概述

一種血壓調(diào)節(jié)異常的表現(xiàn) 在老年人群中尤為常見 快速站立后出現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥等不適 非藥物治療優(yōu)先，效果不佳可聯(lián)合藥物治療

疾病定義

直立性低血壓（orthostatic hypotension）是一種在快速站立時血壓明顯下降的情況，這不是一種疾病，可能有癥狀，可能也沒有癥狀。由臥位轉(zhuǎn)為站立位，或直立傾斜試驗(yàn)（HUTT）傾斜角度至少60°，最初3分鐘之內(nèi)收縮壓持續(xù)下降至少20mmHg，或舒張壓持續(xù)下降至少10mmHg，或兩者兼有，可伴或不伴有自覺不適的一種臨床綜合征。

對于本身患有高血壓而言，收縮壓下降30mmHg更有意義，因?yàn)橹绷⑿缘脱獕旱臄?shù)值是以基線血壓為準(zhǔn)的。

流行病學(xué)

直立性低血壓在各年齡階段均可見，但老年人常見（15%~20%），尤其是合并多疾病的虛弱老年人（在養(yǎng)老院人群可達(dá)50%或以上），是老年人暈厥和昏倒的重要危險因素。

疾病類型

根據(jù)體位變化后直立性低血壓出現(xiàn)及恢復(fù)的時間，可分為早發(fā)性直立性低血壓、典型直立性低血壓和遲發(fā)性直立性低血壓。

早發(fā)性直立性低血壓：直立后血壓迅速下降＞40mmHg，隨即自行恢復(fù)正常，低血壓及癥狀持續(xù)時間＜30s。
遲發(fā)性直立性低血壓：直立位3分鐘后出現(xiàn)低血壓和直立不耐受癥狀，多在30分鐘內(nèi)恢復(fù)。遲發(fā)性者也可逐漸加重，進(jìn)展為早發(fā)性。典型直立性低血壓：低血壓及癥狀出現(xiàn)時間為直立后30s~3min。如果直立3min后低血壓未恢復(fù)，收縮壓下降仍超過20mmHg或15%，則提示為重型，否則為輕型。

病因

直立性低血壓的病因包括非神經(jīng)源性和神經(jīng)源性。神經(jīng)源性直立性低血壓是由于在站立時無法增加交感性血管收縮所導(dǎo)致的。神經(jīng)源性直立性低血壓又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性更常見。

基本病因

非神經(jīng)源性病因

血容量不足（如脫水、出血、燒傷、腎上腺功能不全等）；藥物不良反應(yīng)（如乙醇、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、降壓藥及三環(huán)類抗抑郁藥物等）；內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)功能減弱（如長期臥床、發(fā)熱、炎熱環(huán)境、甚至長時間蹲位或臥位等）及其他一些如心功能不全、心包炎等。

神經(jīng)源性病因

原發(fā)性神經(jīng)源性直立性低血壓

這是一種少見的以自主神經(jīng)系統(tǒng)為主的廣泛變性疾病，其主要表現(xiàn)為直立性血壓，常伴自主神經(jīng)功能異常，又稱為Shy-Drager綜合征，可見于原發(fā)性自主神經(jīng)衰竭、帕金森?。s占40%）、多系統(tǒng)萎縮癥和路易體癡呆等，部分患者合并仰臥位高血壓。

繼發(fā)性神經(jīng)源性直立性低血壓

繼發(fā)于一些疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)腫瘤、腦血管意外、吉蘭-巴雷綜合征、糖尿病、脊髓損傷、淀粉樣變等。

直立性低血壓患者的病因可由2種或多種原因共同引起。

癥狀

直立性低血壓的典型癥狀包括站立位頭暈、視野狹窄、黑朦甚至?xí)炟?、肩頸部背側(cè)鈍痛（呈衣架式分布），患者也可能無明顯癥狀或只有非特異性的疲勞、發(fā)抖、惡心等。通常情況下，站立位時癥狀加重，仰臥位時不會出現(xiàn)，坐位或平躺時癥狀減輕。

典型癥狀

站立后出現(xiàn)以下癥狀，嚴(yán)重者同時出現(xiàn)多種癥狀，輕者可能僅有不適。

大多數(shù)患者可有頭暈、眩暈；
很多還會出現(xiàn)視物模糊、視野狹窄、黑矇；
部分患者會感到虛弱、疲乏、惡心、心悸、頭痛。
少見表現(xiàn)包括暈厥、直立性呼吸困難、胸痛、頸部和肩部疼痛，平臥后癥狀緩解癥狀。

這些癥狀有時出現(xiàn)于特定的時間，如晨起、排尿、餐后，或開始服用某種藥物后 。

慢性直立性低血壓患者常伴有自律神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，如心率固定不變、尿失禁、便秘、不出汗、不能耐熱和易疲乏等。

就醫(yī)

當(dāng)有無法解釋的暈厥/跌倒發(fā)作時，應(yīng)疑診直立性低血壓。

就診科室

心內(nèi)科，緊急情況下可到急診科治療，因部分患者突發(fā)暈厥，還可能就診于神經(jīng)內(nèi)科。

相關(guān)檢查

直立試驗(yàn)

