電刺激治療膀胱尿道功能障礙有兩種主要類型，傳統(tǒng)的電刺激治療稱之為神經(jīng)電刺激（nerve electric stimulation），刺激膀胱的傳出神經(jīng)，以誘發(fā)膀胱逼尿肌的收縮。神經(jīng)電刺激用于治療逼尿肌收縮無力所致的尿潴留，由于傳出神經(jīng)興奮需要很強的電流，電刺激強度大，造成膀胱痙攣性收縮，盡管部分病人能在神經(jīng)電刺激治療下恢復部分排尿功能，但由于強電流的作用，病人排尿時常有痙攣性疼痛。神經(jīng)電刺激治療常需要破壞骶神經(jīng)，也可能產(chǎn)生勃起功能障礙等合并癥。以上種種原因，神經(jīng)電刺激治療未在臨床上得到廣泛的應用。北京博愛醫(yī)院泌尿科廖利民
神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（neuromodulation）為采用低強度電流持續(xù)刺激傳入神經(jīng)，以調(diào)節(jié)神經(jīng)反射的平衡，也稱之為功能性電刺激治療。盡管該治療合并癥少，病人易于接受，但需要有完整的反射弧，如外周神經(jīng)損傷等則無明顯療效。
     骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療已為治療膀胱尿道功能障礙的新方法，本文將著重介紹有關(guān)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的原理、適應證和臨床療效。

一． 排尿機制相關(guān)的神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理
    1． 傳出神經(jīng)通路：來自盆底肌肉的傳出神經(jīng)大多經(jīng)陰部神經(jīng)，陰部神經(jīng)的傳出纖維在到達骶骨坐骨韌帶之前分處分支分布于尿道括約肌和提肛肌，尿道括約肌張力的70%取決于S3腹側(cè)根的傳出纖維的活動，其余30%則取決于S2和S4。走行于盆腔神經(jīng)叢的骶副交感神經(jīng)節(jié)前纖維是膀胱的主要興奮性傳出神經(jīng)，副交感節(jié)前神經(jīng)軸突與膀胱壁表面的副交感神經(jīng)節(jié)細胞突觸，并有副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維作用于膀胱平滑肌而達到收縮平滑肌的作用。
交感神經(jīng)通路起自T10~L2，并于脊柱旁形成交感神經(jīng)鏈。交感神經(jīng)的興奮可引起膀胱逼尿肌舒張和膀胱頸后尿道平滑肌的收縮。
    2．傳出神經(jīng)通路：與下尿路功能相關(guān)的傳入神經(jīng)有來自盆腔器官的自主神經(jīng)傳出纖維，也有來自盆底肌肉和外周皮膚的體神經(jīng)傳入纖維。傳入神經(jīng)沖動可產(chǎn)生膀胱充盈感覺，是啟動排尿反射的重要因素。而會陰區(qū)的體神經(jīng)傳入沖動與感知外周環(huán)境、傷害性刺激和性刺激有關(guān)。
    3．膀胱傳入神經(jīng)纖維：膀胱傳入纖維有細小帶髓鞘的A- 和無髓鞘C-纖維。A- 纖維主要傳送來自膀胱壁機械感受器的傳入沖動，感知膀胱的漲滿和膀胱壁的張力。而C-纖維則傳導來自膀胱傷害感受器的沖動，如高溫高熱和化學物質(zhì)刺激所產(chǎn)生痛覺。C-纖維的存在是泌尿系統(tǒng)的保護機制之一，如泌尿系感染對傷害感受器的刺激，C-纖維的傳導，產(chǎn)生尿頻和尿急，有助于細菌和刺激性物質(zhì)排出體外。脊髓損傷和逼尿肌老化所致的逼尿肌反射亢進或不穩(wěn)定膀胱也可能與C-纖維激活有關(guān)有關(guān)，但在正常情況下，C-纖維一般不起作用。
    4．排尿控制：正常情況下尿液的排出取決于自下而上的神經(jīng)通路的完整性。這些神經(jīng)通路主要起三個作用：① 信號放大：即放大平滑肌微弱活動，產(chǎn)生有利而持久的收縮，直至排盡尿液；② 協(xié)調(diào)性：在逼尿肌收縮的同時，尿道括約肌松弛；③ 定時性：在一定容量范圍內(nèi)，正常人能控制排尿反射，直至在合適的時間和地點排尿。膀胱也是體內(nèi)唯一一種受自主神經(jīng)支配，但意識可加以控制的器官。膀胱排尿反射啟動與膀胱傳入神經(jīng)沖動有關(guān)，傳入沖動達到一定的閾值，啟動排尿反射，同時尿流對尿道的刺激，產(chǎn)生正反饋作用，促使排尿反射直至尿液排盡。由于這種正反饋作用，在失去皮層抑制或膀胱感覺過敏時可出現(xiàn)非隨意收縮。但是正常人存在其他抑制性調(diào)節(jié)膀胱的排尿反射。這種抑制性作用存在于脊髓，并可被來自體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)的傳入沖動所抑制。

