臨床上，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已廣泛應(yīng)用于冠心病的治療，然而PCI手術(shù)并未延緩或改善動脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程。以運(yùn)動為核心的心臟康復(fù)已被國內(nèi)外多個指南列為Ia推薦證據(jù)，可以降低心血管死亡率、復(fù)發(fā)性心臟事件和住院率。但我國運(yùn)動康復(fù)的參與率低，多數(shù)患者存在運(yùn)動耐力下降、術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率較高等問題。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，僅有9.7%患者完整參與心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練過程，中途退出率高達(dá)90.3%，這可能與臨床實(shí)踐缺乏患者參與的深入指導(dǎo)，患者參與具體方法不明確有關(guān)?；颊呓】祬⑴c模型（patient health engagement，PHE）是2016年由Graffigna等提出，認(rèn)為患者參與健康管理是一個動態(tài)、不斷發(fā)展的過程，該模型對患者參與過程的觀點(diǎn)，界定了4個階段，包括空白茫然期、覺醒激勵期、黏附支持期、自我管理期，根據(jù)患者參與階段提供相應(yīng)的護(hù)理措施展現(xiàn)更有效的靈活性，促進(jìn)患者在其自我管理中發(fā)揮積極作用。該模型初步應(yīng)用于肺癌患者術(shù)后康復(fù)中，取得較好效果，但對于改善冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動康復(fù)方面尚未見報(bào)道。鑒于此，本研究構(gòu)建基于PHE模型的運(yùn)動康復(fù)方案并初步應(yīng)用，探究其運(yùn)動康復(fù)依從性及應(yīng)用效果，為患者運(yùn)動康復(fù)實(shí)施及其管理提供理論依據(jù)。 

基于PHE模型的冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動康復(fù)方案的構(gòu)建

1.1 組建多學(xué)科合作研究小組

本干預(yù)小組共7人，包括1名研究者、1名心內(nèi)科主任醫(yī)師、1名心臟康復(fù)師、1名心內(nèi)科護(hù)士長、1名心理咨詢師、2名心內(nèi)科責(zé)任護(hù)士。小組成員經(jīng)過專業(yè)的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)，掌握運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃制定實(shí)施以及相關(guān)注意事項(xiàng)，并能夠面對緊急突發(fā)的情況。研究者負(fù)責(zé)制定干預(yù)方案，收集研究對象資料，進(jìn)行基于PHE模型的運(yùn)動康復(fù)干預(yù)、情感干預(yù)相關(guān)措施的實(shí)施以及整理數(shù)據(jù)。心內(nèi)科護(hù)士長負(fù)責(zé)干預(yù)過程的整體質(zhì)量把控與統(tǒng)籌管理；心內(nèi)科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)專家講座，心臟康復(fù)師負(fù)責(zé)制定運(yùn)動處方、培訓(xùn)指導(dǎo)，運(yùn)動過程中的安全監(jiān)測、行為糾正；心理咨詢師負(fù)責(zé)培訓(xùn)心理指導(dǎo)；心內(nèi)科責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)運(yùn)動康復(fù)方案中認(rèn)知模塊的宣教。

1.2 擬訂方案初稿

1.2.1 文獻(xiàn)檢索

參考近10年發(fā)表的冠心病運(yùn)動康復(fù)共識指南及相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國冠心病PCI術(shù)后的人群特點(diǎn)和臨床護(hù)理措施，進(jìn)行小組討論，以PHE模型為理論框架，圍繞患者健康參與的4個分期，從健康信息尋求與利用、情緒調(diào)節(jié)、健康行為規(guī)劃3個干預(yù)視角出發(fā)，初步形成基于PHE模型的冠心病PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)護(hù)理方案初稿。

1.2.2 專家函詢

專家函詢：邀請15位專家參與并完成函詢問卷，涵蓋心內(nèi)科護(hù)理、心內(nèi)科醫(yī)療、護(hù)理管理、護(hù)理教育和心臟康復(fù)、心理護(hù)理等工作領(lǐng)域，均為研究生以上學(xué)歷，副高級以上職稱，工作10年以上，兩輪函詢分別發(fā)出15份問卷，兩輪函詢中專家均在規(guī)定時間內(nèi)返回問卷，有效問卷回收率均為100%，根據(jù)專家意見形成預(yù)實(shí)驗(yàn)干預(yù)方案。

1.2.3預(yù)實(shí)驗(yàn)

