我們先簡(jiǎn)單的了解一下關(guān)于神經(jīng)刺激器植入的相關(guān)臨床知識(shí)。

神經(jīng)調(diào)控技術(shù)：利用植入性或非植入性技術(shù)，依靠電或化學(xué)手段改善生命質(zhì)量的生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)。

主要應(yīng)用：1. 脊髓電刺激 (SCS)2. 腦深部電刺激 (DBS)3. 外周神經(jīng)電刺激 (PNS)4. 皮層電刺激 (MCS)

這種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的前三種應(yīng)用屬于植入性神經(jīng)調(diào)控術(shù)，最后一種為非植入性神經(jīng)調(diào)控術(shù)。因?yàn)榻裉彀咐治龅闹饕獌?nèi)容為神經(jīng)刺激器植入，所以主要介紹前三種。

一、腦深部電刺激術(shù)

腦深部電刺激術(shù)：又稱腦起搏器植入術(shù)，治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過立體定向技術(shù)精確定位，將刺激電極植入腦組織特定神經(jīng)核團(tuán)，經(jīng)體外程控方法，給予神經(jīng)核團(tuán)一定刺激，改變其興奮性，從而改善患者相應(yīng)臨床癥狀與體征。

臨床應(yīng)用：臨床上用于治療帕金森?。≒D）、癲癇 、精神障礙、癱瘓、舞蹈病、失聰、失眠等疾病。對(duì)于癲癇的治療主要適用于全身性或雙側(cè)顳葉有病灶的患者。

注：因?yàn)檫@三種植入性調(diào)控技術(shù)所植入的刺激器構(gòu)成、植入方法基本相似，只是發(fā)生器類型以及電極放置的部位不同，故以腦深部電刺激器為例來(lái)做介紹。

腦深部電刺激主要包括：電極、延長(zhǎng)導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器

臨床植入方式：將電極植入腦內(nèi)，脈沖發(fā)生器植于胸前皮下，延長(zhǎng)導(dǎo)線在皮下連接脈沖發(fā)生器和電極。

脈沖發(fā)生器可分為單側(cè)脈沖發(fā)生器和雙側(cè)脈沖發(fā)生器，也叫單列雙列、單通道雙通道，有多種不同說法，也可以分為可充電式脈沖發(fā)生器和不可充電脈沖發(fā)生器。下面這張圖由左往右依次是單側(cè)不可充電、雙側(cè)不可充電以及可充電脈沖發(fā)生器。

二、脊髓電刺激術(shù)

脊髓電刺激術(shù)：俗稱鎮(zhèn)痛起搏器植入術(shù)，是指將刺激電極置入椎管的硬膜外腔，通過電流刺激脊髓后角感覺神經(jīng)元及后柱傳導(dǎo)束，從而阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，以達(dá)到治療疼痛的一種神經(jīng)調(diào)控方法。

臨床應(yīng)用：臨床上主要用于治療各種頑固性疼痛，包括腰背部手術(shù)后疼痛、周圍性肢體缺血性疼痛，比如：間歇性跛行、心絞痛等以及脊髓節(jié)段性損傷后疼痛。

三、周神經(jīng)電刺激術(shù)

目前臨床應(yīng)用較多的有：

1. 迷走神經(jīng)電刺激（VNS）

2. 三 叉 神 經(jīng) 電刺 激（TNS）

3. 耳 甲 腔 電刺 激（ACS）

4. 舌咽神經(jīng)刺激（GNS）

迷走神經(jīng)刺激術(shù)：通過神經(jīng)外科手術(shù)將線圈放置于左頸部?jī)?nèi)的迷走神經(jīng)上，并且將刺激裝置埋在胸前，再調(diào)整裝置參數(shù)與模式，使刺激器自動(dòng)刺激迷走神經(jīng)而達(dá)到治療目的。

