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第十章 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)電生理檢查是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸, 范圍包含周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的檢查，其方法包括肌電圖(electromyography，EMG)、神經(jīng)傳導測定、特殊檢查、誘發(fā)電位(evoked potential，EP)檢查，還包括低頻電診斷(low frequency electrodiagnosis)：即直流-感應電診斷(Galvanic-Faradic electrodiagnosis)和強度-時間曲線(intensity-time curve)檢查等。神經(jīng)電生理檢查在診斷及評估神經(jīng)和肌肉病變時，起著非常關鍵的作用，同時也是康復評定的重要內容和手段之一。 第一節(jié) 概述 從神經(jīng)電生理的角度來看人體內各種信息傳遞都是通過動作電位傳導來實現(xiàn)的。對于運動神經(jīng)來說，動作電位的產生是由于刺激了運動神經(jīng)纖維，沖動又通過神經(jīng)肌肉接頭到達肌肉，從而產生肌肉復合動作電位;對于感覺神經(jīng)來說，電位是通過刺激感覺神經(jīng)產生，并且沿著神經(jīng)干傳導；而肌電圖分析的是靜息狀態(tài)或隨意收縮時骨骼肌的電特征。 一、神經(jīng)肌肉電生理特性 （一）靜息跨膜電位 細胞膜將細胞外液和細胞內液隔離開，細胞內液鉀離子濃度遠遠高于氯離子和鈉離子濃度，胞內液較胞外液含有更多的負電荷，造成膜內外存在一定的電位差，而且細胞內相對細胞外更負，這種電位差即為靜息跨膜電位(resting membrane potential)。人類骨骼肌的靜息跨膜電位是-90mV。在正常情況下，離子流人和流出量基本相等，維持一種電平衡，而這種平衡的維持，需要有鈉鉀泵存在，所以靜息電位，又稱為鉀離子的電-化學平衡電位。 （二）動作電位 神經(jīng)系統(tǒng)的各種信息，是通過動作電位傳導。在靜息期，鉀離子可以自由通過細胞膜，鈉離子則不能。當細胞受到刺激時，細胞膜就進行一次去極化，此時，鈉離子通道打開，通透性明顯提高，鈉離子大量流入細胞內使細胞進一步去極化，當鈉離子去極化達到臨界水平即閾值時，就會產生一個動作電位(action potential)。隨后，鉀離子通透性增加，而鈉離子通透性則逐漸降低，使動作電位突然下降到靜息水平，使膜超極化，隨后再緩慢回到靜息電位水平，完成一個復極化周期，這就形成了動作電位產生的生理基礎。軸索處產生的動作電位，沿著軸索向兩端擴散，在有髓神經(jīng)纖維上，動作電位只在郎飛結之間跳躍式傳播，而在無髓神經(jīng)纖維上，則是持續(xù)緩慢向外擴散。 （三）容積傳導 不論神經(jīng)傳導或針電極肌電圖，其記錄電極所記錄到的電位都是細胞內電位經(jīng)過細胞外體液和周圍組織傳導而來的，這種傳導方式叫容積傳導(volume conduction)，容積傳導又根據(jù)其電位發(fā)生源和記錄電極之間的距離遠近分為近場電位(near-field potential)和遠場電位(far-field potential)，神經(jīng)傳導和肌電圖記錄的都是近場電位，誘發(fā)電位記錄的是遠場電位。在神經(jīng)電生理檢查中，凡是向上的波均被稱為負相波；向下的波均被稱為正相波。當容積傳導的這種近場電位接近，通過并且離開記錄電極下面時，就會產生一個典型的三相波(圖10-1A)，多數(shù)感覺神經(jīng)或混合神經(jīng)電位都具有這種典型三相波；當容積傳導的這種近場電位位于記錄電極下面時，就會出現(xiàn)一個典型的雙相波，負相在先，正相在后，這也是常規(guī)運動神經(jīng)傳導中記錄到的典型波形(圖10-1B)。 圖10-1 容積傳導波形圖 二、儀器與設備 肌電圖誘發(fā)電位檢查儀的主要組成部分包括電極、放大器、顯示器、揚聲器、記錄器、刺激器以及存儲各種數(shù)據(jù)的部件。肌電圖電極是收集電信號的部分，分為針電極和表面電極兩類。針電極是傳統(tǒng)的常規(guī)電極，有 同心圓針電極、雙極同心圓針電極、單極針電極或單纖維針電極，臨床上最常用的是同心圓針電極，它主要記錄電極周圍有限范圍內的運動單位電位的總和；表面電極記錄到電極下較大范圍內電活動的總和，常用于神經(jīng)傳導測定、誘發(fā)電位的檢查、表面肌電圖等。放大器是一臺儀器最關鍵部分，前置放大器應當噪聲低，阻抗高，共模抑制比高。噪聲低則易于檢出纖顫電位和誘發(fā)電位，阻抗高則波形失真小，共模抑制比高則抗干擾能力強，放大器要求頻帶寬(20～5000Hz)，高低截止頻率均可調。顯示器中陰極射線管是很重要的組成部分，由于它可以無限制地反映頻率的變化，以便分析運動單位時限、波幅和波形。