首頁資訊超聲骨刀在頸椎前路手術中的應用研究

超聲骨刀在頸椎前路手術中的應用研究

來源：泰然健康網時間：2024年12月19日 14:39

徐陳，王照東，劉亞軍，朱仲廉，段克友，吳敏，官建中

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科組織移植安徽省重點實驗室（安徽蚌埠 233000）

基金項目：2022年度蚌埠醫(yī)學院廳級重點實驗室開放課題（AHTT2022B002）；安徽省教育廳科學研究重點項目（2022AH051493）

通信作者：官建中

關鍵詞：超聲骨刀；頸椎??；頸椎前路手術

引用本文： 徐陳, 王照東, 劉亞軍, 等. 超聲骨刀在頸椎前路手術中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(8): 996-1001. doi: 10.7507/1002-1892.202302024

摘要

目的

探討超聲骨刀在頸椎前路手術中的應用效果。

方法

回顧分析2019年9月—2021年6月收治且符合選擇標準的63例頸椎病患者臨床資料。其中32例頸椎前路手術中采用常規(guī)器械操作（A組），31例采用超聲骨刀（B組）。兩組患者性別、年齡、手術方式、手術節(jié)段及累及椎間隙數(shù)量、疾病類型及病程、合并癥以及術前日本骨科協(xié)會（JOA）評分、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間，以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術前及術后1、3、6個月，采用JOA評分及NDI評價功能并計算術后JOA改善率，VAS評分評價疼痛改善情況。術后1、3、6個月攝頸椎正側位X線片，觀察內固定物有無松動、下沉。

結果

與A 組相比，B組手術時間及術后住院時間縮短，術中出血量及術后引流量減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后兩組切口均 Ⅰ期愈合， A組5例（15.6%）、B組2例（6.5%）發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均7.9個月。術后兩組JOA 評分及改善率均逐漸升高、VAS評分及NDI逐漸降低，除B組術后3個月VAS評分與1個月差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）外，兩組各指標其余時間點間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1、3、6個月B組JOA評分及改善率均優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。X線片復查示兩組術后均無螺釘松動、鈦板移位，椎間融合器或鈦網明顯下沉發(fā)生。

結論

與應用常規(guī)器械相比，頸椎前路手術中采用超聲骨刀輔助截骨具有手術時間短、術中出血量少、術后引流量少及住院時間短的優(yōu)勢。

正文

頸前路椎體次全切除術（anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF）及頸前路椎間盤切除植骨融合術（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）是臨床治療頸椎病的有效手術方式[1-3]。ACCF術中截骨操作主要采用磨鉆及咬骨鉗，存在術中出血多，局部產熱高及震動過大、對周圍組織卷刮明顯，容易出現(xiàn)硬膜及神經損傷等問題[4]。而ACDF手術操作間隙相對狹小，采用上述常規(guī)截骨器械操作空間有限，增加了手術難度。此外，上述兩種術式術中操作時，特別是在椎間隙后緣減壓時，截骨器械前緣需部分進入椎管內會擠壓脊髓，加之不能在直視下處理頸椎椎間隙后緣，增加了脊髓損傷風險。

超聲骨刀是一種新型截骨工具，近年來被廣泛應用于胸腰椎后路椎板切除[5-6]。采用超聲骨刀截骨不會卷刮周圍軟組織，降低了操作區(qū)域重要組織損傷風險；具有瞬間高溫及空化效應特點，可減少術中出血，保持視野清晰；還具有易于控制及操作精度高等特點，大大降低了術中脊髓醫(yī)源性損傷風險[7]。但目前ACCF、ACDF術中應用超聲骨刀的研究報道較少[8]。為此我們進行了一項臨床回顧性研究，比較2019年9月—2021年6月采用常規(guī)器械及超聲骨刀手術的頸椎病患者臨床資料，探索頸椎前路手術中應用超聲骨刀的有效性及不足。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