臨床應(yīng)用：難治性癲癇和抑郁癥患者,除此以外在鎮(zhèn)痛、心力衰竭、記憶功能障礙、顱腦損傷、腦缺血等領(lǐng)域也有應(yīng)用。

神經(jīng)刺激器包括電極、延長(zhǎng)導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器，其植入術(shù)編碼也就包括脈沖發(fā)生器植入和電極植入，編碼時(shí)應(yīng)分別對(duì)其進(jìn)行編碼。首先我們先來(lái)看一下脈沖發(fā)生器的植入。

在ICD中脈沖發(fā)生器的植入部位分為顱內(nèi)脈沖發(fā)生器植入和皮下脈沖發(fā)生器，前面提到的腦深部電刺激術(shù)，如果其脈沖發(fā)生器放置的位置在顱內(nèi)，即應(yīng)編碼01.20顱神經(jīng)刺激脈沖發(fā)生器的植入、但是如果脈沖發(fā)生器放置在胸前皮下，即使是腦深部電刺激術(shù)，也應(yīng)編碼于86.94-86.98皮下神經(jīng)刺激器脈沖發(fā)生器。

脈沖發(fā)生器植入：

顱神經(jīng)刺激脈沖發(fā)生器01.20

皮下神經(jīng)刺激器脈沖發(fā)生器86.94-86.98

這是關(guān)于顱神經(jīng)刺激脈沖發(fā)生器的植入01.20這個(gè)編碼的使用，然后在看下皮下神經(jīng)刺激器，這種脈沖發(fā)生器的植入編碼分類為雙軸心分類，軸心一為發(fā)生器的可充電和不可充電，不可充電編碼于86.94-86.95；可充電編碼于86.97-86.98；未特指或其他的發(fā)生器則編碼于86.96；軸心二為單列或雙列，其區(qū)分方式主要在于導(dǎo)線的數(shù)量，如果一個(gè)發(fā)生器刺激一側(cè)神經(jīng)就為單列脈沖發(fā)生器，如果一個(gè)發(fā)生器雙側(cè)神經(jīng)同時(shí)刺激就是雙列。

總結(jié)如下表：

前面我們提到神經(jīng)電刺激術(shù)主要分為腦深部電刺激、脊髓電刺激以及外周神經(jīng)電刺激術(shù)，這幾種手術(shù)主要的區(qū)別就在于植入導(dǎo)線電極的位置，同樣的在ICD中根據(jù)導(dǎo)線放置的位置不同就分為了顱內(nèi)導(dǎo)線植入、脊柱導(dǎo)線植入以及周圍神經(jīng)導(dǎo)線植入。

顱內(nèi)導(dǎo)線植入編碼于02.93，脊柱導(dǎo)線植入在03.93如果是周圍神經(jīng)刺激導(dǎo)線或者電極就在04.92。

特別說明：腦深部電刺激術(shù)，也就是顱內(nèi)神經(jīng)刺激器植入，為了安全、快捷、準(zhǔn)確定位，術(shù)中可以輔助CT定位或術(shù)中MRI（iMRI）神經(jīng)導(dǎo)航，亦可以通過機(jī)器人無(wú)框架立體定向手術(shù)輔助系統(tǒng)（ROSA）植入顱內(nèi)電極。因此在編碼的過程中，如果術(shù)中使用到定位技術(shù)，需要附加編碼計(jì)算機(jī)輔助外科00.3，如果使用到機(jī)器人，則需附加編碼17.41-17.49。

案例

患者信息：一名5歲的女性病人，在神經(jīng)外科住院9天，出院主要診斷為難治性癲癇、左側(cè)腦室體部、頂葉皮層下病變。

手術(shù)名稱：左側(cè)迷走神經(jīng)電刺激器置入術(shù)

麻醉方式：全身麻醉+氣管插管

術(shù)中發(fā)現(xiàn)：1.左側(cè)頸部迷走神經(jīng)分離順利，游離約3cm，電刺激器置入體內(nèi)后體外測(cè)試可正常放電，并予以關(guān)機(jī)。2.術(shù)中出血量：2m1；術(shù)中輸血量：無(wú)；輸血反應(yīng)：無(wú)。

