近年來，隨著健康中國建設(shè)、全民健身國家戰(zhàn)略的深入實(shí)施，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平不斷提高，人民群眾通過健身促進(jìn)健康的意識(shí)日漸增強(qiáng)，參加體育鍛煉人數(shù)比例持續(xù)增長。城鄉(xiāng)居民個(gè)性化運(yùn)動(dòng)健身的需求得到進(jìn)一步滿足，對(duì)耐力性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目(如長跑/馬拉松、游泳、自行車等)的熱情高漲。運(yùn)動(dòng)是心血管疾病預(yù)防、治療、康復(fù)非常重要的策略和措施，適量的體力活動(dòng)能夠提高心肺耐力、降低心血管疾病的發(fā)生率及全因死亡率。雖然在參與運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生心肌梗死、心原性猝死(SCD)等嚴(yán)重心血管事件概率很低，但當(dāng)年齡偏大、有基礎(chǔ)性疾病、選擇了不適合自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、在不合適的時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)或者進(jìn)行了較高強(qiáng)度、較長時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)，還是有一定的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且一旦發(fā)生往往會(huì)造成較大的社會(huì)影響。因此，需要出臺(tái)評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)指南或規(guī)范，引導(dǎo)人民群眾科學(xué)運(yùn)動(dòng)健身、有效降低嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)心血管健康與科學(xué)運(yùn)動(dòng)分會(huì)組建了專家組，邀請(qǐng)運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心血管內(nèi)科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、微電子/網(wǎng)絡(luò)科學(xué)、臨床流行病學(xué)及大數(shù)據(jù)分析等領(lǐng)域?qū)＜?，廣泛檢索國內(nèi)外相關(guān)研究最新數(shù)據(jù)和證據(jù)，針對(duì)我國城鄉(xiāng)居民運(yùn)動(dòng)健身實(shí)際情況，經(jīng)分工撰寫、集體討論和反復(fù)論證，編寫了《運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)中國專家共識(shí)》(以下簡稱《共識(shí)》)。《共識(shí)》分為五個(gè)部分，包括背景、運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管健康風(fēng)險(xiǎn)分層、運(yùn)動(dòng)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)時(shí)心血管健康風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和緊急措施、政策建議。本《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)專業(yè)性、示范性和可操作性，旨在為相關(guān)機(jī)構(gòu)開展城鄉(xiāng)居民運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和監(jiān)測(cè)提供技術(shù)指導(dǎo)。期望《共識(shí)》能切實(shí)減少運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，有效保障耐力性運(yùn)動(dòng)和 (或)賽事的安全，服務(wù)我國全民健身事業(yè)發(fā)展，助力體育強(qiáng)國、健康中國目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

