轉(zhuǎn)載來源：麻醉科

本文原載于《中華麻醉學(xué)雜志》2022年第4期

結(jié)直腸癌為老年患者常見的消化道惡性腫瘤，腹腔鏡根治術(shù)是其早期首選的治療方法[1]，而臨床上傳統(tǒng)全身麻醉應(yīng)用的大量阿片類藥物，不僅可導(dǎo)致麻醉恢復(fù)延遲、呼吸抑制等不良反應(yīng)，還抑制細胞免疫功能[2]；此外，手術(shù)創(chuàng)傷、腸缺血再灌注損傷、腸道菌群易位等，可引起術(shù)后炎癥反應(yīng)，對于全身器官功能衰弱的老年患者而言，這些顯然不利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸。右美托咪定作為特異性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎作用[3,4]；還對全身麻醉中阿片類藥物產(chǎn)生明顯的節(jié)儉作用[5]。本研究擬從術(shù)后轉(zhuǎn)歸的角度，評價復(fù)合右美托咪定全身麻醉用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者的改良效果，為其圍術(shù)期處理提供參考。

資料與方法

本研究已獲得河北省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[(2019)科研倫審第(48)號]，并與患者家屬簽署知情同意書。

擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者112例，年齡≥65歲，性別不限，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，BMI 18.5~24.0 kg/m2，無嚴(yán)重臟器疾病及精神障礙病史。按照隨機數(shù)字表法將患者分為2組(n＝56)：常規(guī)全身麻醉組(C組)和復(fù)合右美托咪定全身麻醉組(D組)。

術(shù)前訪視時對患者進行宣教，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖400 ml。入室后監(jiān)測ECG、SpO2、BIS值，開放外周靜脈血管通路，局麻下行橈動脈穿刺置管術(shù)連續(xù)監(jiān)測動脈血壓，術(shù)中使用自動加溫毯保溫。

麻醉誘導(dǎo)：D組于麻醉誘導(dǎo)開始時，經(jīng)10 min靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，隨后依次靜脈注射咪達唑侖0.02~0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5μg/kg、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg和苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌松起效后行氣管插管術(shù)，并行機械通氣，設(shè)置RR 12~14次/min，VT 6~8 ml/kg，維持PETCO2 35~45 mmHg(1mmHg＝0.133 kPa)。麻醉維持：靜脈輸注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1至術(shù)畢前30 min，靜脈輸注瑞芬太尼0.05~0.25μg·kg-1·min-1和丙泊酚2~5 mg·kg-1·h-1，吸入1%七氟烷，按需追加苯磺順阿曲庫銨，每次靜脈注射0.05 mg/kg。術(shù)中維持MAP及HR在正常范圍，BIS值40~60，術(shù)畢前30 min停止吸入七氟烷，術(shù)畢停止靜脈輸注瑞芬太尼和丙泊酚。C組以等量生理鹽水代替右美托咪定用藥，其余用藥同D組。術(shù)畢前30 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，術(shù)畢行切口局部浸潤麻醉(0.375%羅哌卡因5~10 ml)，氣管導(dǎo)管拔除后，患者生命體征平穩(wěn)時送回病房。

記錄氣管插管反應(yīng)(即氣管插管后2min內(nèi)SBP或HR最高水平較氣管插管前增加幅度超過30%[6])的發(fā)生情況。于術(shù)前1 d、術(shù)后2、7d時空腹時采集靜脈血樣，使用XN-10B4全自動模塊式血液體液分析儀(希森美康株式會社，日本)檢測血常規(guī)，記錄中性粒細胞和淋巴細胞的計數(shù)，并計算中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)比值(NLR)。NLR正常值范圍：老年男性為0.95~3.57，老年女性為0.83~3.30[7]；記錄術(shù)后NLR≥9.2[8]的發(fā)生情況。

采用雙盲法記錄各組術(shù)后首次排氣時間、排便時間以及術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術(shù)后譫妄、蘇醒延遲、惡心嘔吐(術(shù)后24 h內(nèi))及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。采用意識模糊評估法(CAM)評估術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，術(shù)后7d內(nèi)任意1d符合CAM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；蘇醒延遲是指停止使用麻醉藥物后超過30 min指令呼喚無明顯反應(yīng)[10]；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是指術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的低血壓(SBP下降>基礎(chǔ)水平的20%)、高血壓(SBP升高>基礎(chǔ)水平的20%)、竇性心動過緩(HR<50次/min)、竇性心動過速(HR>100次/min)或其他類型心律失常等。

術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA(布托啡諾10 mg混合甲氧氯普胺30 mg，生理鹽水稀釋至100 ml)，術(shù)后疼痛VAS評分≥4分時，靜脈注射地佐辛5 mg行補救鎮(zhèn)痛，必要時重復(fù)給藥。術(shù)中或術(shù)后異體輸血、藥物過敏反應(yīng)患者剔除本研究。

