電刺激治療膀胱尿道功能障礙有兩種主要類型，傳統(tǒng)的電刺激治療稱之為神經(jīng)電刺激（nerve electric stimulation），刺激膀胱的傳出神經(jīng)，以誘發(fā)膀胱逼尿肌的收縮。神經(jīng)電刺激用于治療逼尿肌收縮無(wú)力所致的尿潴留，由于傳出神經(jīng)興奮需要很強(qiáng)的電流，電刺激強(qiáng)度大，造成膀胱痙攣性收縮，盡管部分病人能在神經(jīng)電刺激治療下恢復(fù)部分排尿功能，但由于強(qiáng)電流的作用，病人排尿時(shí)常有痙攣性疼痛。神經(jīng)電刺激治療常需要破壞骶神經(jīng)，也可能產(chǎn)生勃起功能障礙等合并癥。以上種種原因，神經(jīng)電刺激治療未在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。北京博愛(ài)醫(yī)院泌尿科廖利民
神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（neuromodulation）為采用低強(qiáng)度電流持續(xù)刺激傳入神經(jīng)，以調(diào)節(jié)神經(jīng)反射的平衡，也稱之為功能性電刺激治療。盡管該治療合并癥少，病人易于接受，但需要有完整的反射弧，如外周神經(jīng)損傷等則無(wú)明顯療效。
     骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療已為治療膀胱尿道功能障礙的新方法，本文將著重介紹有關(guān)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的原理、適應(yīng)證和臨床療效。

一． 排尿機(jī)制相關(guān)的神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理
    1． 傳出神經(jīng)通路：來(lái)自盆底肌肉的傳出神經(jīng)大多經(jīng)陰部神經(jīng)，陰部神經(jīng)的傳出纖維在到達(dá)骶骨坐骨韌帶之前分處分支分布于尿道括約肌和提肛肌，尿道括約肌張力的70%取決于S3腹側(cè)根的傳出纖維的活動(dòng)，其余30%則取決于S2和S4。走行于盆腔神經(jīng)叢的骶副交感神經(jīng)節(jié)前纖維是膀胱的主要興奮性傳出神經(jīng)，副交感節(jié)前神經(jīng)軸突與膀胱壁表面的副交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞突觸，并有副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維作用于膀胱平滑肌而達(dá)到收縮平滑肌的作用。
交感神經(jīng)通路起自T10~L2，并于脊柱旁形成交感神經(jīng)鏈。交感神經(jīng)的興奮可引起膀胱逼尿肌舒張和膀胱頸后尿道平滑肌的收縮。
    2．傳出神經(jīng)通路：與下尿路功能相關(guān)的傳入神經(jīng)有來(lái)自盆腔器官的自主神經(jīng)傳出纖維，也有來(lái)自盆底肌肉和外周皮膚的體神經(jīng)傳入纖維。傳入神經(jīng)沖動(dòng)可產(chǎn)生膀胱充盈感覺(jué)，是啟動(dòng)排尿反射的重要因素。而會(huì)陰區(qū)的體神經(jīng)傳入沖動(dòng)與感知外周環(huán)境、傷害性刺激和性刺激有關(guān)。
    3．膀胱傳入神經(jīng)纖維：膀胱傳入纖維有細(xì)小帶髓鞘的A- 和無(wú)髓鞘C-纖維。A- 纖維主要傳送來(lái)自膀胱壁機(jī)械感受器的傳入沖動(dòng)，感知膀胱的漲滿和膀胱壁的張力。而C-纖維則傳導(dǎo)來(lái)自膀胱傷害感受器的沖動(dòng)，如高溫高熱和化學(xué)物質(zhì)刺激所產(chǎn)生痛覺(jué)。C-纖維的存在是泌尿系統(tǒng)的保護(hù)機(jī)制之一，如泌尿系感染對(duì)傷害感受器的刺激，C-纖維的傳導(dǎo)，產(chǎn)生尿頻和尿急，有助于細(xì)菌和刺激性物質(zhì)排出體外。脊髓損傷和逼尿肌老化所致的逼尿肌反射亢進(jìn)或不穩(wěn)定膀胱也可能與C-纖維激活有關(guān)有關(guān)，但在正常情況下，C-纖維一般不起作用。
    4．排尿控制：正常情況下尿液的排出取決于自下而上的神經(jīng)通路的完整性。這些神經(jīng)通路主要起三個(gè)作用：① 信號(hào)放大：即放大平滑肌微弱活動(dòng)，產(chǎn)生有利而持久的收縮，直至排盡尿液；② 協(xié)調(diào)性：在逼尿肌收縮的同時(shí)，尿道括約肌松弛；③ 定時(shí)性：在一定容量范圍內(nèi)，正常人能控制排尿反射，直至在合適的時(shí)間和地點(diǎn)排尿。膀胱也是體內(nèi)唯一一種受自主神經(jīng)支配，但意識(shí)可加以控制的器官。膀胱排尿反射啟動(dòng)與膀胱傳入神經(jīng)沖動(dòng)有關(guān)，傳入沖動(dòng)達(dá)到一定的閾值，啟動(dòng)排尿反射，同時(shí)尿流對(duì)尿道的刺激，產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，促使排尿反射直至尿液排盡。由于這種正反饋?zhàn)饔?，在失去皮層抑制或膀胱感覺(jué)過(guò)敏時(shí)可出現(xiàn)非隨意收縮。但是正常人存在其他抑制性調(diào)節(jié)膀胱的排尿反射。這種抑制性作用存在于脊髓，并可被來(lái)自體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)的傳入沖動(dòng)所抑制。