肌肉動作電位的音調有特異性，因此在進行肌電圖測定時，應用揚聲器辨別各種自發(fā)電位和肌電活動的聲音特點，對分析診斷很有幫助。 三、電生理檢查的基本要求 通常在進行檢查以前，肌電圖醫(yī)生必須充分了解病人病史，進行有針對性的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，以便對病人診斷有一個大概估計。然后計劃病人應作哪些項目的檢查，查哪些神經(jīng)和肌肉，在檢查時，要注重根據(jù)病人具體情況，調整檢查內容，而不能對所有的病人都遵循某一特定模式，也就是說對病人檢查一定要個體化，以期達到最后的目的。電生理檢查是一項實踐性很強、技術要求很嚴格、并且和臨床結合非常緊密的檢查，其結果的準確性將直接影響到最后的診斷，而要保證結果準確的首要前提就是要有嚴格、規(guī)范化的操作。 神經(jīng)電生理檢查實驗室要求噪聲低，光線柔和，安靜舒適，不要讓病人產生恐懼感。房間要遠離電源，肌電圖機器電源插頭最好用單一的，不和其它機器插在一起。檢查之前要向病人解釋該檢查的過程、目的，有無疼痛，需要病人作哪些配合。檢查時，要求病人要充分放松，舒適體位，充分暴露所要查的肢體。另外，檢查室的室溫最好保持在28℃～30℃，而患者的肢體溫度最好保持在32℃以上，這是檢查結果準確的一個首要前提。 第二節(jié) 神經(jīng)肌電圖檢查 神經(jīng)肌電圖簡稱肌電圖(electromyography，EMG)，它可以對肌細胞在各種功能狀態(tài)下的生物電活動進行檢測分析，判斷脊髓前角細胞、軸索、神經(jīng)肌肉接頭、肌纖維的各種功能狀態(tài)，還可以通過對軀體的運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)激發(fā)電位及視覺與聽覺激發(fā)電位的檢查分析，了解運動和感覺神經(jīng)纖維通路及病變部位，對神經(jīng)肌肉作出定性、定位的診斷和功能評定。 一、肌電圖檢查 肌電圖是將針電極插入肌肉記錄電位變化的一種電生理檢查。通過觀察肌肉的電活動了解下運動神經(jīng)元，即脊髓前角細胞、周圍神經(jīng)（根、叢、干、支）、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉本身的功能狀態(tài)。肌肉放松時，針電極所記錄到的電位叫自發(fā)電位(spontaneous activity)。插入或移動針極時所記錄到的電位叫插入電位(insertional activity)。當肌肉隨意收縮時所記錄到的電位叫運動單位電位(motor unit action potentials，MUAPs)。運動單位是由一個運動神經(jīng)元與所支配的全部肌纖維共同組成的，是肌肉隨意收縮時的最小功能單位。正常肌肉放松時不能檢測到電活動，但在隨意收縮時就會出現(xiàn)運動單位電位。在運動單位受累時，靜息的肌肉可出現(xiàn)多種電活動，運動單位電位可出現(xiàn)異常波形和電活動模式，我們可根據(jù)這些肌電圖的表現(xiàn)推測病變的性質、部位、程度，但肌電圖檢查畢竟是臨床輔助檢查，應將肌電圖結果和神經(jīng)傳導速度以及病史和其他檢查結果結合起來共同分析。在進行針電極肌電圖檢查時，檢查者對每塊所檢查肌肉的體表定位、激活方式和神經(jīng)支配都要了如指掌。為此，這里先介紹一些常用肌肉解剖定位和進針部位。 （一）常用肌肉解剖定位和進針部位 1．第一背側骨間?。▓D10-2） 圖10-2 第一背側骨間肌進針部位 （1）神經(jīng)支配：尺神經(jīng)，內側束，下干和C8～T1神經(jīng)根。 （2）進針部位：手呈中立位置，腕橫紋與第二掌指關節(jié)中點傾斜進針。 （3）激活方式：示指外展。 （4）注意事項：進針不宜過深，可能進入拇收肌。 （5）臨床意義：尺神經(jīng)深支運動傳導檢測時，可于該肌記錄。尺神經(jīng)在腕部、肘部及C8～T1神經(jīng)根有損害時，可出現(xiàn)此肌肉異常。 2．小指展?。▓D10-3） 圖10-3 小指展肌進針部位 （1）神經(jīng)支配：尺神經(jīng)，內側束，下干和C8～T1神經(jīng)根。 （2）進針部位：在小指掌指關節(jié)尺側和腕橫紋的中點進針。 （3）激活方式：外展小指。 （4）注意事項：進針過深可能進入小指對掌肌或蚓狀肌。 （5）臨床意義：在尺神經(jīng)運動傳導檢測中，常以該肌作為記錄肌肉。尺神經(jīng)在腕部、肘部及C8～T1神經(jīng)根有損害時，可出現(xiàn)此肌肉異常。 3．拇短展?。▓D10-4） 圖10-4 拇短展肌進針部位 （1）神經(jīng)支配：正中神經(jīng)(內側頭)，內側束，下干和C8～T1神經(jīng)根。 （2）進針部位：掌心向上，第一掌指關節(jié)掌側和腕掌關節(jié)之間連線的中點進針。 （3）激活方式：拇指外展。 （4）注意事項：進針過深可能進入拇對掌肌，過于偏內側會進入拇短屈肌。 （5）臨床意義：在正中神經(jīng)運動傳導檢測中，常以該肌作為記錄肌肉。在腕管綜合征、臂叢內側束、下干及C8～T1神經(jīng)根損害時，此肌可出現(xiàn)異常。 