一、共識(shí)背景

1.1 體力活動(dòng)有益健康眾所周知，久坐行為與人群的全因死亡率、心血管發(fā)病率和死亡率、2型糖尿病發(fā)病率以及結(jié)腸癌和肺癌等腫瘤的發(fā)病率升高直接相關(guān)。而死亡風(fēng)險(xiǎn)則隨著久坐時(shí)間的增加而逐漸增加，隨著體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)量的增加而逐漸降低。有久坐行為的群體，在增加了體力活動(dòng)后，死亡風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)下降。體力活動(dòng)不僅可以提高心肺耐力，還可以改善血壓、血糖、血脂、體重指數(shù)(BMI)等心血管疾病危險(xiǎn)因素。體力活動(dòng)存在劑量依賴效應(yīng)，不管有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)，還是柔韌性運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量越大，效果越明顯，個(gè)體獲益越多。我國的“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要草案提出要全面建設(shè)健康中國。2021年國務(wù)院發(fā)布《全民健身計(jì)劃(2021~2025年)》中提出要廣泛開展全民健身運(yùn)動(dòng)賽事，提升科學(xué)健身指導(dǎo)服務(wù)水平。運(yùn)動(dòng)也成為健康生活方式中不可或缺的一環(huán)，甚至成為了新的社交方式。歐美也針對(duì)普通人群制定了體力活動(dòng)的指導(dǎo)建議和指南，指出體力活動(dòng)包括非計(jì)劃性的活動(dòng)和有專業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)。不同人群應(yīng)遵從不同的流程和方案。1.2 運(yùn)動(dòng)對(duì)部分人群存在健康風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)代的發(fā)展，大眾并不滿足于日常體力活動(dòng)，越來越多的人參與到高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)賽事中來。半程馬拉松、全程馬拉松、百公里越野跑、鐵人三項(xiàng)等活動(dòng)賽事均受到歡迎。雖然運(yùn)動(dòng)量與心肺功能獲益存在劑量依賴關(guān)系，但是不可避免的是，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)中除了血壓波動(dòng)，心律失常，人們最關(guān)心的還是SCD和急性心肌梗死 (AMI)。對(duì)于競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)員，進(jìn)行耐力型比賽項(xiàng)目(如跑步、自行車和鐵人三項(xiàng)等)中，SCD發(fā)生率可達(dá)  0.4/10萬~3.3/10萬。法國一項(xiàng)全國性調(diào)查中，對(duì)于普通大眾，運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD的發(fā)生率為0.46/10萬。美國一項(xiàng)國防部的死亡注冊(cè)研究提示，＜35歲人群不明原因突發(fā)死亡的發(fā)生率為1.2/10萬，≥35歲人群中為2.0/10萬。但針對(duì)運(yùn)動(dòng)員的研究均提示，運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD在年輕運(yùn)動(dòng)員中更高發(fā)。對(duì)于普通人群，年齡增長是SCD和AMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。美國一項(xiàng)針對(duì)1000多萬馬拉松人群的研究顯示，SCD的發(fā)生率為0.54/10萬。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)增加AMI和SCD的風(fēng)險(xiǎn)，高山滑雪、馬拉松賽跑、鐵人三項(xiàng)、籃球等高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中急性心血管事件的發(fā)生率可能高于其他運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。多項(xiàng)研究也提示，男性SCD的風(fēng)險(xiǎn)高于女性。對(duì)于選擇不同專業(yè)運(yùn)動(dòng)的競(jìng)技型運(yùn)動(dòng)員，SCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在不同類型運(yùn)動(dòng)中存在差異；但對(duì)于普通人群的體力活動(dòng)，SCD風(fēng)險(xiǎn)與活動(dòng)類型并不相關(guān)。運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD風(fēng)險(xiǎn)最高的人群在美國是黑種人男性運(yùn)動(dòng)員和籃球運(yùn)動(dòng)員，在四萬到八萬分之一之間，在法國則是自行車和田徑運(yùn)動(dòng)員，英國、德國以足球和跑步人群為多。SCD可以發(fā)生在運(yùn)動(dòng)當(dāng)中，也可以發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后和休息時(shí)。我國迄今尚未建立健全的相關(guān)數(shù)據(jù)庫或開展大規(guī)模觀察性研究，因此關(guān)于運(yùn)動(dòng)性猝死的資料非常有限。一些小規(guī)模的回顧性研究提示，國人發(fā)生的運(yùn)動(dòng)相關(guān)性猝死大多為心原性，男性風(fēng)險(xiǎn)顯著高于女性(7.0~9.3：1.0)，猝死者主要集中在15~20歲青少年和退休人群，相關(guān)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括長跑、田徑、籃球和足球等。