二． 骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療膀胱尿道功能障礙的機(jī)制
（一） 治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的機(jī)制
    正常人存在膀胱-膀胱反射和膀胱-尿道反射。膀胱傳入神經(jīng)纖維（A- 纖維和C-纖維）與骶髓的間神經(jīng)元相突觸，而間神經(jīng)元?jiǎng)t與骶髓副交感傳出神經(jīng)纖維神經(jīng)核相突觸，節(jié)前纖維經(jīng)盆腔神經(jīng)叢至膀胱壁內(nèi)副交感神經(jīng)節(jié)，副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維止于膀胱壁平滑肌而形成膀胱-膀胱反射。接受膀胱傳入沖動(dòng)的間神經(jīng)元也與分布于近端尿道的交感神經(jīng)傳出纖維相突觸而組成膀胱-尿道反射。在大腦皮層和腦橋的調(diào)控下，膀胱-膀胱反射允許膀胱充盈至一定容量并保持膀胱內(nèi)低壓狀態(tài)，在傳入沖動(dòng)達(dá)到一定的閾值，傳入沖動(dòng)不但誘發(fā)逼尿肌反射，同時(shí)也可維持逼尿肌持續(xù)收縮直至尿液排盡。而膀胱-尿道反射在膀胱充盈期受到一定抑制，近端尿道處于收縮狀態(tài)，而排尿期逼尿肌反射收縮時(shí)，可使逼尿肌反射性舒張。
骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的機(jī)制與骶髓傳入沖動(dòng)對(duì)排尿反射的調(diào)節(jié)有關(guān)。有資料顯示分布于膀胱的骶神經(jīng)傳出沖動(dòng)受來(lái)自體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入沖動(dòng)的抑制[1, 2]，如尿急時(shí)活動(dòng)下肢和交*雙腿以抑制尿急感，或刺激外陰部（如性活動(dòng)時(shí)）導(dǎo)致排尿躊躇等可能與刺激盆底骶神經(jīng)而抑制骶髓傳出沖動(dòng)有關(guān)。
    基于以上原理，臨床上曾采用刺激下肢皮神經(jīng)，和會(huì)陰、陰道和陰莖皮膚以治療急迫性尿失禁，并取得良好的療效[3]。由于經(jīng)S3神經(jīng)調(diào)節(jié)治療便于電極固定，埋置電刺激發(fā)生器的部位穩(wěn)定，也不易損傷該部位神經(jīng)的其他功能。目前經(jīng)S3骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療是最常用的途徑。研究資料顯示經(jīng)S3電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)可通過(guò)抑制與膀胱傳入沖動(dòng)相關(guān)的脊髓內(nèi)間神經(jīng)元的傳導(dǎo)，阻斷進(jìn)入脊髓的傳入沖動(dòng)上行至中樞，最終達(dá)到抑制逼尿肌反射 [3]。由于并不干擾排尿反射的下行沖動(dòng)，因此在排尿反射啟動(dòng)后并不影響逼尿肌壓力（見(jiàn)圖1）。經(jīng)陰部神經(jīng)和肛門(mén)的機(jī)械性刺激可能有直接抑制分布于膀胱的副交感節(jié)前纖維的作用[3]。