手術(shù)經(jīng)過：

1.麻醉顯效后，取體位：平臥位，肩部墊高，頭右偏約45°-60°；消毒：常規(guī)皮膚消毒鋪巾；

2.以左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)捫及頸內(nèi)動(dòng)脈為中心，于環(huán)狀軟骨下緣做橫行皮紋切口約4cm；

3.分離皮下、肌間隙，于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸靜脈之間找到迷走神經(jīng)并分離長(zhǎng)約3cm，迷走神經(jīng)下墊入橡皮筋隔離輕柔牽拉；

4.于左側(cè)胸壁腋前線做斜行切口約5cm，分離至胸大肌筋膜表面形成囊袋；

5.用穿刺導(dǎo)針從頸部切口腱膜下穿刺引導(dǎo)導(dǎo)線至胸壁囊袋處；

6.松開電機(jī)螺絲，連接導(dǎo)線和電極，旋緊固定螺絲，確保導(dǎo)線固定穩(wěn)妥；

7.將電刺激器導(dǎo)線螺旋環(huán)繞于迷走神經(jīng)上，并固定于胸鎖乳突肌筋膜上；

8.確保導(dǎo)線弧度好無(wú)打折；頸部腱膜下盤繞一圈并固定于胸鎖乳突肌肌膜；將電刺激器置入囊袋內(nèi)并固定于胸大肌筋膜上；行體外監(jiān)測(cè)，證實(shí)可正常放電，并予以關(guān)機(jī)；

9.止血滿意后縫合皮膚切口，無(wú)菌敷料包扎；

10.術(shù)后置引流管情況：無(wú)。

以上就是該患者的手術(shù)全過程，該患者進(jìn)行的手術(shù)為左側(cè)迷走神經(jīng)電刺激器置入術(shù)，根據(jù)手術(shù)步驟將電刺激器導(dǎo)線螺旋環(huán)繞于迷走神經(jīng)上，并固定于胸鎖乳突肌肌膜上，這一步就是電極植入。

手術(shù)編碼查找步驟：主導(dǎo)詞選擇植入，然后一級(jí)修飾詞神經(jīng)刺激器，二級(jí)修飾詞電極，然后因?yàn)榍懊嫖覀兘榻B過迷走神經(jīng)刺激術(shù)屬于外周神經(jīng)刺激術(shù)的一種，因此三級(jí)修飾詞選擇周圍神經(jīng)，最終得出編碼04.92.周圍神經(jīng)刺激器導(dǎo)線的置入或置換。如下：

主導(dǎo)詞：植入

- 神經(jīng)刺激器

- -電極

- - -周圍神經(jīng)04.92

接下來(lái)手術(shù)步驟中確保導(dǎo)線弧度好，無(wú)打折；頸部腱膜下盤繞一圈并固定于胸鎖乳突肌肌膜；將電刺激器置入囊袋內(nèi)并固定于胸，這一步就是脈沖發(fā)生器的植入。

手術(shù)編碼查找步驟同樣的主導(dǎo)詞選擇植入，然后一級(jí)修飾詞神經(jīng)刺激器，二級(jí)修飾詞脈搏發(fā)生器，通過手術(shù)記錄中電極僅置入左側(cè)迷走神經(jīng)，也就是使用的單側(cè)脈沖發(fā)生器，因此三級(jí)修飾詞選擇單列，最終得出編碼86.94單列神經(jīng)刺激脈沖發(fā)生器置入或置換，未指出可再充電的。如下：

主導(dǎo)詞：植入      

- 神經(jīng)刺激器      

- -脈搏發(fā)生器      

- - -單列 86.94

案例最終編碼：

04.92周圍神經(jīng)刺激器導(dǎo)線的置入或置換

86.94單列神經(jīng)刺激脈沖發(fā)生器置入或置換，未指出可再充電的

以上就是我們今天的手術(shù)案例分享，謝謝大家！

以上案例講解，均由自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院編碼研究團(tuán)隊(duì)供稿，艾登病案經(jīng)授權(quán)發(fā)布。

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