二． 骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療膀胱尿道功能障礙的機制
（一） 治療膀胱過度活動癥的機制
    正常人存在膀胱-膀胱反射和膀胱-尿道反射。膀胱傳入神經(jīng)纖維（A- 纖維和C-纖維）與骶髓的間神經(jīng)元相突觸，而間神經(jīng)元則與骶髓副交感傳出神經(jīng)纖維神經(jīng)核相突觸，節(jié)前纖維經(jīng)盆腔神經(jīng)叢至膀胱壁內(nèi)副交感神經(jīng)節(jié)，副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維止于膀胱壁平滑肌而形成膀胱-膀胱反射。接受膀胱傳入沖動的間神經(jīng)元也與分布于近端尿道的交感神經(jīng)傳出纖維相突觸而組成膀胱-尿道反射。在大腦皮層和腦橋的調(diào)控下，膀胱-膀胱反射允許膀胱充盈至一定容量并保持膀胱內(nèi)低壓狀態(tài)，在傳入沖動達到一定的閾值，傳入沖動不但誘發(fā)逼尿肌反射，同時也可維持逼尿肌持續(xù)收縮直至尿液排盡。而膀胱-尿道反射在膀胱充盈期受到一定抑制，近端尿道處于收縮狀態(tài)，而排尿期逼尿肌反射收縮時，可使逼尿肌反射性舒張。
骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療膀胱過度活動癥的機制與骶髓傳入沖動對排尿反射的調(diào)節(jié)有關(guān)。有資料顯示分布于膀胱的骶神經(jīng)傳出沖動受來自體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入沖動的抑制[1, 2]，如尿急時活動下肢和交*雙腿以抑制尿急感，或刺激外陰部（如性活動時）導致排尿躊躇等可能與刺激盆底骶神經(jīng)而抑制骶髓傳出沖動有關(guān)。
    基于以上原理，臨床上曾采用刺激下肢皮神經(jīng)，和會陰、陰道和陰莖皮膚以治療急迫性尿失禁，并取得良好的療效[3]。由于經(jīng)S3神經(jīng)調(diào)節(jié)治療便于電極固定，埋置電刺激發(fā)生器的部位穩(wěn)定，也不易損傷該部位神經(jīng)的其他功能。目前經(jīng)S3骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療是最常用的途徑。研究資料顯示經(jīng)S3電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)可通過抑制與膀胱傳入沖動相關(guān)的脊髓內(nèi)間神經(jīng)元的傳導，阻斷進入脊髓的傳入沖動上行至中樞，最終達到抑制逼尿肌反射 [3]。由于并不干擾排尿反射的下行沖動，因此在排尿反射啟動后并不影響逼尿肌壓力（見圖1）。經(jīng)陰部神經(jīng)和肛門的機械性刺激可能有直接抑制分布于膀胱的副交感節(jié)前纖維的作用[3]。

（二） 治療逼尿肌收縮無力的機制
    經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療逼尿肌收縮力減弱或無力的機制與膀胱過度活動癥有明顯的不同，主要通過抑制保護反射，松弛尿道括約肌而實現(xiàn)的。保護反射指膀胱尿道抗壓力性尿失禁的一種保護機制?？人缘韧蝗辉黾痈箟簳r，膀胱壓力突然升高，傳入沖動達脊髓水平，興奮陰部神經(jīng)核，產(chǎn)生尿道外括約肌和盆底肌的收縮，防止壓力性尿失禁的發(fā)生。有資料顯示骶髓內(nèi)的存在對逼尿肌有興奮作用，而對陰部神經(jīng)核有抑制作用的間神經(jīng)元，經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)則對這種間神經(jīng)元有明顯的興奮作用，從而達到增強逼尿肌收縮和松弛尿道括約肌的作用。尿道括約肌反射性松弛本身也有增強逼尿肌收縮的作用（見圖2）。

三． 經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)的臨床療效
    以尿頻、尿急和急迫性尿失禁癥狀為主的膀胱過度活動癥的治療方法很多，由于電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療價格昂貴，主要用于頑固性膀胱過度活動癥病人。3年資料隨訪顯示41例頑固性膀胱過度活動癥患者中有32%其急迫性尿失禁癥狀完全消失，而有50%以上病人其急迫性尿失禁次數(shù)減少50%以上，總有效率可達82%[4]。
逼尿肌收縮力減低所致的尿潴留治療極為困難，如順應性良好者常采用自家清潔間歇導尿。資料顯示42例逼尿肌收縮無力者中，經(jīng)3年的骶神經(jīng)電刺激調(diào)節(jié)治療，58%病人無需間歇導尿，而12%者間歇導尿次數(shù)減少50%以上[4]。
資料顯示經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)對頑固性尿頻尿急綜合癥也有很好的療效，29例病例中，經(jīng)3年隨訪結(jié)果顯示48%病人其平均每次排尿量增加50%以上，69%者尿急改善程度在50%以上[4]。
     經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療脊髓不完全性損傷所致的急迫性尿失禁、間質(zhì)性膀胱炎和盆底疼痛等均取一定的療效[5, 6, 7]。

