。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明地中海飲食使得IBD患者癥狀改善的比例與SCD相似，但幾乎沒(méi)有證據(jù)表明能夠減輕腸道炎癥。有證據(jù)表明，使用地中海飲食能夠治療IBD常見(jiàn)共病，如心血管疾病、非酒精性脂肪肝和抑郁癥。

臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化

在誘導(dǎo)緩解活動(dòng)性克羅恩病方面，EEN和/或CDED是能夠減少IBD患者腸道炎癥的唯一高質(zhì)量飲食療法，但目前沒(méi)有可以推薦的飲食療法來(lái)維持緩解。為了防止患者進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)娘嬍朝煼?，早期轉(zhuǎn)診給IBD營(yíng)養(yǎng)師可以幫助患者學(xué)會(huì)如何根據(jù)飲食特點(diǎn)來(lái)判斷飲食。

第三步：控制IBD并發(fā)癥

營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下的飲食治療通常用于預(yù)防或緩解與炎癥本身無(wú)關(guān)的IBD并發(fā)癥。

非炎癥性因素引起的癥狀

通常情況下，IBD患者的胃腸道癥狀與腸道炎癥檢查結(jié)果不一致。相較于普通人群，包括 IBS 在內(nèi)的功能性腸道癥狀在IBD患者中更常見(jiàn)，并且這些癥狀與健康相關(guān)生活質(zhì)量受損有關(guān)。這些癥狀通常為腹痛、排便習(xí)慣改變和腹脹。大量證據(jù)支持低FODMAP飲食在控制功能性胃腸道癥狀中發(fā)揮重要作用，低FODMAP飲食可以使癥狀得到顯著緩解。然而，在IBD患者中對(duì)限制性飲食療法的應(yīng)用須十分謹(jǐn)慎。另外，IBD飲食指南推薦對(duì)腸道狹窄患者的纖維攝入量應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，以避免腸梗阻。

臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化

眾所周知，術(shù)前良好的營(yíng)養(yǎng)狀況可改善手術(shù)結(jié)果。多年來(lái)，在接受結(jié)直腸手術(shù)的患者管理中采用了加速康復(fù)外科（ERAS）計(jì)劃，它在降低術(shù)后發(fā)病率和死亡率方面具有良好療效。與ERAS 在擇期手術(shù)患者中發(fā)揮的作用一致，EEN 在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況以及減輕炎癥性疾病的負(fù)擔(dān)方面效果良好。在一項(xiàng)對(duì)51例成人克羅恩病患者使用EEN的回顧性病例對(duì)照研究中，25%的患者完全避免了計(jì)劃中的手術(shù)。

術(shù)后狀況

對(duì)于回結(jié)腸造口術(shù)患者沒(méi)有特定的飲食建議，但食物回避是常見(jiàn)的，主要是為了減少氣體和腸內(nèi)容物的輸出。除了低FODMAP飲食有可能減少造口排量以及高排量回腸造口患者必不可少的液體和鈉治療外，有關(guān)飲食對(duì)造口患者作用的研究進(jìn)展甚微。許多實(shí)施了全結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)（IPAA）的患者會(huì)有大便頻率增加、緊迫感、大小便失禁和滲漏的情況，多達(dá)50%的患者在10年內(nèi)發(fā)展為結(jié)腸袋炎，但是飲食可以治療活動(dòng)性結(jié)腸袋炎的證據(jù)仍然不明確。

飲食行為紊亂

“飲食紊亂”指的是不規(guī)律或不易于適應(yīng)的飲食行為或習(xí)慣，這些行為或習(xí)慣可能會(huì)對(duì)人的營(yíng)養(yǎng)狀況和心理造成影響?！斑M(jìn)食障礙”是通過(guò)特定診斷標(biāo)準(zhǔn)的，以嚴(yán)重和持續(xù)的飲食行為障礙以及令人痛苦的思想和情緒為特征的疾病。飲食紊亂可能具有一系列嚴(yán)重性，鑒于IBD中出現(xiàn)高流行率的食物回避和限制性飲食行為，這一問(wèn)題值得關(guān)注。IBD患者的限制性飲食習(xí)慣與其營(yíng)養(yǎng)狀況及食物相關(guān)的生活質(zhì)量受損有關(guān)。