確診的重要臨床試驗(yàn)。具體方法：讓患者安靜平臥10分鐘，測量其基礎(chǔ)心率、血壓，做常規(guī)心電圖。迅速站立，試驗(yàn)過程中如果患者在直立3分鐘內(nèi)收縮壓下降≥20mmHg，舒張壓下降≥10mmHg，為直立試驗(yàn)陽性。直立試驗(yàn)需要多次測定。如直立試驗(yàn)陰性，可行直立傾斜試驗(yàn)（HUTT）以確診。

直立傾斜試驗(yàn)

安靜環(huán)境下，室溫20°C~24°C，直立傾斜試驗(yàn)（HUTT）開始前，受試者仰臥位休息5分鐘， 排空膀胱，傾斜角度為60°~80°，監(jiān)測血壓、心率和常規(guī)心電圖（或動圖心電圖）以及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或完成45分鐘的全過程。

若直立傾斜3分鐘內(nèi)受試者收縮壓下降≥20mmHg，舒張壓下降≥10mmHg，則HUTT陽性。試驗(yàn)過程中，若受試者出現(xiàn)低血壓癥狀，則應(yīng)迅速將傾斜床恢復(fù)到仰臥位。

12導(dǎo)聯(lián)心電圖

可初步判斷是否存在心律失常、傳導(dǎo)異常、心室肥厚、預(yù)激綜合征、QT延長、起搏器失靈或心肌缺血及心肌梗死等病因。

鑒別診斷

直立性低血壓的診斷應(yīng)該基于這樣的條件：直立、突然站立或者人體直立試驗(yàn)過程中血壓持續(xù)顯著下降。不符合此條件的低血壓或相關(guān)低血壓癥狀，應(yīng)與直立性低血壓相鑒別。

治療

直立性低血壓的治療目標(biāo)是減少癥狀，改善生活質(zhì)量，減少跌倒和暈厥的發(fā)生。治療分為非藥物治療及藥物治療，病因明確者應(yīng)盡量去除病因。急性直立性低血壓主要針對病因進(jìn)行治療，無癥狀者無需治療。非神經(jīng)源性直立性低血壓多在病因去除后癥狀消除。

急性期治療

直立性低血壓一般為一過性病程，比較嚴(yán)重可能出現(xiàn)暈厥。首先需要做好防護(hù)，防止摔傷；其次需要迅速安排平躺、呼叫確定患者意識，給予快速飲水（可為淡鹽水）等措施。如果患者持續(xù)沒有明顯緩解，可考慮送急診就診。

一般治療

調(diào)整飲食、攝入量

建議少吃多餐，避免大量進(jìn)食碳水化合物飲食（防止餐后低血壓），限制酒精攝入，保證適當(dāng)水分?jǐn)z入。調(diào)整鹽攝入量和水?dāng)z入量：可考慮適當(dāng)增加鈉鹽（每天6~10克）和水分（每天1.5~2升）的攝入，以保證充足的血容量，能有效增加血漿容量和維持血壓水平?？焖亠嬎?.5升可在5~15分鐘內(nèi)快速升高血壓。增加液體攝入顯示出了與藥物治療相當(dāng)?shù)姆e極作用，且副作用溫和（例如尿頻）。但是必須注意，高鹽分的攝入可能導(dǎo)致心血管并發(fā)癥或死亡，所以必須謹(jǐn)慎監(jiān)控。糾正貧血，補(bǔ)充飲食中缺乏的維生素/礦物質(zhì)：貧血導(dǎo)致血液黏度和攜氧能力下降，并可能使直立性低血壓的癥狀惡化。維生素B12缺乏癥也可能與體位不穩(wěn)定及直立性低血壓有關(guān)。因此，調(diào)整飲食以補(bǔ)充維生素和鐵劑可能對一些患者是有幫助的。

避免高溫環(huán)境

避免長時間站立和暴露于炎熱環(huán)境或熱水浴、淋浴及桑拿。

日常活動、運(yùn)動方法

避免快速站立或站立不動，轉(zhuǎn)變體位時動作應(yīng)緩慢。在臥位準(zhǔn)備起床時，可先活動小腿肌肉，先由臥位轉(zhuǎn)變?yōu)樽唬瑤追昼姾笤俎D(zhuǎn)變?yōu)檎疚?。使用簡單的物理措施減少血壓下降，如雙腿交叉站立、下蹲和緊繃大腿及臀部肌肉?？蓽p少靜脈血在身體下部的蓄積，增加靜脈回心血量，增加心排出量，幫助在日常活動中維持血壓穩(wěn)定。

改變?nèi)粘Ｉ罘绞?/h3>避免用力大便、小便和咳嗽。睡覺時采取頭高位：夜間睡覺時抬高頭部6~9英寸可以降低臥位高血壓。臥位高血壓常引起壓力性利尿，導(dǎo)致夜尿和夜間血容量不足，抬高床頭可以減少這種夜間壓力性利尿。