納入標準：

① 存在典型運動及感覺障礙、有頸脊髓受壓的癥狀及體征，且癥狀、體征與影像學檢查結果相符；

② 頸椎MRI檢查證實為脊髓型頸椎病，相應節(jié)段脊髓受壓明顯；

③ 年齡>18歲；

④ 接受ACDF、ACCF或 ACDF+ACCF治療。

排除標準：

① 有頸椎手術史；

② 因外傷、頸部腫瘤及結核等行頸椎前路手術；

③ 骨質疏松明顯（T值<–2.5SD）。

2019年9月—2021年6月，共63例頸椎病患者符合選擇標準納入研究。其中32例頸椎前路手術中采用常規(guī)器械操作（A組），31例采用超聲骨刀（B組）。兩組患者性別、年齡、手術方式、手術節(jié)段及累及椎間隙數(shù)量、疾病類型及病程、合并癥以及術前日本骨科協(xié)會（JOA）評分、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

68651692400642664

1.2手術方法

兩組手術均由同一術者完成。全身麻醉下，患者取仰臥位，肩部墊高、頸部后仰；均采用右側頸前橫切口，逐層分離并進入椎體前，明確手術節(jié)段（均經C臂X線機透視定位）。

1.2.1ACDF

在病變椎間盤鄰近椎體植入椎體釘，安裝撐開器，切除部分椎間盤后撐開。切除病變椎間盤及后縱韌帶，顯露硬膜。A組：應用常規(guī)刮匙或槍狀咬骨鉗切除椎體后緣骨質、骨贅（此過程中槍狀咬骨鉗需部分進入椎管操作），使椎間隙后緣呈倒“八”字徹底減壓。B組：采用XD860A型超聲骨刀的片狀刀頭（北京水木天蓬醫(yī)療技術有限公司），切割上椎體下緣及下椎體上緣。距離椎體后緣0.5～0.8 cm處作為切割起點，在矢狀面保持切割線與椎體上緣或下緣成角10°～45°（椎間隙后緣呈倒“八”字切割）。同時，根據(jù)顯露的硬膜囊深度決定切割深度，距離椎體后緣1～2 mm或離斷時停止切割，并在神經鉤輔助下離斷切割骨塊；此過程中神經鉤不進入椎管操作，以減少對脊髓的刺激及損傷。

然后，兩組均用槍鉗及髓核鉗將離斷骨塊取出，實現(xiàn)椎體后緣充分減壓，顯露硬膜。取合適大小鉭金屬融合器植入椎間隙，鈦板適度折彎并覆蓋椎體前方，透視確認椎體無誤后擰入螺釘并鎖定，再次透視以明確內固定物長度合適且在位。創(chuàng)面內放置引流管至椎體前緣，切口逐層縫合。

1.2.2ACCF

將擬切除椎體的上、下緣椎間盤部分切除后，在鄰近兩椎體植入椎體釘，安裝撐開器并撐開。A組：采用咬骨鉗咬除擬切除椎體至椎體后緣，同ACDF中A組方法處理椎體上、下椎間隙。B組：采用超聲骨刀切除椎體并將之截成小骨塊，而后用咬骨鉗或髓核鉗完整取出，直至接近椎體后緣；同ACDF中B組方法處理上、下椎間隙。創(chuàng)面內放置引流管至椎體前緣，切口逐層縫合。

1.3術后處理及療效評價指標

兩組患者術后處理方法一致，常規(guī)給予消腫、營養(yǎng)神經藥物治療，待24 h引流量<50 mL時拔除引流管?；颊呗樽砬逍押蠹纯砷_始四肢功能鍛煉，次日可下床活動；術后頸托制動3個月。

記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間，以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括創(chuàng)面感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳、腦脊液漏、食管瘺、頸部血腫等。術前及術后1、3、6個月，采用JOA評分及NDI評價功能，并按照以下公式計算術后JOA改善率，改善率=（術后評分?術前評分）/（17?術前評分）×100%；采用VAS評分評價疼痛改善情況。術后1、3、6個月攝頸椎正側位X線片，觀察有無螺釘松動、鈦板移位、椎間融合器或鈦網下沉等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料行正態(tài)性檢驗，均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。