4．指總伸?。▓D10-5） 圖10-5 指總伸肌進針部位 （1）神經(jīng)支配：后骨間神經(jīng)，橈神經(jīng)，后束，中干，下干和C7、C8神經(jīng)根。 （2）進針部位：掌心向下，前臂背側中、上1／3處，尺、橈骨之間進針。 （3）激活方式：背伸掌指關節(jié)。 （4）注意事項：進針太靠橈側可能進入橈側腕伸肌，太靠尺側可能進入尺側腕伸肌。 （5）臨床意義：在橈神經(jīng)運動傳導檢測時，常于該肌記錄。在橈神經(jīng)任何部位損害如腋部、橈神經(jīng)溝處和后骨間神經(jīng)處，均可出現(xiàn)此肌肉異常。 5．旋前圓?。▓D10-6） 圖10-6旋前圓肌進針部位 （1）神經(jīng)支配：正中神經(jīng)，外側束，上干，中干和C6～C7神經(jīng)根。 （2）進針部位：前臂旋前，掌心向上，肱骨內上髁與肱二頭肌腱連線以遠約兩指寬處進針。 （3）激活方式：前臂旋前。 （4）注意事項：進針太靠橈側可能扎到肱橈肌，太靠尺側可能扎到橈側腕屈肌上。 （5）臨床意義：在臂叢外側束、C6～C7神經(jīng)根損害時，此肌可出現(xiàn)異常。 6．肱二頭?。▓D10-7） 圖10-7 肱二頭肌進針部位 （1）神經(jīng)支配：肌皮神經(jīng)，外側束，上干，和C5～C6神經(jīng)根。 （2）進針部位：上臂中1／2處肌肉最豐滿處進針。 （3）激活方式：前臂旋后時屈曲肘關節(jié)。 （4）注意事項：進針太靠遠端可能扎到肱肌。 （5）臨床意義： C6神經(jīng)根代表肌，在肌皮神經(jīng)、外側束和C5～C6神經(jīng)根損害時，此肌肉可有異常。 7．三角肌（圖10-8） 圖10-8 三角肌進針部位 （1）神經(jīng)支配：腋神經(jīng)，臂叢后束，上干，和C5～C6神經(jīng)根。 （2）進針部位：肩峰與三角肌粗隆連線中點處進針。 （3）激活方式：上臂外展。 （4）注意事項：進針太靠遠端可能扎到肱肌。 （5）臨床意義：腋神經(jīng)及C5～C6神經(jīng)根損害時，此肌肉可有異常。 8． 趾短伸?。▓D10-9） 圖10-9 趾短伸肌進針部位 （1）神經(jīng)支配：腓深神經(jīng)，腓總神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，骶叢和L5、S1神經(jīng)根。 （2）進針部位：外踝遠端三橫指處。 （3）激活方式：背伸足趾。 （4）注意事項：此肌肉表淺，宜淺進針。 （5）臨床意義：在腓總神經(jīng)運動傳導檢測中，常以該肌作為記錄肌肉。 9．脛前?。▓D10-10） 圖10-10 脛前肌進針部位 （1）神經(jīng)支配：腓深神經(jīng)，腓總神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，骶叢和L4、L5神經(jīng)根。 （2）進針部位：脛骨結節(jié)下四橫指，脛骨嵴外側一指寬處進針。 （3）激活方式：踝背伸。 （4）注意事項：此肌肉表淺，進針太深會扎到趾長伸肌。 （5）臨床意義：在腓深神經(jīng)、腓總神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、骶叢和L4、L5神經(jīng)根損害時，此肌肉出現(xiàn)異常。 10．腓腸肌內側頭（圖10-11） 圖10-11 腓腸肌內側頭進針部位 （1）神經(jīng)支配：脛神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，骶叢和S1、、S2神經(jīng)根。 （2）進針部位：在小腿內側，腘窩皺褶下約一手寬處進針。 （3）激活方式：踝跖屈。 （4）注意事項：進針太深會扎到趾長屈肌或比目魚肌。 （5）臨床意義：：脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、骶叢和S1、、S2神經(jīng)根損害時，此肌肉出現(xiàn)異常。 11．股內側?。▓D10-12） 圖10-12股內側肌進針部位 （1）神經(jīng)支配：股神經(jīng)，腰叢和L2、L3、L4神經(jīng)根。 （2）進針部位：在大腿前面，臏骨內上角上方4指寬處進針。 （3）激活方式：伸膝、屈髖上抬下肢。 （4）注意事項：進針太靠后會扎到縫匠肌，進針太靠前會扎到股直肌。 （5）臨床意義：：股神經(jīng)、腰叢和L2、L3、L4神經(jīng)根損害時，此肌肉出現(xiàn)異常。 （二）正常肌電圖 做針極肌電圖檢查時，對于每一塊需要檢查的肌肉，通常分四個步驟來觀察：①插入電活動：將記錄針插入肌肉時所引起的電位變化；②放松時：觀察肌肉在完全放松時是否有異常自發(fā)電活動；③輕收縮時：觀察運動單位電位時限、波幅、位相和發(fā)放頻率；④大力收縮時：觀察運動單位電位募集類型。 1．插入電活動 （1）插入電位：在針電極插入肌肉或在肌肉內移動時，因針的機械刺激，導致的肌纖維去極化，而產生的短促電活動，即為插入電位。