彈力療法

彈力療法的基本原理是減少靜脈血液在下肢的匯集，以增加靜脈血液回流和心臟血液輸出。佩戴腹帶、過膝襪、連褲襪和彈力長襪，減少靜脈床的容量，提高外周阻力。彈力療法對血壓無明顯影響，但可輕度緩解癥狀。

藥物治療

癥狀嚴(yán)重、發(fā)作頻繁的直立性低血壓患者通常需要使用抗低血壓的藥物。盡管這些藥物在臨床上廣泛使用，但其療效一再受到質(zhì)疑，并且能夠使用的藥物種類極少。

米多君

外周選擇性α1受體激動劑，通過增加外周血管阻力，促進(jìn)血液回流，具有升壓作用。米多君存在顯著導(dǎo)致臥位高血壓的風(fēng)險，充血性心力衰竭和慢性腎功能衰竭患者應(yīng)慎用。

屈昔多巴

主要用于原發(fā)性神經(jīng)源性直立性頭暈（如帕金森病引起），并不會顯著地提高夜間的臥位血壓，但長期作用不明顯。這是一種合成的前藥，它可以被體內(nèi)普遍存在的多巴脫羧酶轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素。

屈昔多巴的不良反應(yīng)包括頭痛、 頭暈、惡心、疲乏，充血性心力衰竭和慢性腎功能衰竭患者應(yīng)慎用。

手術(shù)治療

該疾病一般無需手術(shù)治療。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

前沿治療

有臨床研究依據(jù)但FDA尚未批準(zhǔn)用于治療直立性低血壓的藥物：氟氫可的松、吡啶斯的明和促紅細(xì)胞生成素。

氟氫可的松

合成的鹽皮質(zhì)激素，可以提高循環(huán)血量。當(dāng)提高水和食鹽攝入效果不好時，氟氫可的松是另一種提高血漿容量的常見治療。但該藥可導(dǎo)致低鉀血癥和臥位高血壓，有充血性心衰或慢性腎衰的患者不推薦使用。

吡啶斯的明

膽堿酯酶抑制劑，可成比例增加自主神經(jīng)節(jié)的膽堿能神經(jīng)傳遞以滿足直立的需要，通過增加外周阻力，輕微升高直立位舒張壓，改善立性低血壓癥狀，同時不加重臥位高血壓。

該藥的副作用包括頻發(fā)的腹部絞痛、惡心和嘔吐；膽堿能樣作用如稀便、出汗、多涎、肌束震顫。因?yàn)槠涓弊饔枚R床應(yīng)用受到局限。

促紅細(xì)胞生成素

改善貧血，提高直立位血壓并改善癥狀。用藥期間應(yīng)補(bǔ)充鐵劑。

不良反應(yīng)有臥位高血壓、紅細(xì)胞增多癥。

預(yù)后

直立性低血壓的治療效果側(cè)重于緩解癥狀和降低跌倒和暈厥的風(fēng)險，其預(yù)后通常取決于導(dǎo)致該病的原因。一般來說，直立性低血壓不會有直接的生命危險，但是其導(dǎo)致的并發(fā)癥可能會危及生命。

并發(fā)癥

直立性低血壓并發(fā)癥主要為因暈厥導(dǎo)致的摔倒而造成的傷害，比如骨折等創(chuàng)傷。

日常

患者理解該病可能會出現(xiàn)的問題非常重要，這樣患者就可以避免潛在的暈厥和其他癥狀。

家庭護(hù)理

早期對身體姿勢加以調(diào)整即有效，如平臥時適當(dāng)抬高頭部；穿彈力緊身衣褲和彈力長襪能減少患者直立時靜脈回流的淤積；起床或下地時動作應(yīng)緩慢，雙下肢活動片刻后再緩慢起立，可減輕發(fā)作；避免喝酒或過高室溫，或浴池浸泡、桑拿浴等誘發(fā)血壓過低；嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，慎用影響血壓的藥；居室應(yīng)經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持空氣流通。

日常生活管理

遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)母啕}飲食；平衡飲食，進(jìn)食不宜過飽；適度運(yùn)動，且運(yùn)動后應(yīng)該更加關(guān)注體位對血壓的影響；預(yù)防感冒，防止各種病毒感染，一旦發(fā)生病毒感染需注意充分休息，多飲水；避免熬夜、過度疲勞。

日常病情監(jiān)測

如果有直立性低血壓病史或家族史的患者注意監(jiān)測血壓，當(dāng)有不適的情況下監(jiān)測血壓變化；平時可根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)，在晨起、飯后、服用某種特殊藥物后，注意監(jiān)測血壓。

特殊注意事項(xiàng)

有高血壓病史的患者也可能出現(xiàn)直立性低血壓，但患者不應(yīng)停用抗高血壓藥物，而應(yīng)該正確地使用抗高血壓藥物。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑可改善老年患者的血壓調(diào)節(jié)和腦血流量，有助于避免引起直立性高血壓。

預(yù)防

同“家庭護(hù)理”部分詳述，從體位變化時加強(qiáng)防護(hù)、穿彈力衣褲增加周圍靜脈回流量、了解誘發(fā)因素去避免等方面預(yù)防發(fā)生直立性低血壓。

參考資料

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以上內(nèi)容由陳魯原教授參與編審

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