2結果

與A組相比，B組手術時間及術后住院時間縮短，術中出血量及術后引流量減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組切口均Ⅰ期愈合。術后A組5例（15.6%）、B組2例（6.5%）發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其中A組飲水嗆咳3例、聲音嘶啞1例、腦脊液漏1例，B組飲水嗆咳1例、聲音嘶啞1例；飲水嗆咳及聲音嘶啞患者均予以營養(yǎng)神經藥物甲鈷胺、腦脊液漏患者予以腰大池引流后治愈。見表2。

22261692400642931

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均7.9個月。組內比較：術后兩組JOA評分及改善率均逐漸升高、VAS評分及NDI逐漸降低，除B組術后3個月VAS評分與1個月差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）外，兩組各指標其余時間點間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間比較：術后1、3、6個月B組JOA評分及改善率均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見圖1。X線片復查示兩組術后均無螺釘松動、鈦板移位，椎間融合器或鈦網明顯下沉發(fā)生。見圖2、3。

22191692400643135

圖 1兩組療效評價指標變化趨勢a. JOA評分；b. JOA改善率；c. VAS評分；d. NDI

78911692400643368

圖 2A組患者，女，54歲，C4～7椎間盤突出

a、b. 術前頸椎正側位X 線片；c～f. 術前頸椎矢狀位及C4、5、C5、6、C6、7 橫斷位MRI；g、h. 術前頸椎矢狀位及C4、5橫斷位CT；i、j. 術后1個月頸椎正側位X線片；k、l. 術后3個月頸椎正側位X 線片

24101692400643475

圖 3B組患者，男，67歲，C3～6椎間盤突出伴后縱韌帶骨化

a、b. 術前頸椎正側位X線片；c～f. 術前頸椎矢狀位及C3、4、C4、5、 C5、6橫斷位MRI；g、h. 術前頸椎矢狀位及C4、5橫斷位CT；i、j. 術后1個月頸椎正側位X線片；k、l. 術后3個月頸椎正側位X 線片

3討論

3.1頸椎前路手術中超聲骨刀優(yōu)勢

據(jù)報道頸椎前路手術中應用超聲骨刀可減少術中出血及手術時間，同時提高手術安全性和有效性[9-10]。本研究結果與上述文獻報道一致， B組術中出血量及手術時間均較A組明顯減少。

應用超聲骨刀能減少術中出血，分析與其以下特點有關[11-13]：

① 操作刀頭特定的振動頻率及幅度可特異性切割骨組織，同時防止周圍軟組織卷刮以避免血管損傷；

② 操作過程中超聲骨刀特有的扁平刀頭易于控制、操作精度高，也減少了術中血管損傷；

③ 操作時超聲骨刀瞬間局部高溫及空化效應有助于局部止血。超聲骨刀上述特點也保證了手術視野清晰，使手術操作精準便捷，進一步縮短了手術時間，這與Liu等[14]的報道結果相似。同時，本研究B組術后引流量及住院時間均優(yōu)于A組。分析原因在于采用傳統(tǒng)頸椎前路操作器械截骨過程中易發(fā)生截骨面松質骨滲血、損傷靜脈叢等，而超聲骨刀具有的瞬間高溫、空化效應和特異性切割等特點，不僅能減少術中出血量，還能降低術后引流量，從而實現(xiàn)早拔管、縮短術后住院時間、促進患者快速康復等[12]。因此，本研究結果也顯示B組術后1、3、6個月JOA評分及改善率均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

飲水嗆咳及聲音嘶啞是頸椎前路手術常見并發(fā)癥，本研究兩組患者術后均有發(fā)生，分析與術中操作時牽拉喉上及喉返神經有關。但B組發(fā)生飲水嗆咳患者數(shù)少于A組，可能原因為B組手術操作時間短且術中視野清晰，降低了牽拉損傷風險。此外，硬膜損傷也是頸椎手術并發(fā)癥之一，既往有頸椎術中應用超聲骨刀發(fā)生該并發(fā)癥的報道[15-16]。但本研究B組無硬膜損傷導致的腦脊液漏發(fā)生，我們認為與傳統(tǒng)頸椎前路操作器械相比超聲骨刀優(yōu)勢明顯，這些優(yōu)勢理論上可減少術中操作所致硬膜損傷，但術前仍應仔細閱片、術中仔細操作，從而降低術中醫(yī)源性硬膜損傷。