由于基線特征的差異，不同人群在從事同一種運(yùn)動(dòng)時(shí)，猝死風(fēng)險(xiǎn)的差異可近100倍，如不同年齡、性別、合并不同心血管疾病危險(xiǎn)因素的個(gè)體在參與長跑運(yùn)動(dòng)時(shí)猝死發(fā)生率可波動(dòng)于16/10萬~155/10萬名參賽者之間。因此為了更好地識(shí)別出猝死風(fēng)險(xiǎn)高的運(yùn)動(dòng)參與者，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常重要。1.3 運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD的原因分析雖然習(xí)慣性體力活動(dòng)有助于降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是高強(qiáng)度體力活動(dòng)(≥60%攝氧量儲(chǔ)備或≥6個(gè)代謝當(dāng)量或≥自我疲勞指數(shù)評(píng)分14分)也會(huì)增加SCD、AMI和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。心肌缺血、脫水導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常是SCD發(fā)生的可能機(jī)制。馬拉松等脫水或者補(bǔ)液不當(dāng)，引發(fā)電解質(zhì)濃度異常也是重要因素。強(qiáng)度過高的運(yùn)動(dòng)，尤其是突然的、非常規(guī)的、涉及高水平無氧代謝的運(yùn)動(dòng)，對(duì)于未接受專業(yè)訓(xùn)練者以及有潛在心血管疾病者，是存在一定隱患風(fēng)險(xiǎn)的。對(duì)于運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD的原因，不同人群、不同年齡段、不同性別略有差異。在美國一項(xiàng)軍隊(duì)系統(tǒng)研究中，＜35歲SCD人群，最常見的原因是不明原因死亡，占41.3%，≥35歲SCD人群，最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化，占73.2%。既往研究中，成人發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD的最主要原因是非急性冠狀動(dòng)脈疾病和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血，急性斑塊破裂誘發(fā)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征是第二常見原因。在一項(xiàng)觀察10年，累計(jì)千萬人的馬拉松人群SCD的研究中，最常見的死因是確診的肥厚型心肌病，其次是可疑的肥厚型心肌病。多項(xiàng)運(yùn)動(dòng)員中進(jìn)行的研究也證實(shí)，大多數(shù)運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD病例在尸檢時(shí)沒有可識(shí)別的原因，被歸類為突發(fā)性心律失常死亡或心臟結(jié)構(gòu)正常的SCD。其次需要關(guān)注致心律失常性右心室心肌病(ARVC)。由于女性運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于男性，僅為男性的1/51~1/4，所以死因構(gòu)成也不盡相同，41.7%運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD女性未發(fā)現(xiàn)明確原因。除了SCD風(fēng)險(xiǎn)，長時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能導(dǎo)致不良的心臟重塑并增加運(yùn)動(dòng)員發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。也有多項(xiàng)研究顯示，看似健康的運(yùn)動(dòng)員發(fā)生右心室功能障礙、心肌纖維化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，對(duì)于希望開始體力活動(dòng)或者習(xí)慣性進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的人群，定期進(jìn)行相應(yīng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯得尤為重要。1.4 心肺耐力(CRF)的重要性日益提高近年來，許多研究已經(jīng)表明了CRF在預(yù)測(cè)個(gè)體不良健康風(fēng)險(xiǎn)方面的重要性。健康人群中CRF較好，心血管疾病發(fā)病率和死亡率較低。心血管疾病患者中，隨著CRF水平的增加，臨床不良事件風(fēng)險(xiǎn)降低，呈線性負(fù)相關(guān)。流行病學(xué)研究表明，每周150min的中等強(qiáng)度體育活動(dòng)(40%~60%的攝氧量儲(chǔ)備或3~6個(gè)代謝當(dāng)量或自我疲勞指數(shù)評(píng)分12~13分)或75min高強(qiáng)度體育活動(dòng)與降低心血管疾病發(fā)病率和過早死亡率有關(guān)[。妙佑醫(yī)療國際和多倫多康復(fù)研究所的研究證實(shí)了CRF水平與15%~35%的生存效益相關(guān)。相比傳統(tǒng)的健康狀況預(yù)測(cè)因素，低CRF不僅與高血壓、肥胖、高脂血癥、2型糖尿病及心血管疾病的嚴(yán)重程度關(guān)系密切而且也與死亡率相關(guān)。WHO提倡每周至少進(jìn)行150min中等強(qiáng)度或75min高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，以降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，在12~15歲的青少年中，一半男孩和三分之二女孩的CRF未達(dá)到健康水平；在肥胖青年中，CRF達(dá)到健康水平者只有五分之一。因此，增強(qiáng)CRF是改善人體健康狀況、預(yù)防疾病、延長壽命的重要手段之一。

