上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院麻醉科   背景  
  術(shù)后麻痹性腸梗阻（POI）是結(jié)直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其特點(diǎn)是非機(jī)械性的暫時(shí)性胃腸功能障礙，包括延遲排氣和排便、腹痛、腹脹、惡心等。目前POI主要臨床治療方法仍為對(duì)癥治療，缺乏有效干預(yù)措施。研究顯示，刺激迷走神經(jīng)或模擬膽堿能抗炎通路是恢復(fù)腸道功能的一種潛在治療方法  。 針灸是一種安全有效的非藥物療法，可直接或間接增加迷走神經(jīng)傳出活動(dòng)，甚至使炎性巨噬細(xì)胞失活。經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）是經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和穴位療法的結(jié)合。因此，王強(qiáng)等進(jìn)行了這項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)假對(duì)照研究，旨在評(píng)估下肢經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)結(jié)直腸手術(shù)后麻痹性腸梗阻發(fā)生率的預(yù)防效果。研究結(jié)果發(fā)表在2021年9月的Surgery雜志上  。

方法  本研究是一項(xiàng)多中心，隨機(jī)，盲法，假對(duì)照研究。由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XJTU1AF2016LSL—035），并在臨床試驗(yàn)注冊(cè)。2018年5月至2019年9月，計(jì)劃在中國(guó)10家醫(yī)院接受結(jié)直腸癌手術(shù)的患者在獲得書(shū)面知情同意后進(jìn)行了潛在登記篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：全麻手術(shù)；年齡≥18歲和ASA分級(jí)I-III；患者有理解和簽署書(shū)面知情同意書(shū)的能力；未參與其他臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腸道手術(shù)史；對(duì)膠帶過(guò)敏；穴位處皮膚損傷或感染；行術(shù)中腸造口術(shù)；懷孕或哺乳期婦女；拒絕參與研究者  。 研究設(shè)計(jì)：  將所有符合條件的入選患者隨機(jī)分為經(jīng)皮穴位電刺激組（TEAS組）和假刺激組（Sham組），比例為1:1  。 干預(yù)：  每位患者共接受4次TEAS治療：第一次是在術(shù)后恢復(fù)單元（PACU），患者的Steward恢復(fù)評(píng)分≥4，并且能夠配合治療；其余3次是在病房，術(shù)后第1天到第3天的上午9：00~11：00之間進(jìn)行，每日1次，每次30min。選擇小腿雙側(cè)足三里（ST36）、上巨虛（ST37）和三陰交（SP6）進(jìn)行TEAS。頻率為2~10 Hz，調(diào)整至患者可耐受的最大強(qiáng)度。Sham組患者接受與TEAS組相同的設(shè)置和操作，但不進(jìn)行電刺激  。 主要終點(diǎn)：  POI的發(fā)生率，診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后72h內(nèi)無(wú)排氣  。 次要終點(diǎn)：  各種POI癥狀，包括術(shù)后第一次排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)、正常飲食恢復(fù)的時(shí)間，以及腹痛、腹脹、惡心和嘔吐的發(fā)生率，所有這些均通過(guò)術(shù)后第1天到第3天以及30天的電話隨訪記錄。間隔時(shí)間為從術(shù)后Steward恢復(fù)評(píng)分立即達(dá)到4分到術(shù)后第1天出現(xiàn)上述第一次的時(shí)間  。 血樣分析：  兩組患者接受4次干預(yù)后，于術(shù)后72h在血清管中采集血樣，立即放在冰上，在4℃下離心，并在80℃下儲(chǔ)存。用酶聯(lián)免疫分析試劑盒測(cè)定血清乙酰膽堿（Ach）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）。比較上述血清學(xué)指標(biāo)在TEAS組和Sham組、POI組和非POI組以及腹腔鏡和直腸切除手術(shù)組之間的濃度差異  。 統(tǒng)計(jì)分析： 樣本量計(jì)算：據(jù)報(bào)道，最近一項(xiàng)研究中的POI發(fā)病率約為48%，通過(guò)根據(jù)本研究初步數(shù)據(jù)計(jì)算的TEAS治療，POI發(fā)病率降低了12%。顯著性設(shè)置為0.05，冪率設(shè)置為80%，使用pass11軟件（NCSS LLC，Kaysville，UT）計(jì)算得出，檢測(cè)差異所需的樣本量為每組265名患者?？紤]到隨訪損失率約為15%，總共招募了610名患者，以滿足最低樣本量要求  。 所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS軟件25.0（紐約IBM公司）進(jìn)行。數(shù)據(jù)為正態(tài)分布，則連續(xù)變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差；否則，數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距，IQR）和數(shù)據(jù)圖表示。分類值以數(shù)字（百分比）表示。使用Mann-Whitney 或者X2 檢驗(yàn)比較兩組之間的差異。用單變量分析POI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.10），Kaplan-Meier log-rank檢驗(yàn)說(shuō)明累積無(wú)排氣率和POI發(fā)病率。通過(guò)Breslow-Day檢驗(yàn)分析POI發(fā)病率的中心效應(yīng)  。