正常的插入電位持續(xù)短暫，多在針停止移動后持續(xù)時間不超過300ms（圖10-13A）。 （2）終板噪聲：針極插到肌肉運動終板附近時，可出現(xiàn)不規(guī)則電位，波幅10～40μV，發(fā)放頻率為每秒20～40Hz，并聽到海嘯樣聲音，為終極噪聲，病人訴說進針處疼痛，將針稍退出疼痛即消失(圖10-13B)。 圖10-13 插入電活動 2．電靜息 肌肉完全放松時，不出現(xiàn)肌電活動, 顯示器上呈一條平線。 3．輕收縮時肌電圖 肌肉輕收縮時可記錄到運動單位電位。由于運動單位本身結構、空間排列和興奮程序不同，可記錄到不同形狀、時限、及不同波幅的電位。運動單位的分析主要有3個參數(shù)：時限、波幅、位相，此外還有穩(wěn)定性和發(fā)放頻率。 （1）運動單位電位時限測量：指運動單位變化的總時間，即自第一個相偏離基線開始，至最后一個相回歸基線止。它反應了一個運動單位里不同肌纖維同步興奮的程度。不同部位肌肉和不同年齡的運動單位時限差別很大，一般為4～13ms，不超過15ms（圖10-14A）。 （2）運動單位電位波幅測量：波幅代表肌纖維興奮時所產生的動作電位幅度的總和。一般取峰-峰電壓值計算波幅，即最大負峰和最大正峰之間的電位差，單位為mV。運動單位電位的波幅變異甚大，主要取決于電極與運動單位的距離及活動纖維的密度，正常情況下，一般不超過4mV（圖10-14B）。 （3）運動單位電位位相測量：是檢測運動單位不同肌纖維放電的同步性，測量運動單位的位相時，一般是由電位跨越基線次數(shù)再加1而得到。正常的運動單位電位為雙相或三相， 4相及以上稱多相電位,正常約占5％～10%，但不同的肌肉差異較大（圖10-14C）。 圖10-14 運動單位的分析 4．運動單位電位募集和發(fā)放類型（圖10-15） （1）單純相：輕度用力時,只有幾個運動單位參加收縮,肌電圖上表現(xiàn)為孤立的單個電位。 （2）混合相：中度用力收縮時，募集的運動單位增多，有些運動單位電位互相密集不可區(qū)分，有些區(qū)域仍可見到單個運動單位電位。 （3）干擾相：最大用力收縮時，肌纖維募集更多，放電頻率增高，致使運動單位電位重疊在一起無法分辨單個電位。 圖10-15 正常人肌肉不同程度用力時運動單位募集現(xiàn)象圖 （三）異常肌電圖 肌電圖異常包括：插入電位延長或消失；靜息時肌肉出現(xiàn)的自發(fā)電活動如纖顫電位、正銳波、復雜重復放電等；主動輕度收縮時運動單位電位的時限、波幅、位相和發(fā)放頻率有異常；大力收縮時運動單位電位有異常的募集。 1．插入電位改變 常見的有插入電位延長，即針電極插入時電活動持續(xù)時間超過300ms，則為插入延長。其延長的電活動可以以正銳波、肌強直電位、復雜重復放電等形式出現(xiàn)，插入電位延長多見于神經(jīng)源性疾病，在多發(fā)性肌炎也可見到。但肌肉纖維化后，插入電位可減少或消失。 2．纖顫電位(fibrillation potentials) 為肌肉放松時肌纖維自發(fā)收縮產生的電位，是一種起始為正相波而后為負相波的雙相波，時程為1～5ms，波幅為20～200μV，發(fā)放頻率比較規(guī)則，多為每秒0．5～10Hz，有時高達30Hz（圖10-16A）。在肌電圖檢查時，除了在顯視器上可以看到起始為正相而后負相的雙相波外，還可以同時聽到像雨點落到屋頂瓦片上的聲音。一塊肌肉上出現(xiàn)兩處以上的纖顫電位，就應該考慮是病理性的。出現(xiàn)纖顫電位通常多代表是神經(jīng)源性損害，但也可見于肌炎、肌纖維破壞，低鉀或高鉀血癥等。 3．正銳波(正尖波)(positive sharp waves) 正銳波是一個起始部為正相，繼之伴隨出現(xiàn)一個時限較寬、波幅較低的負相波。它可以伴隨插入電位出現(xiàn)，也可以自發(fā)發(fā)放，其波幅變化范圍較大，從10～100μV，有時可達3mV，同纖顫電位一樣，它的發(fā)放頻率比較規(guī)則，介于每秒0. 5～10Hz，有時達30Hz(圖10-16B)。在肌電圖檢查時，可發(fā)出比較鈍的爆米花聲。正銳波出現(xiàn)的意義與纖顫電位相同。 4．復雜重復放電(complex repetitive discharges，CRD) 又叫肌強直樣放電或怪樣電位，是一組失神經(jīng)肌纖維的循環(huán)放電， 在肌電圖檢查時，它表現(xiàn)為突發(fā)突止，頻率為20—150Hz，波幅為50～500μV，規(guī)律出現(xiàn)，每次發(fā)放的形態(tài)基本一致(圖10-16C)，并且會出現(xiàn)持續(xù)的像機關槍樣的聲音。它可以在神經(jīng)源性損害或肌源性損害中出現(xiàn)，但通常它的出現(xiàn)多提示病變進入慢性過程。 5．肌強直電位(myotonic discharges) 肌強直電位指針電極插入或移動時瞬間激發(fā)的高頻放電，可以是正銳波樣或纖顫電位樣放電，波幅和頻率變化較大，波幅可時大時小，電位可突然出現(xiàn)，或突然消失，稱為肌強直樣電位（圖10-16D）。檢查時，可以聽到典型的飛機俯沖樣聲音，多見于肌強直性疾病和少數(shù)神經(jīng)源性損害和肌源性損害病變。 