二、運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管健康風(fēng)險(xiǎn)分層

對(duì)于普通人群，運(yùn)動(dòng)開始前，可鑒別的心血管危險(xiǎn)因素都是傳統(tǒng)的冠心病因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、家族史等。相較既往指南，美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(ACSM)第10版指南作出了大幅改動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前健康篩查，決定危險(xiǎn)分層的僅納入三個(gè)核心內(nèi)容：運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、癥狀、疾病狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)習(xí)慣定義為最近三個(gè)月，有氧運(yùn)動(dòng)頻率大于每周三次，至少30min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。在美國每年約有60萬人死于心臟疾病，但其中僅有很少一部分人死于運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD。所以用傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，并不十分恰當(dāng)準(zhǔn)確。因?yàn)槟切┘幢阌泄谛牟∥ｋU(xiǎn)因素，或者因?yàn)楣ぷ骶米鴷r(shí)間長者，或者肥胖患者，在進(jìn)行了規(guī)律體力活動(dòng)后，CRF均可提升，死亡風(fēng)險(xiǎn)也大幅下降。運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)也是在動(dòng)態(tài)變化的。因?yàn)閷?duì)于很多人，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣難以長期保持。停止運(yùn)動(dòng)后，個(gè)體的心血管獲益會(huì)減小，危險(xiǎn)分層可能升級(jí)。或者隨著年齡的增長，冠心病危險(xiǎn)因素增多，心肺功能下降，也會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)分層的變化。反之，即便得過心肌梗死，做過心臟手術(shù)的患者，隨著生活方式的改善和規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的養(yǎng)成，運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降級(jí)?；趪鴥?nèi)外相關(guān)研究證據(jù)，本共識(shí)推薦將運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)和高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)兩個(gè)層級(jí)。低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)：運(yùn)動(dòng)者與同齡、同性別的健康人群具有相同運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)。高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)：由于合并有高齡、明確的心血管疾病、2型糖尿病或腎臟疾病等多種危險(xiǎn)因素或?qū)⑴c極具風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)的運(yùn)動(dòng)(如極限登山、高山滑雪、鐵人三項(xiàng)等)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)者發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于同齡、同性別的健康人群的狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)相關(guān)危險(xiǎn)分層主要依據(jù)的變量包括以下11項(xiàng)，其中核心變量4項(xiàng)、非核心變量7項(xiàng)，見表1。

不存在核心變量且至多存在1項(xiàng)非核心變量即為低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；存在有至少1項(xiàng)核心變量或2項(xiàng)以上非核心變量即為高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。

三、運(yùn)動(dòng)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3.1 運(yùn)動(dòng)人群的心血管評(píng)估項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指在參與運(yùn)動(dòng)的人群中或運(yùn)動(dòng)過程中，為了篩查已存在的心血管疾病或心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心血管事件，所進(jìn)行的主要針對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。運(yùn)動(dòng)人群心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要從結(jié)構(gòu)、冠狀動(dòng)脈供血、心律失常及心功能四個(gè)方面進(jìn)行。各檢查手段對(duì)心血管疾病的診斷效力見表2。