選擇5名患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，評價(jià)方案的可行性和安全性，根據(jù)患者的疾病認(rèn)知、運(yùn)動能力、情緒變化情況，同時與患者及家屬進(jìn)行溝通反饋，綜合患者情況，依據(jù)反饋意見和研究者試驗(yàn)過程中的問題對干預(yù)方案進(jìn)行修改調(diào)整，形成基于PHE模型的冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動康復(fù)方案。

基于PHE模型的冠心病 PCI術(shù)后患者運(yùn)動康復(fù)方案的應(yīng)用

2.1 一般資料

按照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中穩(wěn)定性冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)并在自愿參與的原則下，選取2022年8月至2023年8月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的84例穩(wěn)定型冠心病PCI術(shù)后患者為研究對象。研究開始前將84個信封編號，采用隨機(jī)數(shù)字表由研究人員將隨機(jī)數(shù)字置于標(biāo)有編號的普通信封中，根據(jù)患者的入院次序，由抽取的信封編號分為兩組，奇數(shù)為試驗(yàn)組，偶數(shù)為對照組，最終納入試驗(yàn)組42例，對照組42例。

2.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)橈動脈行PCI手術(shù)患者；年齡≥18歲；經(jīng)PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)危險(xiǎn)分層評估為中低危患者；無運(yùn)動系統(tǒng)疾病，可接受康復(fù)治療者；自愿配合調(diào)查研究的患者，并具有一定的電子通信條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史、認(rèn)知障礙者；患有嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重心力衰竭、呼吸功能障礙者；合并嚴(yán)重的高血壓、肥厚性心肌病、心動過速等嚴(yán)重心律失常者。兩組患者一般資料，見表1，本研究獲得華北理工大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2022224)。

2.3 研究方法

2.3.1對照組干預(yù)方法

對照組按照常規(guī)臨床護(hù)理路徑給予患者基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、出院隨訪等護(hù)理措施。①基礎(chǔ)護(hù)理：按照護(hù)理常規(guī)，遵醫(yī)囑給予術(shù)后護(hù)理措施。②心理護(hù)理：給予患者及家屬心理指導(dǎo)、提供支持和幫助。③健康教育：告知患者及家屬藥物的作用、用法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)；給予患者飲食、生活習(xí)慣、預(yù)防感染等指導(dǎo)；向患者講解運(yùn)動康復(fù)的內(nèi)容、方式、注意事項(xiàng)，在患者出院前協(xié)助患者完成心肺運(yùn)動試驗(yàn)，客觀定量評估患者的整體狀態(tài)，與患者運(yùn)動喜好相結(jié)合，同心臟康復(fù)師共同為患者制定個性化的運(yùn)動康復(fù)方案，分發(fā)運(yùn)動康復(fù)日志；護(hù)士指導(dǎo)患者關(guān)注微信公眾號，隨時獲取健康教育知識和相關(guān)信息。④患者出院后進(jìn)行隨訪，根據(jù)《冠心病心臟康復(fù)基層指南(2020年)》指出，運(yùn)動康復(fù)前3個月內(nèi)，每月門診復(fù)診或隨訪一次，主要內(nèi)容包括運(yùn)動習(xí)慣、運(yùn)動方案落實(shí)情況，進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練療效再評估和訓(xùn)練方案的調(diào)整，以及了解用藥、飲食、心理、危險(xiǎn)因素控制等執(zhí)行情況。

2.3.2試驗(yàn)組干預(yù)方法

試驗(yàn)組在對照組干預(yù)措施基礎(chǔ)上，采用基于PHE模型的運(yùn)動康復(fù)方案進(jìn)行干預(yù)，見表2。干預(yù)階段分為院內(nèi)康復(fù)、居家康復(fù)兩個過程階段，共持續(xù)3個月。住院期間，通過面對面重復(fù)講解、視頻教學(xué)、家屬監(jiān)督等方式保證患者熟練掌握動作并能夠在家準(zhǔn)確且安全練習(xí)，出院后，根據(jù)運(yùn)動處方設(shè)定的目標(biāo)心率范圍增強(qiáng)或減弱運(yùn)動強(qiáng)度，對患者居家康復(fù)進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)。隨訪方式與對照組相同。