結(jié)果

患者特征

2018年5月至2019年8月，共有992名患者計(jì)劃在中國(guó)10家醫(yī)院接受結(jié)直腸手術(shù)。招募于2019年8月31日終止。在兩步篩查中，238名患者在初次篩查時(shí)被排除在外（包括142名不符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者和96名拒絕參與的患者），144名患者在第二次篩查時(shí)被排除在外（包括109例術(shù)中腸造口患者，18例手術(shù)取消，4例退出，13例其他原因退出）。共納入610名患者，并隨機(jī)分為2組：307名患者分配至Sham組，303名患者分配至TEAS組。所有610名患者均納入意向治療分析（Fig.1）。無(wú)與TEAS相關(guān)的不良事件（如皮膚過(guò)敏）發(fā)生在研究中?；颊邔?duì)TEAS治療的依從性良好，PACU中的刺激強(qiáng)度范圍為13.0mA~15.0mA，比病房中的刺激強(qiáng)度強(qiáng)2~5mA。TEAS組的一些患者出現(xiàn)肌肉抽搐（Supplementary Table S1 in Appendix 2）。

TEAS組和Sham組之間的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、合并癥、手術(shù)數(shù)據(jù)、術(shù)中負(fù)荷量和圍手術(shù)期麻醉劑使用見(jiàn)Table I和II，這些變量在POI組和非POI組之間的比較見(jiàn)Supplementary Tables S2 and S3 in Appendix 2。TEAS組術(shù)中血漿使用的發(fā)生率顯著低于Sham組，但POI組和非POI組之間無(wú)顯著差異。TEAS組和Sham組之間術(shù)后30天并發(fā)癥和總住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Supplementary Table S4）。

主要結(jié)果和次要結(jié)果

與Sham組相比，TEAS組患者的POI發(fā)生率顯著降低（32.3% vs 41.0%，P=0.026），胃腸功能恢復(fù)更早（Fig.2），首次排氣時(shí)間縮短12.8h（P＜0.001），累積無(wú)排氣率比Sham組顯著降低（P=0.002），首次排便提前14.9h（P=0.005），首次恢復(fù)正常飲食提前51.6h（P=0.006），首次聽(tīng)到腸鳴音提前4.6h（P=0.016）（Table Ⅲ）。兩組患者術(shù)后72h的平均腹痛評(píng)分、腹脹評(píng)分、惡心評(píng)分和嘔吐發(fā)生率無(wú)顯著差異。Breslow-Day檢驗(yàn)POI發(fā)病率值為0.873，表明POI發(fā)病率的中心同質(zhì)性。

POI的多元分析

分析單變量因素（Supplementary Tables S2 and S3 in Appendix2）以評(píng)估POI風(fēng)險(xiǎn)。TEAS組和Sham組之間僅術(shù)中血漿輸注存在顯著差異（Table I and II），因此在多變量分析中用作調(diào)整因子。與Sham組相比，通過(guò)多變量未調(diào)整分析，TEAS組POI發(fā)生率顯著降低（P=0.029）；接受腹腔鏡手術(shù)的患者POI風(fēng)險(xiǎn)降低（P=0.009），接受結(jié)腸切除術(shù)（P＜0.001）且有高血壓病史（P=0.033）的患者POI風(fēng)險(xiǎn)增加。臥床活動(dòng)的延遲與POI的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（P=0.001）。

血清生物標(biāo)志物

TEAS組Ach（P=0.007）和IL-10（P＜0.001）的濃度較高，但I(xiàn)L-6（P＜0.001）和iNOS（P=0.002）濃度低于Sham組（Fig.3）。

結(jié)論

這項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，TEAS顯著降低結(jié)直腸癌術(shù)后患者POI發(fā)生率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，其機(jī)制與增強(qiáng)副交感神經(jīng)張力和抗炎作用密切相關(guān)。

中西合璧述評(píng)結(jié)直腸癌是中國(guó)最常見(jiàn)的癌癥之一，POI是結(jié)直腸癌術(shù)后患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加及術(shù)后30天并發(fā)癥相關(guān)死亡率的重要影響因素。針灸已被證明可改善非手術(shù)性胃腸道疾病，如慢性嚴(yán)重功能性便秘、功能性消化不良。與傳統(tǒng)針灸或電針相比，TEAS沒(méi)有感染、污染、患者心理恐懼或操作者偏差的風(fēng)險(xiǎn)。本研究設(shè)計(jì)了一項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)，研究TEAS對(duì)結(jié)直腸手術(shù)后POI發(fā)生率的影響以及可能的潛在機(jī)制。結(jié)果表明，TEAS治療后患者POI發(fā)生率顯著降低，血漿Ach和IL-10升高，IL-6和iNOS降低，表明該干預(yù)增加了副交感神經(jīng)張力和抗炎作用。因此，TEAS在降低POI發(fā)病率方面具有重要的臨床意義。但是，TEAS治療是否能改善長(zhǎng)期手術(shù)結(jié)果尚不清楚，值得進(jìn)一步研究 。原始文獻(xiàn)：Gao W, Li W, Yan Y, et al. Transcutaneous electrical acupoint stimulation applied in lower limbs decreases the incidence of paralytic ileus after colorectal surgery: A multicenter randomized controlled trial [published online ahead of print, 2021 Sep 5]. Surgery. 2021;S0039-6060(21)00774-1. doi:10.1016/j.surg.2021.08.007

譯稿：雍玥 張嬌嬌；中西合璧述評(píng)：宋建鋼

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