3.1.1 心臟結(jié)構(gòu)的評(píng)估評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)除了了解心臟腔室大小、瓣膜開閉狀況，更為重要的是篩查肥厚型心肌病。幾項(xiàng)大型病例系列研究評(píng)估了35歲以下運(yùn)動(dòng)員的突發(fā)SCD，大多數(shù)病例都有結(jié)構(gòu)性心臟病，最常見的是肥厚型心肌病。肥厚型心肌病及高危先天性冠狀動(dòng)脈畸形是最常提及的年輕人發(fā)生SCD的原因，雖然近期也有研究發(fā)現(xiàn)年輕人中突發(fā)心律失常綜合征占據(jù)的比例更大，但心臟結(jié)構(gòu)異常仍是不容忽視的問題。評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)主要手段包括超聲心動(dòng)圖、心電圖、冠狀動(dòng)脈CT血管造影和心臟磁共振成像(CMR)，以及有創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈CT血管造影和冠狀動(dòng)脈造影還可以排除先天性冠狀動(dòng)脈畸形。具體選擇何種檢查，應(yīng)由心血管?？漆t(yī)生根據(jù)情況而定。3.1.2 心肌供血的評(píng)估心臟冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在>40歲的運(yùn)動(dòng)人群中尤為重要。在40歲以上劇烈運(yùn)動(dòng)過程中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)心跳驟?；騍CD的人群中，最常見的病理發(fā)現(xiàn)是動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。冠心病發(fā)病率和患病率均很高，有大量已確診冠心病的人群有運(yùn)動(dòng)需求和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，對(duì)這部分人群，進(jìn)行良好的運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)期間風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。評(píng)估心肌缺血的檢查方法包括運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌灌注顯像(rMPI)、冠狀動(dòng)脈CT血管造影和冠狀動(dòng)脈造影。有醫(yī)學(xué)檢查需求，例如出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后呼吸困難、運(yùn)動(dòng)時(shí)胸痛、運(yùn)動(dòng)后頭暈或想提升運(yùn)動(dòng)等級(jí)的人群，可以由醫(yī)生進(jìn)行申請(qǐng)。CPET相較于其他檢查，既可用于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的篩查，又可進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使運(yùn)動(dòng)更科學(xué)、更安全、更高效。3.1.3 心律失常的評(píng)估既往研究認(rèn)為心臟結(jié)構(gòu)異常是年輕人運(yùn)動(dòng)相關(guān)猝死的主要原因，但是一項(xiàng)Meta分析也發(fā)現(xiàn)35歲以下SCD的年輕人中，因肥厚型心肌病而死亡的比例并不比其他人群更高。近期有研究對(duì)運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的SCD者進(jìn)行尸檢，尸檢結(jié)果顯示這部分人群的心臟結(jié)構(gòu)異常并不占主要原因，而且僅60%的猝死發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)中，提出突發(fā)心律失常綜合征是運(yùn)動(dòng)員SCD的主要原因。因此，有關(guān)心律失常的評(píng)估尤為重要。篩查惡性心律失常的手段包括靜息心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、CPET。少數(shù)情況下，需要進(jìn)行電生理檢查及基因篩查。重點(diǎn)篩查離子通道疾病，例如Brugada綜合征、長QT綜合征等。3.1.4 心臟功能的評(píng)估心臟功能學(xué)評(píng)估主要包含靜息狀態(tài)和負(fù)荷狀態(tài)下的評(píng)估，內(nèi)容涵蓋了心臟收縮功能、舒張功能以及心臟儲(chǔ)備能力。對(duì)于較高風(fēng)險(xiǎn)人群，功能學(xué)的評(píng)估必不可少。用于心臟功能學(xué)評(píng)估的檢查主要有超聲心動(dòng)圖、CPET、CMR、rMPI、左心室造影。根據(jù)需求，選擇個(gè)體化的檢查。3.2 運(yùn)動(dòng)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查流程