2.4 評價(jià)方法

由研究者于干預(yù)前、干預(yù)1個月、2個月、3個月后測評并收集患者運(yùn)動依從性、運(yùn)動耐力以及非計(jì)劃再入院率。①運(yùn)動依從性：依據(jù)PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)專家共識，對于持續(xù)3個月內(nèi)，運(yùn)動康復(fù)至少3次，每次至少30min，達(dá)到康復(fù)治療建議的每周總運(yùn)動時間(90min/周)即為康復(fù)依從性良好，反之，即為康復(fù)依從性不良。②運(yùn)動耐力：采用心肺功能運(yùn)動試驗(yàn)檢測無氧閾(VO2AT)、峰值攝氧量(VO2peak)，采用6min步行試驗(yàn)檢測6min步行距離(6WMT)，評價(jià)方法依據(jù)美國胸科學(xué)會6min步行試驗(yàn)應(yīng)用指南進(jìn)行，測量值越大，提示運(yùn)動耐力越好。③因不良心血管事件再入院率：干預(yù)期間內(nèi)，記錄兩組患者再入院率。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，組間采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，組間采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間采用χ2檢驗(yàn)，非獨(dú)立的二分類結(jié)局資料采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

3.1 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動依從性比較

試驗(yàn)組干預(yù)1個月、2個月、3個月后運(yùn)動依從性良好者分別占69.0%、76.2%、81.0%，均高于同時點(diǎn)對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，運(yùn)動康復(fù)依從性情況的組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=7.504，P=0.006)，時間效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=6.660，P=0.037)，見表3。

3.2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動耐力比較

干預(yù)前兩組VO2AT、VO2peak、6WMT相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個月、2個月、3個月后試驗(yàn)組VO2AT、VO2peak、6WMT高于對照組(P<0.05)，見表4。

3.3 兩組患者干預(yù)后因不良心血管事件再入院率比較

試驗(yàn)組1例因不穩(wěn)定心絞痛再入院，再入院率2.4%；對照組3例因不穩(wěn)定心絞痛再入院，再入院率7.1%。兩組患者再入院率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.608)。

討論

4.1 方案的針對性與科學(xué)性

本研究構(gòu)建的方案關(guān)注患者的參與性，以PHE模型為指導(dǎo)從患者空白茫然期、覺醒激勵期、黏附支持期、自我管理期4個健康參與階段，從健康信息尋求與利用、情緒調(diào)節(jié)、健康行為規(guī)劃3個角度構(gòu)建運(yùn)動康復(fù)護(hù)理方案，相較于其他方案更明確了患者參與的階段以及具體內(nèi)容，對患者康復(fù)過程的參與性調(diào)節(jié)更具有針對性。同時方案以PHE模型為框架并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)、專家函詢以及預(yù)實(shí)驗(yàn)，選取的函詢專家均來自于三級甲等醫(yī)院，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，工作領(lǐng)域涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、心臟康復(fù)、心理等多學(xué)科，且函詢專家積極系數(shù)、權(quán)威程度以及協(xié)調(diào)程度均較高，因此，本研究構(gòu)建的基于PHE模型的運(yùn)動康復(fù)方案具有一定科學(xué)性。

4.2 基于PHE模型的干預(yù)方案能夠提高冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動康復(fù)依從性 