3.2 超聲骨刀應用注意事項

ACDF操作：

① 椎間隙后緣減壓時在距離椎體后緣1～2 mm或離斷時（脫空感明顯）停止切割。

② 截骨時謹慎操作，雙手握持并維持向椎體前緣提拉、輕柔“掃動”、避免過久停留截骨，可根據(jù)術者對超聲骨刀操作及其在頸椎術中應用的熟練度，決定術中選擇距椎體后緣1～2 mm或離斷時停止超聲骨刀截骨，經驗不足者推薦前者“不完全離斷截骨”法。

③ 椎間隙內利用神經鉤輔助離斷切割骨塊，注意神經鉤操作需輕柔且始終維持向椎體前方提拉的力度，同時避免其進入椎管內操作。

④ 相比槍鉗或超聲刮匙等傳統(tǒng)操作器械，應用超聲骨刀減壓過程中操作器械前緣需要進入椎體后緣與脊髓之間的間隙，同時操作器械的前緣處屬于“視野盲區(qū)”，這些不利因素大大增加了術中損傷脊髓風險。因此，在充分暴露頸椎后縱韌帶后可輔以雙極電凝予以表面血管“預凝止血”，以減少術野出血，增加操作精準性。

ACCF操作：

① 在椎體次全切時椎體前緣作小開口，而后利用超聲骨刀實現(xiàn)潛行擴大，以減少椎體切除增加頸椎相對穩(wěn)定性[17]。

② 在接近椎體后緣時首先處理椎間隙較大者，按照ACDF椎間隙后緣擴大減壓方法操作。

③ 待充分處理椎間隙上、下后緣后，超聲骨刀處理椎體后緣，神經鉤輔助下離斷分離骨塊（避免神經鉤進入椎管操作）[18-19]。

另外，需要注意ACCF及 ACDF術中應用超聲骨刀對術者操作經驗要求較高。如在椎體后緣截骨過程中，經驗不足者可能會出現(xiàn)截骨不充分、截骨段不易分離，同時“過度”截骨也會增加脊髓醫(yī)源性損傷。另外在利用神經鉤離斷切割骨塊時，如操作力度及方向不當，也可能導致硬膜撕裂和脊髓損傷。

綜上述，在頸椎前路術中應用超聲骨刀具有可縮短手術時間、住院時間，減少術中及術后出血量等優(yōu)勢。但本研究僅為單中心回顧性研究，納入病例有限，隨訪時間較短，上述結論有待多中心、大樣本研究進一步明確。

通信作者

47491692400643666

官建中，主任醫(yī)師，教授、江淮名醫(yī)、碩士研究生導師，暨南大學博士研究生導師，蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科主任，安徽省衛(wèi)計委第五周期學術與技術帶頭人（青年領軍計劃）。主持安徽省科技攻關項目、安徽省教育廳重大課題、衛(wèi)生廳科研課題各1項，參與國家自然科學基金項目2項，安徽省科技攻關課題2項，發(fā)表學術論文30余篇，其中SCI論文10余篇。現(xiàn)為中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會委員、中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟第二屆委員會常務委員、安徽省醫(yī)學會骨科分會副主任委員、安徽省醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學分會副主任委員、安徽省醫(yī)師協(xié)會骨科分會常務委員、安徽省微創(chuàng)醫(yī)學會骨科專業(yè)委員會副主任委員、安徽省康復醫(yī)學會創(chuàng)傷分會副主任委員、安徽省創(chuàng)傷學會常務委員、蚌埠市醫(yī)學會骨科分會主任委員?！吨袊桥c關節(jié)損傷雜志》、《安徽醫(yī)學》編委，《中華解剖與臨床》雜志通訊編委，《中華創(chuàng)傷外科》、《中華全科醫(yī)學》、《蚌埠醫(yī)學院學報》等雜志審稿專家。

第一作者

30831692400644384