四． 經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)的手術(shù)方法
（一） 病例選擇
    1．適應證：適用于神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的疾病包括：①膀胱過度活動癥且保守治療無效。②膀胱過度活動癥伴逼尿肌收縮力受損。這類病人接受抗膽堿能類藥物治療時常出現(xiàn)殘余尿或尿潴留。③骶上脊髓不完全損傷所致的急迫性尿失禁且保守治療無效。④間質(zhì)性膀胱炎且保守治療無效。⑤因逼尿肌收縮力減的所致的尿潴留。如為糖尿病等所致的外周神經(jīng)損傷為病因，則神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的療效較差。⑥嚴重尿頻尿急綜合癥且保守治療無效。⑦嚴重盆底疼痛且保守治療無效者。
    2．禁忌證：出現(xiàn)以下情況因慎用神經(jīng)調(diào)節(jié)治療：①有嚴重下尿路梗阻伴膀胱過度活動癥者。這類病人的治療首先因針對引起膀胱出口梗阻的病因，如梗阻解除后，癥狀仍持續(xù)存在且保守治療無效者，可再考慮神經(jīng)調(diào)節(jié)治療。②低順應性膀胱已出現(xiàn)膀胱輸尿管反流者。③有明顯的外周神經(jīng)損傷者。由于外周神經(jīng)的損傷，完全破壞了排尿反射弧的完整性，神經(jīng)調(diào)節(jié)將難以起作用。④以安置或即將安置心臟起搏器者。

（二） 經(jīng)S3神經(jīng)調(diào)節(jié)器的植入方法
    1．測試方法
    目前僅美國medtronic公司生產(chǎn)相關(guān)的神經(jīng)調(diào)節(jié)植入器。由于價格昂貴，公司將提供兩部分植入器。測試部分有測試自固定電極、導線、穿刺針和外置電刺激發(fā)生器等組成，目的在于評估神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的療效，以決定是否進行永久起神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入。
    測試的關(guān)鍵在于S3的定位，主要根據(jù)骶骨骨性標志定位，如腰骶關(guān)節(jié)與骶尾關(guān)節(jié)連線的中點為S3水平，旁開1橫指即為S3，上下各旁開1橫指分別為S2和S4。或兩坐骨切跡連線與中線交*處為S3水平，旁開1橫指為S3部位（圖12-3）。病人體位為俯臥位，保持腰骶部成水平位，局麻后穿刺針與皮膚呈60 角進入。進入S3后再進針1~4cm，在此范圍內(nèi)能找到呈現(xiàn)典型反射的深度。S3電刺激典型的反射為肛門括約肌收縮和拇趾屈肌反射性收縮。S2典型反射為臀部肌肉收縮和肛門括約肌收縮。S4典型反射為小趾屈肌收縮和輕微的肛門括約肌收縮。同時最好經(jīng)C形臂X線監(jiān)測，以確定電極在S3骶孔內(nèi)，以及有合適的深度。確定S3位置和穿刺針的深度后，經(jīng)穿刺針留置測試自固定電極，包扎固定，將測試電極與外置電刺激發(fā)生器連接，電流強度調(diào)至病人無明顯不適為適度。
    不同疾病療效評估指標不同，如急迫性尿失禁則以排尿日記為評估方法，尿潴留則以殘余尿量為指標，盆底疼痛可用視覺尺度為指標。測試7~10天，如觀察指標或病人的主觀癥狀改善50%以上，即可進行永久性神經(jīng)調(diào)節(jié)器的植入。
    2．永久性神經(jīng)調(diào)節(jié)器的植入
    由于測試所植入的自固定電極為永久性電極，因此永久性植入僅包括連接導線和永久性內(nèi)置電刺激發(fā)生器。病人可通過遙控器控制內(nèi)置電刺激發(fā)生器的刺激電流強度或關(guān)閉之。醫(yī)生可通過程序器調(diào)整神經(jīng)調(diào)節(jié)的各種參數(shù)。
    植入手術(shù)一般在局麻下下進行，必要時可以采用全麻，但不應使用肌松藥或使用短效肌松藥，以避免影響神經(jīng)反射。于測試時埋置電極導線和測試導線的連接部（即位于一側(cè)臀上外四分之一處）開皮膚，切口大小3厘米，將永久性電刺激發(fā)生器置入皮下脂肪深部，臀肌筋膜外。術(shù)后7~10天拆線后可用程序器啟動和調(diào)整神經(jīng)調(diào)節(jié)參數(shù)直至達到最滿意的療效（圖12-4，圖12-5，圖12-6）。
    3 ．合并癥：包括電極移位、植入部位不適和暫時性電擊感等。發(fā)生率較低[4]。

     經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)近年來在臨床上逐漸得到廣泛的應用，主要用于治療膀胱尿道功能障礙，通過刺激傳入神經(jīng)以達到調(diào)控排尿反射，恢復膀胱尿道的儲尿和排尿功能。盡管價格昂貴，但其對頑固性膀胱過度活動癥和逼尿肌收縮力受損等疾病有著良好的療效，而且該治療并不破壞人體本身的機構(gòu)，仍屬于微創(chuàng)治療范疇，在臨床中有廣泛的應用前景。
  

參考文獻
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