6．束顫電位(fasciculation potential) 束顫電位是指一個運動單位里全部或部分肌纖維的不隨意自發(fā)放電,頻率低，常為2～3Hz，節(jié)律不規(guī)則 (圖10-16E)。束顫電位的出現(xiàn)常見于前角細胞病變，但10％的正常人可出現(xiàn)良性束顫電位，所以束顫電位要與纖顫電位、正銳波同時存在時才有病理意義。 圖10-16 自發(fā)電位 7．輕度收縮時的異常肌電圖 （1）運動單位的時限和波幅改變：①時限延長、波幅增高又稱巨大電位，見于前角細胞病變和陳舊性周圍神經(jīng)損傷，提示神經(jīng)再生時新生軸突分枝增加致所支配的肌纖維增多（圖10-17A）；②時限縮短、波幅降低又稱小電位，見于肌源性損害的病變(圖10-17B)。 （2）多相電位數(shù)量增多：按波形特點可分①短棘波多相電位，時限短(<3ms)，波幅不等(<300~500μV)，見于肌源性損害的病變及神經(jīng)再生早期，又稱新生電位（圖10-17C）；②群多相，位相多，波幅高，時限可達30ms，又稱復合電位，意義與巨大電位相同(圖10-17D)。 圖10-17 輕度收縮時的異常肌電圖 8．大力收縮時的異常肌電圖 （1）募集減少：在大力收縮時，可以很清楚地看到每個單個運動單位電位，即募集相減少或稱單純相（圖10-18A），這是由于發(fā)放電位的運動單位數(shù)量減少，而僅有很少一部分具有功能的運動單位參與發(fā)放電位，多見于神經(jīng)源性損害的病變。 （2）早期募集現(xiàn)象：輕收縮即可出現(xiàn)由短時限、低波幅運動單位電位組成的相互重疊的募集現(xiàn)象叫早期募集現(xiàn)象或病理干擾相（圖10-18B）。這是由于運動單位肌纖維數(shù)量減少，參與放電的運動單位數(shù)量增多所致，多見于肌源性損害的病變。 圖10-18 大力收縮時的各種不同的募集現(xiàn)象圖 （四）常見病變異常肌電圖類型 在肌電圖檢查時，我們可以根據(jù)自發(fā)電位出現(xiàn)的情況、運動單位電位形態(tài)、發(fā)放頻率和募集形式來判斷病變性質、程度和預后。以下是一些常見病變異常肌電圖類型。 1．周圍神經(jīng)病變及損傷 （1）急性軸索損害：2～3周后，插入電位延長，肌肉放松時，可見大量正尖纖顫電位，輕收縮時，可見運動單位電位形態(tài)保持正常，當大力收縮時，出現(xiàn)運動單位電位募集相減少。當損害后1周內作肌電圖檢查，未見自發(fā)電位，僅出現(xiàn)正常運動單位電位募集相減少，所以急性周圍神經(jīng)病變時，過早作肌電圖檢查，意義不大。 （2）慢性軸索損害：插入電位延長，正尖纖顫電位明顯減少或消失，有的患者出現(xiàn)復雜重復放電，主動輕用力時出現(xiàn)時限增寬、波幅高的運動單位電位，即大電位，重用力時募集相減少。一旦出現(xiàn)復雜重復放電或大電位，就標志著病程已經(jīng)幾個月或幾年，進入慢性期。 （3）以脫髓鞘為主的周圍神經(jīng)病變：插入電位不延長，無自發(fā)電位，運動單位形態(tài)正常，但募集相減少。主要靠神經(jīng)傳導檢查來確定。 2．脊髓前角細胞病變 可有插入電位延長，有正尖纖顫電位電位，常見束顫電位，輕收縮時，可見運動單位電位時限增寬，波幅高，常有巨大電位，多相波多，大力收縮時，運動單位數(shù)量減少，呈高頻發(fā)放的單純相。 3．肌源性損害病變 (1) 急性肌源性損害：可有自發(fā)電位，輕收縮時運動單位電位時限縮短，波幅減小，多相電位增多，大力收縮時，可出現(xiàn)早期募集現(xiàn)象。 (2)慢性肌源性損害：可有小的纖顫電位，有長時限、高波幅多相運動單位電位與短時限、低波幅多相運動單位電位同時存在，大力收縮時，可出現(xiàn)早期募集現(xiàn)象。 總之，神經(jīng)源性損害的肌電圖表現(xiàn)為寬大電位及單純相，而肌源性損害的肌電圖表現(xiàn)為矮小電位及早期募集現(xiàn)象。 二、神經(jīng)傳導的測定 神經(jīng)傳導的測定是一種客觀的定量檢查。神經(jīng)受電刺激后能產生興奮性及傳導性，而這種傳導具有一定的方向性，運動神經(jīng)纖維將興奮沖動傳向遠端肌肉，即離心傳導；感覺神經(jīng)纖維將沖動傳向中樞，即向心傳導。利用此特征我們應用脈沖電流刺激運動或感覺神經(jīng)，來測定神經(jīng)傳導速度，判定神經(jīng)傳導機能，借以協(xié)助診斷周圍神經(jīng)病變的存在及發(fā)生部位。 （一）運動神經(jīng)傳導的測定 運動神經(jīng)傳導研究的是運動單位的功能和整合性。通過對運動傳導的研究可以評估運動神經(jīng)軸索、神經(jīng)和肌肉接頭以及肌肉的功能狀態(tài)，并為進一步作針電極肌電圖檢查提供準確的信息。 1．測定和計算方法：通過對神經(jīng)干上遠、近兩點超強刺激后，在該神經(jīng)所支配的遠端肌肉上可以記錄到誘發(fā)出的混合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)，又通過對此動作電位波幅、潛伏時和時限分析，來判斷運動神經(jīng)的傳導功能。 