運(yùn)動康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，長期規(guī)律的運(yùn)動康復(fù)參與是高效獲益的前提。本研究顯示，試驗(yàn)組運(yùn)動康復(fù)依從性在干預(yù)1個月、2個月、3個月顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，且兩組運(yùn)動康復(fù)依從性比較的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。表明基于PHE模型的干預(yù)方案有助于提高PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)依從性，這與楊潔等研究結(jié)果相似。原因可能如下：①本研究采用PHE模型為框架，在認(rèn)知層面，明確運(yùn)動益處、交互式干預(yù)解決認(rèn)知障礙、制定自我管理康復(fù)計(jì)劃，從而達(dá)到長期康復(fù)意愿；情緒層面建立良好的護(hù)患關(guān)系，個性化地表達(dá)性任務(wù)，激勵性語言，克服心理壓力，樹立康復(fù)信心，提高健康管理自我效能感，使其在管理健康方面發(fā)揮更主動積極的作用；行為層面多學(xué)科合作模式，為患者提供科學(xué)、全面、持續(xù)的康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)運(yùn)動行為的改變。②PHE模型理論化了患者健康參與軌跡，而這些軌跡不一定是單一線性的，可能會根據(jù)其生活和疾病過程中的關(guān)鍵事件而前后移動，如未能識別患者參與狀態(tài)可能會導(dǎo)致結(jié)果偏差、依從性差，破壞患者參與目標(biāo)在實(shí)踐中的真正轉(zhuǎn)化，本研究將患者自身參與狀態(tài)考慮在內(nèi)，根據(jù)中國版患者健康參與量表對PCI術(shù)后患者進(jìn)行評估，準(zhǔn)確識別患者運(yùn)動參與體驗(yàn)的復(fù)雜動態(tài)心理本質(zhì)。③本研究基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)，制定個性化的運(yùn)動處方，對運(yùn)動形式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間及注意事項(xiàng)給予明確說明，以確保運(yùn)動治療的安全性及有效性，研究團(tuán)隊(duì)在動態(tài)評估下，準(zhǔn)確把握患者機(jī)體的恢復(fù)狀態(tài)，個體化調(diào)整康復(fù)方案，實(shí)現(xiàn)螺旋式的動態(tài)管理。④在實(shí)施過程中，積極利用內(nèi)外部資源，開展專家座談會，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)督，分享康復(fù)知識，動態(tài)評估運(yùn)動行為，鼓勵同伴交流運(yùn)動經(jīng)驗(yàn)，支持家屬參與其中，提高了患者運(yùn)動依從性，促使運(yùn)動康復(fù)效果得到保證?；赑HE模型的冠心病PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)干預(yù)方案，聚焦于運(yùn)動參與，是提高患者運(yùn)動依從性的關(guān)鍵策略。

4.3 基于PHE模型的干預(yù)方案能夠提高冠心病PCI術(shù)后患者運(yùn)動耐力      

研究報(bào)道 ，超過50%的PCI術(shù)后患者存在運(yùn)動耐力下降且往往被忽視，其不僅表現(xiàn)為運(yùn)動受限，還會間接造成心血管事件、遠(yuǎn)期預(yù)后不良等情況。本研究顯示，干預(yù)3個月后，干預(yù)組的6WMT、VO2AT、VO2peak較對照組有所提高，表明基于PHE模型的運(yùn)動康復(fù)方案可有效提高冠心病PCI術(shù)后患者的運(yùn)動耐力，與張振英等研究一致。這可能是因?yàn)椋孩俦狙芯炕谛姆芜\(yùn)動試驗(yàn)所測VO2AT、VO2peak、峰值心率等運(yùn)動評估指標(biāo)，給予患者合適的運(yùn)動處方，在心臟康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的科學(xué)訓(xùn)練，提升運(yùn)動耐力。②與應(yīng)用科學(xué)規(guī)范的運(yùn)動方案、管理方案以及護(hù)士對運(yùn)動管理、遠(yuǎn)程監(jiān)督有關(guān)?；颊咧饾u對自己的運(yùn)動能力有了更清晰的認(rèn)知，了解適合自己運(yùn)動強(qiáng)度，在定期鍛煉過程中收到運(yùn)動打卡提醒和激勵信息，從而在康復(fù)過程中逐漸養(yǎng)成規(guī)律的鍛煉習(xí)慣和康復(fù)信心，增強(qiáng)了運(yùn)動自我管理能力，從而提高了運(yùn)動耐力。建議今后開展運(yùn)動康復(fù)時注重評估患者的運(yùn)動耐力，通過循序漸進(jìn)的運(yùn)動康復(fù)目標(biāo)設(shè)定來逐步提升患者的運(yùn)動能力，從而有益于康復(fù)行為的長期維持。

不足與展望

PHE模型以“患者參與”為核心理念，強(qiáng)調(diào)在健康照護(hù)過程中，患者從被動的接受者轉(zhuǎn)換為健康的管理者，其目的不僅獲得良好的康復(fù)效果、提高患者滿意度，更是推動了康復(fù)護(hù)理過程中的可持續(xù)性，本研究存在一定的局限性，僅在1所三級甲等醫(yī)院開展研究，樣本量較少，干預(yù)周期較短，未來可延長干預(yù)時間擴(kuò)大樣本量，開展縱向研究，探討不同參與階段運(yùn)動康復(fù)的影響因素，進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)、居家康復(fù)護(hù)理方案，最終實(shí)現(xiàn)患者健康自我管理目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：略

作者：任杰 李淑杏 岳淑玲

單位：華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院

來源：中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)2024年第33卷第5期

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