采用SPSS 26.0軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，完全隨機設(shè)計的計量資料比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

2組患者一般情況各指標(biāo)及手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般情況及手術(shù)情況各指標(biāo)的比較(n＝56)

注：BMI為體重指數(shù)，ASA為美國麻醉醫(yī)師學(xué)會

與C組比較，D組氣管插管反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量減少(P<0.05)，術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組氣管插管反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)中麻醉藥用量及術(shù)后住院時間的比較(n＝56)

與C組比較，D組術(shù)后2、7 d時NLR降低(P<0.05)，見表3。與C組比較，D組術(shù)后2 d時NLR≥9.2的發(fā)生率降低(23% vs. 9%, χ2＝4.24，P<0.05)。

表3兩組患者各時點中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)及NLR的比較(n＝56，x±s)

注：NLR為中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)比值

與C組比較，D組術(shù)后譫妄和惡心嘔吐的發(fā)生率降低，術(shù)后首次排氣時間及排便時間縮短(P<0.05)，蘇醒延遲及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4兩組患者術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)的比較(n＝56)

C組10例術(shù)后譫妄患者中，7例患者NLR≥9.2；12例惡心嘔吐患者中，5例患者NLR≥9.2。D組2例術(shù)后譫妄患者NLR均≥9.2；4例惡心嘔吐患者中，2例患者NLR≥9.2。

討論

本研究預(yù)試驗以術(shù)后2 d時NLR為主要觀察指標(biāo)，進行樣本量估算，設(shè)定α＝0.05、1-β＝0.9，使用GPower軟件進行樣本量估算，每組樣本量為46例。根據(jù)實際情況估計脫落率為20%，因此本研究每組納入56例患者符合樣本量要求。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等藥理學(xué)特性，還可通過抗交感神經(jīng)作用，抑制炎癥反應(yīng)[4]。臨床上推薦右美托咪定的用藥方案：全麻誘導(dǎo)靜脈注射0.5~1.0 μg/kg，麻醉維持靜脈輸注0.2~0.7 μg·kg-1·h-1[11,12]。本研究采用靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg用于復(fù)合麻醉誘導(dǎo)，靜脈輸注0.5 μg·kg-1·h-1用于復(fù)合麻醉維持，結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)時氣管插管反應(yīng)得到抑制，丙泊酚及瑞芬太尼用于麻醉維持的用量明顯減少，術(shù)后炎癥反應(yīng)被顯著抑制且譫妄并發(fā)癥得到有效預(yù)防，由此提示，右美托咪定用于復(fù)合麻醉的給藥方法是可靠的。

結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥反應(yīng)常由手術(shù)創(chuàng)傷、腸缺血再灌注損傷、外科感染及腸道菌群易位等引起。NLR為中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)的比值，可反映機體全身性炎癥狀況，與結(jié)直腸手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生明顯相關(guān)[13]。本研究中，NLR指標(biāo)是由專業(yè)檢驗人員測定中性粒細胞和淋巴細胞的計數(shù)后計算得出，確保了收集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

研究表明，擇期結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后NLR≥9.2與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生呈顯著相關(guān)[8]；本研究也提示，發(fā)生術(shù)后譫妄的12例患者中有9例患者NLR≥9.2，發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的16例患者中有7例患者的NLR≥9.2，因此本研究對術(shù)后NLR≥9.2的發(fā)生率進行統(tǒng)計，可從定性角度評價NLR指標(biāo)的價值。

本研究結(jié)果表明，與C組比較，D組術(shù)后NLR降低，且術(shù)后NLR≥9.2發(fā)生率顯著降低，并為小概率事件，提示復(fù)合右美托咪定全身麻醉有助于降低老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥反應(yīng)；本研究結(jié)果還表明，D組阿片類藥物用量減少，術(shù)后譫妄及惡心嘔吐的發(fā)生率降低，胃腸道功能恢復(fù)加快，提示該類復(fù)合全身麻醉產(chǎn)生一定的優(yōu)化效果。

衰弱作為老年患者的并存疾病，本研究未對老年患者的衰弱程度進行分級和同質(zhì)控制，衰弱因素對該類復(fù)合全身麻醉改良效應(yīng)的影響有待進一步研究；另外，該類復(fù)合全身麻醉減少術(shù)中瑞芬太尼用量是否對結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者細胞免疫功能產(chǎn)生有益影響也有待進一步探討。

綜上所述，復(fù)合右美托咪定全身麻醉用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者，較常規(guī)全身麻醉具有一定的優(yōu)化效果，有利于術(shù)后早期轉(zhuǎn)歸。

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END

編輯：MiLu.米鷺

校對：Michel.米萱

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