所有擬參加規(guī)律運(yùn)動(dòng)的人員，在開始運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層(見前文)。低風(fēng)險(xiǎn)人群，無需特殊評(píng)估，如果自我評(píng)估意愿強(qiáng)烈，可進(jìn)行初級(jí)評(píng)估。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，直接進(jìn)入初級(jí)評(píng)估。初級(jí)評(píng)估主要通過病史采集和體格檢查。癥狀需特別關(guān)注與心臟、腎臟、代謝疾病有關(guān)的癥狀，包括胸痛、胸悶憋氣、頭暈或暈厥、呼吸困難、下肢水腫、心悸、間歇性跛行、心臟雜音和難以解釋的乏力。病史采集中，需關(guān)注SCD的家族史，特別是一級(jí)親屬。實(shí)驗(yàn)室檢查包括空腹血糖、血脂、腎功能(有腎臟疾病病史)、糖化血紅蛋白(有糖尿病病史)。對(duì)懷疑存在心臟疾病的患者，建議進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。如果懷疑其他系統(tǒng)疾病，則需至其他?？茣?huì)診。經(jīng)初級(jí)評(píng)估陽性者以及所有高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議進(jìn)入中級(jí)評(píng)估，行CPET檢查確定體能狀態(tài)及進(jìn)一步評(píng)估。CPET可以真實(shí)測(cè)得攝氧量和代謝當(dāng)量，并多方位、多角度地尋找安全閾值。CPET檢查異常者，如最大攝氧量低于20ml/(kg·min)、運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性、運(yùn)動(dòng)中心率上升緩慢或不升或下降、運(yùn)動(dòng)中血壓不升或下降(≥10mmHg，1mmHg=0.133kPa)，運(yùn)動(dòng)血壓反應(yīng)過度(峰值血壓≥240/120mmHg)、運(yùn)動(dòng)中攝氧量上升緩慢或下降、氧脈搏上升緩慢或運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)平臺(tái)或運(yùn)動(dòng)中下降、二氧化碳通氣當(dāng)量明顯升高、運(yùn)動(dòng)中心律失常加重出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等，給予運(yùn)動(dòng)警告，需進(jìn)入專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步醫(yī)療診治及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)建議。CPET結(jié)果陰性的人群，若無相關(guān)危險(xiǎn)因素，可直接開始運(yùn)動(dòng)，建議從低中強(qiáng)度開始，逐漸加量，并根據(jù)運(yùn)動(dòng)量及頻率定期進(jìn)行CPET評(píng)估，指導(dǎo)適宜的運(yùn)動(dòng)量及頻率。根據(jù)危險(xiǎn)分層具體變量情況，對(duì)進(jìn)入高級(jí)評(píng)估階段受試者，酌情選擇心臟結(jié)構(gòu)、心肌供血、心律失?；蛐呐K功能相關(guān)的檢查。若受試者具有早發(fā)冠心病家族史或有明確的糖尿病、腎臟疾病病史，建議行冠狀動(dòng)脈CT血管造影和(或)心肌核素檢查，必要時(shí)可考慮行冠狀動(dòng)脈造影；同時(shí)，有腎臟疾病病史者，建議至腎內(nèi)科就診評(píng)估其腎功能及相關(guān)合并癥情況。若受試者具有先天性、遺傳性心臟病家族史和(或)猝死的家族史，或受試者為高風(fēng)險(xiǎn)人群且初級(jí)評(píng)估有陽性結(jié)果，建議行CMR及基因?qū)W檢查。高級(jí)評(píng)估結(jié)果為陰性，對(duì)于既往無運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人群，從低-中強(qiáng)度開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，老年人需更加緩慢。對(duì)于既往有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人群，可繼續(xù)當(dāng)前強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。若高級(jí)評(píng)估結(jié)果為陽性，給予運(yùn)動(dòng)警告，需進(jìn)入專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步醫(yī)療診治及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)建議。對(duì)于不同心臟疾病狀態(tài)的個(gè)體，在確定疾病種類和穩(wěn)定程度后，有相應(yīng)適宜的指南進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方的制定和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。取決于運(yùn)動(dòng)者的健康狀況、體適能、訓(xùn)練反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)的目的。一般在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始的4~6周中，每1~2周將每次訓(xùn)練時(shí)長延長5~10min。當(dāng)規(guī)律鍛煉至少1個(gè)月后，可在接下來的4~8個(gè)月，逐漸增加頻次、強(qiáng)度、時(shí)間，以達(dá)到推薦的個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量。