研究表明，IBD患者發(fā)生進(jìn)食障礙的風(fēng)險(xiǎn)雖然很低，但比普通人群和其兄弟姐妹高30%。當(dāng)前的進(jìn)食障礙篩查工具可能不適用于 IBD 患者。因此對(duì)患有胃腸道疾病的患者進(jìn)行飲食障礙診斷時(shí)，需要開(kāi)發(fā)一種將癥狀考慮在內(nèi)的篩查工具。

IBD患者與進(jìn)食障礙患者有許多易于混淆的共同特征，包括焦慮、抑郁、過(guò)度關(guān)注飲食、身體形象差和/或羞恥感（尤其是造口患者）以及有限的社交網(wǎng)絡(luò)等。一項(xiàng)針對(duì)28名IBD患者的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)限制飲食的IBD患者的監(jiān)督非常罕見(jiàn)。因此IBD患者的主治醫(yī)師需要提高意識(shí)，所有發(fā)生飲食改變的患者都應(yīng)接受胃腸道營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的評(píng)估，如果懷疑患者有進(jìn)食障礙的風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診使其接受心理健康支持。

臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化

在臨床上管理與炎癥無(wú)關(guān)的腸道癥狀與管理活動(dòng)性疾病一樣重要，特別是在考慮到廣泛流行的功能性和阻塞性癥狀及其對(duì)生活質(zhì)量影響的情況下。新興的文獻(xiàn)建議，IBD并發(fā)癥的處理應(yīng)由營(yíng)養(yǎng)師主導(dǎo)。

第四步：預(yù)防疾病發(fā)展

研究調(diào)查了飲食和IBD之間的關(guān)系，但研究結(jié)果不一致且提供的見(jiàn)解很少。疾病前飲食因素是通過(guò)大型前瞻性隊(duì)列研究確定的。有兩種途徑可以分析這種前瞻性人口數(shù)據(jù):（1）分析IBD發(fā)展與特定食物類型和/或膳食成分的關(guān)聯(lián)；（2）研究膳食模式。

預(yù)防克羅恩病的飲食特征——以大量植物性食物為主，肉類最少，乳制品和魚(yú)類適中，該飲食模式模仿了地中海飲食，因此地中海飲食在預(yù)防IBD疾病發(fā)展中的作用引起了廣泛關(guān)注。兩項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究探討了地中海飲食的作用，但其結(jié)果不一致。目前還沒(méi)有有效的預(yù)防性膳食攝入或膳食模式。

臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化

研究表明飲食攝入對(duì)克羅恩病進(jìn)展有作用，但對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的影響較小。然而將這些研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為實(shí)際的預(yù)防性飲食建議是具有挑戰(zhàn)性的。

結(jié)論

從預(yù)防IBD發(fā)展到治療活動(dòng)性疾病和疾病并發(fā)癥（包括營(yíng)養(yǎng)不良），飲食治療已成為多學(xué)科IBD管理的重要組成部分。分步式膳食管理方法具有許多優(yōu)點(diǎn)并且應(yīng)當(dāng)由胃腸病學(xué)家和營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)，由更廣泛的團(tuán)隊(duì)支持以充分評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、食物攝入和/或飲食行為。在適當(dāng)情況下，調(diào)整飲食療法能夠減少炎癥，緩解癥狀并改善營(yíng)養(yǎng)狀況和其他臨床結(jié)果。

摘譯自：

Fitzpatrick JA, Melton SL, Yao CK, Gibson PR, Halmos EP. Dietary management of adults with IBD - the emerging role of dietary therapy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022 May 16. doi: 10.1038/s41575-022-00619-5. Epub ahead of print. PMID: 35577903.

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