（二） 治療逼尿肌收縮無(wú)力的機(jī)制
    經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療逼尿肌收縮力減弱或無(wú)力的機(jī)制與膀胱過(guò)度活動(dòng)癥有明顯的不同，主要通過(guò)抑制保護(hù)反射，松弛尿道括約肌而實(shí)現(xiàn)的。保護(hù)反射指膀胱尿道抗壓力性尿失禁的一種保護(hù)機(jī)制?？人缘韧蝗辉黾痈箟簳r(shí)，膀胱壓力突然升高，傳入沖動(dòng)達(dá)脊髓水平，興奮陰部神經(jīng)核，產(chǎn)生尿道外括約肌和盆底肌的收縮，防止壓力性尿失禁的發(fā)生。有資料顯示骶髓內(nèi)的存在對(duì)逼尿肌有興奮作用，而對(duì)陰部神經(jīng)核有抑制作用的間神經(jīng)元，經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)則對(duì)這種間神經(jīng)元有明顯的興奮作用，從而達(dá)到增強(qiáng)逼尿肌收縮和松弛尿道括約肌的作用。尿道括約肌反射性松弛本身也有增強(qiáng)逼尿肌收縮的作用（見(jiàn)圖2）。

三． 經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)的臨床療效
    以尿頻、尿急和急迫性尿失禁癥狀為主的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療方法很多，由于電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療價(jià)格昂貴，主要用于頑固性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥病人。3年資料隨訪顯示41例頑固性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者中有32%其急迫性尿失禁癥狀完全消失，而有50%以上病人其急迫性尿失禁次數(shù)減少50%以上，總有效率可達(dá)82%[4]。
逼尿肌收縮力減低所致的尿潴留治療極為困難，如順應(yīng)性良好者常采用自家清潔間歇導(dǎo)尿。資料顯示42例逼尿肌收縮無(wú)力者中，經(jīng)3年的骶神經(jīng)電刺激調(diào)節(jié)治療，58%病人無(wú)需間歇導(dǎo)尿，而12%者間歇導(dǎo)尿次數(shù)減少50%以上[4]。
資料顯示經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)對(duì)頑固性尿頻尿急綜合癥也有很好的療效，29例病例中，經(jīng)3年隨訪結(jié)果顯示48%病人其平均每次排尿量增加50%以上，69%者尿急改善程度在50%以上[4]。
     經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)治療脊髓不完全性損傷所致的急迫性尿失禁、間質(zhì)性膀胱炎和盆底疼痛等均取一定的療效[5, 6, 7]。

四． 經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)的手術(shù)方法
（一） 病例選擇
    1．適應(yīng)證：適用于神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的疾病包括：①膀胱過(guò)度活動(dòng)癥且保守治療無(wú)效。②膀胱過(guò)度活動(dòng)癥伴逼尿肌收縮力受損。這類病人接受抗膽堿能類藥物治療時(shí)常出現(xiàn)殘余尿或尿潴留。③骶上脊髓不完全損傷所致的急迫性尿失禁且保守治療無(wú)效。④間質(zhì)性膀胱炎且保守治療無(wú)效。⑤因逼尿肌收縮力減的所致的尿潴留。如為糖尿病等所致的外周神經(jīng)損傷為病因，則神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的療效較差。⑥嚴(yán)重尿頻尿急綜合癥且保守治療無(wú)效。⑦嚴(yán)重盆底疼痛且保守治療無(wú)效者。
    2．禁忌證：出現(xiàn)以下情況因慎用神經(jīng)調(diào)節(jié)治療：①有嚴(yán)重下尿路梗阻伴膀胱過(guò)度活動(dòng)癥者。這類病人的治療首先因針對(duì)引起膀胱出口梗阻的病因，如梗阻解除后，癥狀仍持續(xù)存在且保守治療無(wú)效者，可再考慮神經(jīng)調(diào)節(jié)治療。②低順應(yīng)性膀胱已出現(xiàn)膀胱輸尿管反流者。③有明顯的外周神經(jīng)損傷者。由于外周神經(jīng)的損傷，完全破壞了排尿反射弧的完整性，神經(jīng)調(diào)節(jié)將難以起作用。④以安置或即將安置心臟起搏器者。