四、運(yùn)動(dòng)時(shí)心血管健康風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)和緊急措施

4.1 監(jiān)測(cè)方法和手段 對(duì)于存在心血管疾病的高危人群，還是建議至醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，直至風(fēng)險(xiǎn)降級(jí)；對(duì)于低-中危心血管疾病人群，可以考慮居家訓(xùn)練。對(duì)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者有監(jiān)測(cè)條件場(chǎng)所進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的人群，會(huì)有全方位監(jiān)護(hù)和專業(yè)人員把控風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于居家鍛煉的人群，可以考慮佩戴監(jiān)測(cè)設(shè)備或者不佩戴。個(gè)人根據(jù)條件，選擇適合的可穿戴類設(shè)備。如果不佩戴監(jiān)測(cè)設(shè)備，運(yùn)動(dòng)者可以把控的指標(biāo)主要依賴癥狀、自主疲勞評(píng)分和說話試驗(yàn)。中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，自主疲勞評(píng)分控制在12~14分，說話試驗(yàn)達(dá)到馬上就要斷句的程度。如果在達(dá)到中等強(qiáng)度前，個(gè)體出現(xiàn)了胸痛，憋氣等癥狀，則要停止運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)篩查。可穿戴設(shè)備是指佩戴在身體上或接近身體的設(shè)備，用以評(píng)估用戶位置、運(yùn)動(dòng)、沖擊、生物力學(xué)、心率、血氧飽和度以及睡眠模式等，可以使用戶更好地了解自己的運(yùn)動(dòng)情況以及提高運(yùn)動(dòng)效率。當(dāng)代可穿戴設(shè)備可配置不同類型傳感器：加速度計(jì)、陀螺儀、磁力計(jì)、衛(wèi)星定位系統(tǒng)、計(jì)步器、壓力傳感器、微控制器等部件。這使得其搭配不同操作系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了既可以長時(shí)間測(cè)量大量人體數(shù)據(jù)，又具備本地儲(chǔ)存和遠(yuǎn)程傳輸?shù)墓δ堋３巳粘；顒?dòng)、健身和體育訓(xùn)練外，可穿戴式設(shè)備也可用于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，對(duì)于普通人群和心血管低?；颊?，除了自我感覺疲勞評(píng)分，腕率表、心率帶有助于實(shí)現(xiàn)靶心率控制。研究顯示，可穿戴類設(shè)備采集的數(shù)據(jù)中，心率數(shù)值最一致，變異是波動(dòng)最小的。靶心率控制較疲勞評(píng)分更為個(gè)體化。有些設(shè)備配有心電模塊，目前市場(chǎng)上以單導(dǎo)聯(lián)心電顯示為主。運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，可以更好地識(shí)別心律失常，較腕率表采集更為準(zhǔn)確。目前可穿戴類設(shè)備不斷升級(jí)改進(jìn)，血壓模塊、血氧飽和度模塊，甚至多導(dǎo)聯(lián)心電模塊都可配置。心電監(jiān)測(cè)T恤、除顫背心也應(yīng)運(yùn)而生?？纱┐黝愒O(shè)備雖有助于自我監(jiān)控和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的調(diào)整，但是對(duì)于高?；颊撸€是建議到醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估和訓(xùn)練。4.2 緊急情況的類型、判斷方法和應(yīng)對(duì)措施如果個(gè)體在運(yùn)動(dòng)過程中，出現(xiàn)不適情況，建議立即停止運(yùn)動(dòng)，坐下休息。血壓波動(dòng)、心率增快、呼吸困難、心絞痛等情況，均可以在休息后得到緩解。在下一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，針對(duì)上次情況，酌情調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。如果休息后，仍然不能緩解，則需要醫(yī)學(xué)咨詢。運(yùn)動(dòng)中最危險(xiǎn)的情況就是SCD。降低SCD發(fā)生最有效的手段是每次運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行癥狀評(píng)估，早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行預(yù)防。但是一旦出現(xiàn)了SCD，需要立即啟動(dòng)急救流程。進(jìn)行呼叫和求助的同時(shí)，嘗試進(jìn)行心肺復(fù)蘇。多項(xiàng)研究均證實(shí)，旁觀者心肺復(fù)蘇，是唯一能提高院外SCD生存的因素。在急救車到達(dá)之前，如果現(xiàn)場(chǎng)配有自動(dòng)體外除顫器(AED)，旁觀者可以連接AED，識(shí)別有無心室顫動(dòng)發(fā)生。AED可用于醫(yī)療場(chǎng)所和公共場(chǎng)所。普通的除顫儀只適用于醫(yī)療場(chǎng)所，需要有資質(zhì)者使用，而AED可以由非醫(yī)務(wù)人員操作，公共場(chǎng)所都應(yīng)考慮設(shè)置AED，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)急響應(yīng)處理流程見圖2。