兩刺激點間距離(mm) 運動神經(jīng)傳導速度(m/s) ＝ 該段神經(jīng)傳導時間(ms) 以正中神經(jīng)為例：記錄電極為拇短展肌，在正中神經(jīng)腕部刺激，CMAP潛伏時為3.5ms，肘部刺激，CMAP潛伏時為7.6ms，測出兩刺激點距離為230mm，則正中神經(jīng)腕-肘的運動神經(jīng)傳導速度為230／（7.6-3.5）=56.1m／s（圖10-19）。 圖10-19 正中神經(jīng)運動傳導的測定 2．技術要求 （1）刺激電流強度：刺激電流強度隨測定神經(jīng)的部位、病損程度而異。一般均需超強刺激。但有神經(jīng)病變時，應注意電流增強時有無容積傳導及神經(jīng)側支生長致神經(jīng)異常支配的可能。 （2）刺激電極：使用雙極表面電極，兩極間距2～3 cm。刺激神經(jīng)時，應將兩極置于神經(jīng)干上并使陰極朝向記錄電極。 （3）記錄電極：一般使用表面電極放在肌腹上紀錄，能獲取電極下較大范圍的電活動，對于肌肉萎縮嚴重者，要使用針電極記錄。 （4）記錄技術：肌電圖儀放大器上的電壓放大要合適，電壓放大倍數(shù)過高，波形常不完整，過低則將起始的低電壓部分消除，人為地延長了潛伏時。 （5）刺激偽跡：刺激電極和記錄電極距離過近或記錄電極和參考電極之間距離過大，都會造成刺激偽跡過大；皮膚表面有汗或不干凈可導致阻抗過大，產生比較大的刺激偽跡，所以，參考電極一般放在離記錄電極3～4cm處；在放電極以前，應該用酒精或電極膏擦干凈刺激部位的皮膚。 （6）距離測量：不同刺激點間距離測量的正確程度對傳導速度的影響較大。因此在檢查時應避免牽拉皮膚，保持肢體位置前后的一致。 （7）溫度：檢查室的室溫要恒定，最好保持在28℃～30℃，肢體溫度保持在30℃～32℃。 （二）感覺神經(jīng)傳導的測定 感覺神經(jīng)傳導是反映沖動在神經(jīng)干上的傳導過程，它研究的是后根神經(jīng)節(jié)和其后周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)。 1．測定和計算方法 對于感覺神經(jīng)來說，電位是通過刺激一端感覺神經(jīng)，沖動經(jīng)神經(jīng)干傳導，在感覺神經(jīng)的另一端記錄這種沖動，此種形式產生的電位叫做感覺神經(jīng)電位(sensory nerve action potential，SNAP)。通常用環(huán)狀電極來測定。同運動神經(jīng)傳導速度不同，由于沒有神經(jīng)肌肉接頭的影響，所以，感覺神經(jīng)傳導速度可以直接由刺激點到記錄點之間的距離和潛伏時來計算。 刺激與記錄點間的距離（mm） 感覺神經(jīng)傳導速度(m/s) ＝ 誘發(fā)電位的潛伏時(ms) 以正中神經(jīng)為例：食指刺激，腕部正中神經(jīng)記錄的SNAP潛伏時為2.6ms，測量刺激點 與記錄點間的距離為130 mm，則正中神經(jīng)食指一腕的感覺神經(jīng)傳導速度為130／2.6=50 m／s（圖10-20）。 圖10-20 正中神經(jīng)感覺傳導的測定 感覺神經(jīng)傳導的測定方法有兩種，即順向法及逆向法。順向法是在神經(jīng)遠端刺激，在近端記錄神經(jīng)的感覺電位；逆向法是在近端刺激神經(jīng)干，在遠端記錄神經(jīng)的感覺電位。逆向法記錄的波形大而清晰，臨床上比較常用。 2．技術要求 （1）感覺神經(jīng)檢查很敏感，患者不能完全放松或局部皮膚不干凈，都可導致基線不穩(wěn)，很難測到波形，所以患者要放松四肢肌肉，并用細砂紙輕擦皮膚，使阻抗減少到最低程度。記錄電極和參電極應放在神經(jīng)干的走行上，兩點間距離為2～3cm，記錄電極靠近刺激器，地線放在記錄電極和刺激電極之間。 （2）感覺電位一般很小，所以要求儀器有較高增益及較低噪聲性能，并采用平均疊加技術，通常靈敏度應為10～20μV／每格。 （3）通常刺激量不要太大，以防止出現(xiàn)肌肉收縮，從而產生肌電干擾。 （三）影響神經(jīng)傳導測定因素 1．技術因素 影響神經(jīng)傳導測定的技術因素，如肌電圖儀的放大倍數(shù)、掃描速度的選擇、刺激電極的極性位置、測量距離的準確性等均對其有影響。 2．溫度 溫度對傳導速度有明顯的影響，皮膚溫度降低時，傳導速度減慢、潛伏時延長。一般認為，溫度下降1℃，運動傳導速度減慢2～2．4 m／s，感覺傳導速度減慢2 m／s。故測定前需測量皮膚溫度，低于30～32℃時，應采用室內調溫設備或熱水袋提高皮膚溫度，但須防止皮膚燙傷。 3．年齡 新生兒的傳導速度僅為成人的一半。2～5歲期間有明顯增快，接近于成人值，而超過60歲傳導速度又呈快速下降、波幅降低，尤其是感覺神經(jīng)更為顯著。此外，不同神經(jīng)及同一神經(jīng)不同部位的傳導速度不同。上肢神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導速度比下肢快，近端神經(jīng)傳導速度比遠端快、感覺神經(jīng)傳導速度比運動神經(jīng)快，這與神經(jīng)纖維直經(jīng)及神經(jīng)類型有關。 （四）常見神經(jīng)傳導檢查 1．正中神經(jīng) 正中神經(jīng)比較表淺，運動神經(jīng)傳導測定時，多在肘部和腕部刺激，在拇短展肌記錄，腕部刺激點陰極距記錄電極約5cm，地線置于腕背上（見圖10-19）。逆向法感覺神經(jīng)傳導測定時，將環(huán)狀電極作為記錄電極放在中指或食指上，刺激電極在腕部正中神經(jīng)上距離記錄電極約13cm，陰極朝向記錄電極（見圖10-20）。 2．尺神經(jīng) 尺神經(jīng)干也比較表淺，尤其肘段明顯，一般在尺神經(jīng)運動傳導測定時，肘關節(jié)應屈曲90度檢查較準確。常用的刺激點有肘上、肘下和腕部，在小指展肌記錄，腕部刺激點陰極距記錄電極約5cm，地線置于腕背上（圖10-21）。逆向法感覺神經(jīng)傳導測定時，將環(huán)狀電極作為記錄電極放在小指上，刺激電極在腕部尺神經(jīng)上距離記錄電極約11cm，陰極朝向記錄電極（圖10-22）。 圖10-21 尺神經(jīng)運動傳導的測定 圖10-22 尺神經(jīng)感覺傳導的測定 3．橈神經(jīng) 由于橈神經(jīng)的解剖特點所致，橈神經(jīng)不像正中神經(jīng)及尺神經(jīng)容易刺激。常用的刺激點有Erb氏點、橈神經(jīng)溝處及肘部，通常在指總伸肌或食指固有伸肌記錄（圖10-23）。逆向法感覺神經(jīng)傳導測定時，記錄電極放在手背拇指和食指形成的V字型底部上，刺激電極在手背距離記錄電極約 10cm，陰極朝向記錄電極（圖10-24）。 圖10-23 橈神經(jīng)運動傳導的測定 圖10-24 橈神經(jīng)感覺傳導的測定 4．腓總神經(jīng) 常用的刺激點在腓總神經(jīng)腓骨小頭下及踝背，在趾短伸肌記錄，踝背刺激點陰極通常距離記錄點約7cm（圖10-25）。 圖10-25 腓總神經(jīng)運動傳導的測定 Zaozi001 5．脛神經(jīng) 刺激點在腘窩和內踝，在 短展肌記錄，內踝刺激點陰極通常距離記錄點約9cm（圖10-26），腘窩處刺激強度要大。 圖10-26 脛神經(jīng)運動傳導的測定 6．腓腸神經(jīng) 腓腸神經(jīng)屬于感覺神經(jīng)，逆向法檢查時記錄點在外踝下方稍后，刺激點在小腿后，距離記錄電極15cm處，陰極朝向記錄電極（圖10-27）。 圖10-27 腓腸神經(jīng)感覺傳導的測定 （五）神經(jīng)傳導測定的正常值范圍 神經(jīng)傳導測定時觀察的成分有混合肌肉動作電位的潛伏時、傳導速度、波幅、時程、面積，其中潛伏時、傳導速度、波幅是最主要的。由于神經(jīng)傳導受許多因素的影響，所以各實驗室應該建立自己的正常值范圍，下面是海南省人民醫(yī)院肌電圖室部分神經(jīng)傳導測定的正常值范圍，供參考。 海南省人民醫(yī)院肌電圖室部分神經(jīng)傳導測定正常值范圍見下表。 1．運動神經(jīng)傳導正常值（成人） 見表10-1。 表10-1 運動神經(jīng)傳導正常值（成人） 神經(jīng) 記錄部位 末端潛伏時 (ms) 傳導速度 ( m／s) 波幅 mV 正中神經(jīng) 拇短展肌 ≤4.0 ＞50 ＞4.5 尺神經(jīng) 小指展肌 ≤3.0 ＞50 ＞4 橈神經(jīng) 食指固有伸肌 ≤2.2 ＞50 ＞2.5 腓總神經(jīng) 趾短伸肌 ≤4.5 ＞40 ＞2.0 脛神經(jīng) 短展肌 ≤5.0 ＞40 ＞4.5 2．感覺神經(jīng)傳導正常值（成人）（表10-2） 表10-2 感覺神經(jīng)傳導正常值（成人） 神經(jīng) 記錄部位 潛伏時 (ms) 傳導速度 ( m／s) 波幅 mV 正中神經(jīng) 食指 ≤3.0 ＞50 ＞15 尺神經(jīng) 小指 ≤2.5 ＞50 ＞10 橈淺神經(jīng) 手背橈側 ≤2.5 ＞50 ＞10 腓腸神經(jīng) 外踝下 ≤4.5 ＞45 ＞5 （六）常見的異常神經(jīng)傳導類型 1．軸索損害 混合肌肉動作電位波幅明顯下降，神經(jīng)傳導速度和末端潛伏時正?；蜉p度異常。 2．髓鞘脫失 神經(jīng)傳導速度減慢，波形離散或傳導阻滯，末端潛伏時明顯延長，但混合肌肉動作電位波幅下降不明顯。 3．傳導阻滯 運動神經(jīng)近端刺激時引出的混合肌肉動作電位波幅和面積較遠端下降大于50%時，并且近端刺激出現(xiàn)波形離散，此種現(xiàn)象被稱為傳導阻滯。 三、特殊檢查 由于常規(guī)的神經(jīng)傳導主要是研究相對遠端的神經(jīng)節(jié)段，對于神經(jīng)近端的功能，需要特殊的檢查。特殊檢查包括F波、H反射(又叫遲發(fā)反應，late response)、瞬目反射(blink reflex)等，主要研究的是近端神經(jīng)節(jié)段，它們對于了解周圍神經(jīng)近端神經(jīng)的功能狀態(tài)具有重要的價值，同時也彌補了遠端運動傳導測定的不足，目前已成為各種周圍神經(jīng)病中廣泛應用并且被認為是較有價值的測定方法。 （一）F波 F波（F response）是神經(jīng)干在超強刺激下，在肌肉動作電位M波后出現(xiàn)的一個小的動作電位，它是經(jīng)過運動纖維近端的傳導又由前角細胞興奮后返回的電位。當刺激點向近端移動時，M波的潛伏時逐漸延長，而F波的潛伏時卻逐漸縮短，這就提示了F波的興奮是先離開肌肉記錄電極而朝向脊髓，然后再由前角細胞回返到遠端記錄電極（圖10-28A）。F波幾乎可以在所有的運動神經(jīng)上引出。 1．檢查方法 刺激電極置于神經(jīng)某一端點，陰極朝向紀錄電極，用表面電極在相應支配肌肉處記錄，超強刺激10～20次。 2．F波的測定及計算方法 測定F波，通常觀察最短潛伏時、平均潛伏時、波幅及出現(xiàn)率和傳導速度（圖10-28B），正常情況F波出現(xiàn)率平均為79％，波幅為M波的5～10%，近端神經(jīng)傳導速度的測量公式為： F-wCV= =2D／(F﹣M﹣1) D為刺激點到棘突的距離，F(xiàn)為F波潛伏時，M為M波潛伏時，1ms是沖動在脊髓前角細胞傳導的時間。1．檢查方法 圖10-28 F波的測定 3． F波的臨床應用 ①測定F波的潛伏時及傳導速度可了解該神經(jīng)近髓段神經(jīng)傳導狀況，對于神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變有一定的診斷價值；②觀察F波的波幅及出現(xiàn)率，可以了解神經(jīng)元池的興奮性，用于評估痙攣程度。 （二）H反射 H反射(Hoffman reflex,HR)是用電刺激脛神經(jīng)，由Ia類感覺神經(jīng)傳入，經(jīng)過突觸，再由脛神經(jīng)運動纖維傳出，從而導致它所支配的腓腸肌收縮，它是一個真正的反射。H反射在成人僅能在脛神經(jīng)上引出，和F波一樣，它也是反映周圍神經(jīng)近髓段的功能狀態(tài)。 1．檢查方法 讓患者俯臥位，兩腿伸直，使小腿充分放松，記錄電極放在腓腸肌內側頭和外側頭之間，參考電極放在距記錄電極遠端3～4cm， 地線放在記錄電極和刺激電極之間。在腘窩處刺激脛神經(jīng)，陰極朝向近端，從較小的刺激強度開始，逐漸增加刺激量（圖10-29A）。 2．H反射的觀察 在一定刺激強度時H反射能恒定引出，隨著刺激強度的增加，H反射波幅開始漸增而后漸減，最強或超強刺激時H反射反而消失，而M波波幅不斷增高以至最大（圖10-29B）。其實，H反射最佳刺激強度是既最大限度興奮了Ia類感覺傳人纖維，又不同時興奮運動纖維。H反射的正常值和身高有關，但潛伏時一般不超過35ms，通常要兩側對比，而且兩側刺激點到記錄點的距離要相等，如果兩側潛伏時差超過1.5ms即為異常 ; 波幅在2.4mV左右，但波動較大，H／M比值在64%以下，兩側之間的波幅差＜50%。 圖10-29 H反射的測定 3．H反射的臨床應用 ①在近端脛神經(jīng)病、坐骨神經(jīng)病、腰骶神經(jīng)叢病、骶1神經(jīng)根病變時，都可以出現(xiàn)H反射潛伏時延長或消失。②觀察H／M比值，可以了解神經(jīng)元池興奮性，用于評估痙攣程度。③感覺神經(jīng)有損害時，H反射消失，可用于評估早期周圍神經(jīng)病變，特別是糖尿病周圍神經(jīng)病。 （三）瞬目反射 臨床上瞬目反射(blink reflex)主要是用來評估面神經(jīng)、三叉神經(jīng)以及腦干的功能。此反射的傳入神經(jīng)是三叉神經(jīng)，傳出神經(jīng)是面神經(jīng)。瞬目反射包含兩個成分，即早發(fā)反應R1和遲發(fā)反應R2。當刺激同側三叉神經(jīng)眶上支時，僅在刺激眼可以記錄到R1波，而R2波在兩眼都可記錄到(圖10-30A)。R1波通常比較穩(wěn)定，而且重復性比較好，R2波通常為多相波，并且波型多變。早發(fā)反應R1波被認為是三叉神經(jīng)感覺和同側面神經(jīng)核之間的一個單突觸反射。而遲發(fā)反應R2則被認為是腦干內三叉神經(jīng)脊束核和面神經(jīng)核之間的多個中間神經(jīng)元多突觸反射。 1．檢查方法 患者仰臥，眼睛睜開或輕微關閉，電極記錄放在雙側眼輪匝肌下緣瞳孔下方，參考電極置于外眥，地線放前額中央，刺激一側眶上神經(jīng)，用超強刺激，但要注意刺激強度不要太大，以免引起刺激偽跡。一般重復刺激幾次，選擇波形穩(wěn)定，重復性好的波形來測量R1、R2最短潛伏時。 2．瞬目反射的觀察 主要觀察R1波及R2波的波幅和潛伏時，正常值R1在13ms以內，左右側間差為1.2～1ms; R2 在40ms以內，兩側間差不超過5ms。 3．瞬目反射的臨床應用 三叉神經(jīng)損害時病側誘發(fā)的所有成分潛伏時均延長或消失;面神經(jīng)損害時,任一側刺激時損傷側R1波及R2波均延長或消失（圖10-30B），中樞損害時則可出現(xiàn)多種情況。 圖10-30 瞬目反射的測定 四、表面肌電圖

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