（二） 經(jīng)S3神經(jīng)調(diào)節(jié)器的植入方法
    1．測(cè)試方法
    目前僅美國(guó)medtronic公司生產(chǎn)相關(guān)的神經(jīng)調(diào)節(jié)植入器。由于價(jià)格昂貴，公司將提供兩部分植入器。測(cè)試部分有測(cè)試自固定電極、導(dǎo)線、穿刺針和外置電刺激發(fā)生器等組成，目的在于評(píng)估神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的療效，以決定是否進(jìn)行永久起神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入。
    測(cè)試的關(guān)鍵在于S3的定位，主要根據(jù)骶骨骨性標(biāo)志定位，如腰骶關(guān)節(jié)與骶尾關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn)為S3水平，旁開(kāi)1橫指即為S3，上下各旁開(kāi)1橫指分別為S2和S4。或兩坐骨切跡連線與中線交*處為S3水平，旁開(kāi)1橫指為S3部位（圖12-3）。病人體位為俯臥位，保持腰骶部成水平位，局麻后穿刺針與皮膚呈60 角進(jìn)入。進(jìn)入S3后再進(jìn)針1~4cm，在此范圍內(nèi)能找到呈現(xiàn)典型反射的深度。S3電刺激典型的反射為肛門(mén)括約肌收縮和拇趾屈肌反射性收縮。S2典型反射為臀部肌肉收縮和肛門(mén)括約肌收縮。S4典型反射為小趾屈肌收縮和輕微的肛門(mén)括約肌收縮。同時(shí)最好經(jīng)C形臂X線監(jiān)測(cè)，以確定電極在S3骶孔內(nèi)，以及有合適的深度。確定S3位置和穿刺針的深度后，經(jīng)穿刺針留置測(cè)試自固定電極，包扎固定，將測(cè)試電極與外置電刺激發(fā)生器連接，電流強(qiáng)度調(diào)至病人無(wú)明顯不適為適度。
    不同疾病療效評(píng)估指標(biāo)不同，如急迫性尿失禁則以排尿日記為評(píng)估方法，尿潴留則以殘余尿量為指標(biāo)，盆底疼痛可用視覺(jué)尺度為指標(biāo)。測(cè)試7~10天，如觀察指標(biāo)或病人的主觀癥狀改善50%以上，即可進(jìn)行永久性神經(jīng)調(diào)節(jié)器的植入。
    2．永久性神經(jīng)調(diào)節(jié)器的植入
    由于測(cè)試所植入的自固定電極為永久性電極，因此永久性植入僅包括連接導(dǎo)線和永久性內(nèi)置電刺激發(fā)生器。病人可通過(guò)遙控器控制內(nèi)置電刺激發(fā)生器的刺激電流強(qiáng)度或關(guān)閉之。醫(yī)生可通過(guò)程序器調(diào)整神經(jīng)調(diào)節(jié)的各種參數(shù)。
    植入手術(shù)一般在局麻下下進(jìn)行，必要時(shí)可以采用全麻，但不應(yīng)使用肌松藥或使用短效肌松藥，以避免影響神經(jīng)反射。于測(cè)試時(shí)埋置電極導(dǎo)線和測(cè)試導(dǎo)線的連接部（即位于一側(cè)臀上外四分之一處）開(kāi)皮膚，切口大小3厘米，將永久性電刺激發(fā)生器置入皮下脂肪深部，臀肌筋膜外。術(shù)后7~10天拆線后可用程序器啟動(dòng)和調(diào)整神經(jīng)調(diào)節(jié)參數(shù)直至達(dá)到最滿意的療效（圖12-4，圖12-5，圖12-6）。
    3 ．合并癥：包括電極移位、植入部位不適和暫時(shí)性電擊感等。發(fā)生率較低[4]。

     經(jīng)S3骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)近年來(lái)在臨床上逐漸得到廣泛的應(yīng)用，主要用于治療膀胱尿道功能障礙，通過(guò)刺激傳入神經(jīng)以達(dá)到調(diào)控排尿反射，恢復(fù)膀胱尿道的儲(chǔ)尿和排尿功能。盡管價(jià)格昂貴，但其對(duì)頑固性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥和逼尿肌收縮力受損等疾病有著良好的療效，而且該治療并不破壞人體本身的機(jī)構(gòu)，仍屬于微創(chuàng)治療范疇，在臨床中有廣泛的應(yīng)用前景。
  

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