五、政策建議

5.1 對(duì)政府的建議院外發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)SCD時(shí)，需要靠旁觀者進(jìn)行呼救和救援。包括撥打急救電話、進(jìn)行心肺復(fù)蘇和 (或)使用AED等，這對(duì)降低急性死亡率、改善患者預(yù)后具有極其重要的作用。政府應(yīng)加大宣傳力度，并給予政策和法律上的支持，鼓勵(lì)旁觀者伸出援手。并委托相應(yīng)機(jī)構(gòu)對(duì)人群進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。在歐洲，法國和德國民眾參加急救培訓(xùn)的比例達(dá)到40%和80%。但我國受過急救培訓(xùn)的人員不足1%。對(duì)健身機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)規(guī)章制度，確保安全保障到位，急救流程暢通。對(duì)民間運(yùn)動(dòng)賽事舉辦，進(jìn)行備案和檢查，以確保應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)的健全，緊急急救設(shè)備的到位，醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)配置合理。除了完善應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)，高水平的應(yīng)急準(zhǔn)備也至關(guān)重要，所有工作人員都應(yīng)接受急救、心肺復(fù)蘇術(shù)和AED使用方面的培訓(xùn)及認(rèn)證。為確保有能力對(duì)緊急情況作出反應(yīng)，應(yīng)定期檢查和維護(hù)急救包和其他醫(yī)療設(shè)備。電話或其他緊急通訊設(shè)備應(yīng)隨時(shí)可用，電話上或電話附近應(yīng)粘貼緊急求助電話號(hào)碼。應(yīng)指定一名有能力的工作人員作為急救協(xié)調(diào)員，對(duì)設(shè)施的總體應(yīng)急準(zhǔn)備水平負(fù)有最終責(zé)任。所有工作人員證書和額外再培訓(xùn)文件的副本應(yīng)保存在檔案中，并定期審查，以確保所有證書都在資格認(rèn)證范圍內(nèi)。工作人員應(yīng)積極參加有關(guān)應(yīng)急反應(yīng)和全面風(fēng)險(xiǎn)管理的會(huì)議和其他形式的繼續(xù)教育。運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所中應(yīng)張貼AED標(biāo)牌，指明AED和急救箱的位置。標(biāo)牌清晰醒目，可讀性強(qiáng)。尤其是在無工作人員的酒店健身中心等設(shè)施中，還應(yīng)該在應(yīng)急計(jì)劃、緊急聯(lián)系人及聯(lián)系方式、如何使用AED上設(shè)置標(biāo)牌。5.2 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的場(chǎng)所，應(yīng)配有各種監(jiān)測(cè)設(shè)備、保護(hù)措施、急救車、除顫儀、呼吸輔助裝置。配備專門人員進(jìn)行巡回、監(jiān)測(cè)和記錄。配置多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)和急救團(tuán)隊(duì)。相關(guān)人員了解這些知識(shí)和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。制定相應(yīng)的規(guī)章制度，確保急救流程和電話暢通。對(duì)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，并獲得相應(yīng)資質(zhì)。國家體育總局相應(yīng)部門已經(jīng)建立了運(yùn)動(dòng)性猝死三級(jí)預(yù)防篩查體系，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)篩查和癥狀監(jiān)控有了一定經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于普通人群，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不容易追蹤和觀察。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以嘗試搭建遠(yuǎn)程隨訪平臺(tái)，云端儲(chǔ)存患者數(shù)據(jù)。當(dāng)患者有需求和變化時(shí)，通過互動(dòng)形式，增強(qiáng)溝通，及時(shí)作出調(diào)整。在初始醫(yī)學(xué)評(píng)估和有情況變化，需要回醫(yī)院復(fù)評(píng)的患者，多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)要及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，?？漆t(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。5.3 對(duì)個(gè)人的建議個(gè)人在進(jìn)行體育活動(dòng)前，應(yīng)了解心臟相關(guān)癥狀，學(xué)會(huì)自主疲勞評(píng)分的意義，學(xué)會(huì)把控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，理解體育鍛煉應(yīng)遵循規(guī)律，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)在監(jiān)控下逐漸增大，循序漸進(jìn)；了解運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和何時(shí)需要終止運(yùn)動(dòng)及時(shí)就醫(yī)。

六、總結(jié)

現(xiàn)有的證據(jù)支持運(yùn)動(dòng)可以提高心肺耐力，降低心血管疾病發(fā)病率和全因死亡率；運(yùn)動(dòng)對(duì)心肺功能的影響有劑量依賴效應(yīng)，推薦長期堅(jiān)持；高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估；初始運(yùn)動(dòng)，或新發(fā)癥狀，或擬提升運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的人，推薦進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層及進(jìn)入相應(yīng)的評(píng)估流程；可穿戴式裝備有助于自我監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)在開展群眾性和競(jìng)技性耐力性運(yùn)動(dòng)的相關(guān)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，構(gòu)建適當(dāng)?shù)膽?yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)以及合理的急救流程，為運(yùn)動(dòng)參與者提供更為安全的環(huán)境。

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重視心理健康與心血管疾病的關(guān)系 心臟康復(fù)網(wǎng)—心臟康復(fù)領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)術(shù)平臺(tái)
高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在心臟康復(fù)中的研究進(jìn)展 心臟康復(fù)網(wǎng)—心臟康復(fù)領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)術(shù)平臺(tái)
心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的研究進(jìn)展 心臟康復(fù)網(wǎng)—心臟康復(fù)領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)術(shù)平臺(tái)
心臟康復(fù)
pci術(shù)后心臟康復(fù)共識(shí)
心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在兒科評(píng)估中的應(yīng)用：獨(dú)特優(yōu)勢(shì)、注意事項(xiàng)與結(jié)果解讀 心臟康復(fù)網(wǎng)—心臟康復(fù)領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)術(shù)平臺(tái)
《美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)(AACVPR)心臟康復(fù)指南第六版》 關(guān)于科學(xué)運(yùn)動(dòng)與訓(xùn)練的更新要點(diǎn)

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