新英格蘭雜志2022《非特異腰痛》臨床實踐指南
新英格蘭雜志在2022年5月5日發(fā)表了一篇關(guān)于《非特異腰痛》臨床實踐。非特異腰背痛臨床非常常見,我國也制定了眾多腰痛指南和共識,一起看看新英格蘭雜志對于NLBP的理解。
案例:
患者,男性,37 歲,過去一個月腰背部疼痛,早上起床時疼痛加重,伴有背部僵硬。 患者有腰痛發(fā)作史,劇烈運動后加重。
無其他既往史; 以前沒有因疼痛尋求醫(yī)療干預(yù)。 體格檢查顯示患者腰椎前屈活動度受限,下背部觸診有壓痛。 沒有神經(jīng)功能障礙。
您將如何評估和治療該患者?
臨床要點
非特異性腰痛在排除特定原因的基礎(chǔ)上進行診斷,通常通過詢問病史和體格檢查診斷。
非特異性腰痛患者不常規(guī)進行影像學(xué)檢查。
大多數(shù)非特異性腰痛急性發(fā)作的患者會在短時間內(nèi)康復(fù)。
建議對急性或慢性腰痛患者進行教育和建議保持活動。
對于慢性腰痛,運動療法和行為療法是一線選擇,藥物被認(rèn)為是二線選擇。
概述
非特異腰痛(NLBP)
Nonspecific Low Back Pain
腰痛(LBP),通常定義為肋緣以下和臀下皺襞以上的疼痛,伴有或不伴有腿部疼痛,是世界范圍內(nèi)被認(rèn)為可以從康復(fù)中受益的最普遍和最致殘的疾病。在一項包括 165 來自 54 個國家的研究表明,一般成年人群中腰痛的平均患病率約為 12%,其中 40 歲或以上人群和女性的患病率較高; 終生患病率約為 40%。
腰痛分為特異性(由非脊柱或脊柱起源的特定病理生理機制引起的疼痛和其他癥狀)或非特異性(背痛,伴有或不伴有腿痛,沒有明確的傷害性特異性原因)。
特定腰痛的非脊柱原因包括髖關(guān)節(jié)疾病、盆腔器官疾?。ɡ缜傲邢傺缀妥訉m內(nèi)膜異位癥)和血管疾?。ɡ缰鲃用}瘤)或全身性疾??; 脊柱原因包括椎間盤突出、椎管狹窄、骨折、腫瘤、感染和中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎。 因神經(jīng)根受累而導(dǎo)致神經(jīng)根性疼痛的腰椎疾病比其他脊柱原因的患病率更高(5% 至 10%); 特異性腰痛最常見的兩個原因是椎間盤突出和椎管狹窄。
與特定可識別原因引起的腰痛相比,非特異性腰痛可能是由生物、心理和社會因素的相互作用引起的,NLBP約占所有腰痛病例的 80% 至 90%。
腰痛通常根據(jù)疼痛持續(xù)時間分為急性(<6 周)、亞急性(6 至 12 周)或慢性(>12 周)。
風(fēng)險因素
非特異性腰痛發(fā)作的危險因素包括身體危險因素(例如,長時間站立或行走和舉重)、不健康的生活方式(例如,肥胖)、心理因素(例如,抑郁和對工作不滿意)和以前的發(fā)作的腰痛病史。 在一項納入 999 名突發(fā)急性腰痛患者的病例交叉研究中,體力勞動(例如,涉及重負荷或?qū)擂巫藙莸哪切┖突顒踊蚬ぷ鏖g的分心【工作和活動時候不專注,也是危險因素,有意思】被確定為新發(fā)作的觸發(fā)因素。
病程和預(yù)后
腰痛越來越多地被認(rèn)為是一種長期持續(xù)的疾病。
根據(jù)對主要在初級保健中進行并涉及多種治療方法的前瞻性隊列研究(33 個隊列和 11,166 名患者)的系統(tǒng)評價,新發(fā)的腰痛發(fā)作通常在 6 周內(nèi)顯著減輕,并且在 12 個月時,報告的平均疼痛水平較低。
對非特異性腰痛病程的研究已經(jīng)確定了三個主要的疼痛軌跡,適用于急性和慢性腰痛:沒有或很少疼痛;中度或波動性疼痛;持續(xù)和劇烈疼痛。
如果懷疑有椎間盤突出,同側(cè)直腿抬高試驗陽性高度敏感(92%),健側(cè)直腿抬高試驗陽性具有高度特異性(90% )。
你真的理解直腿抬高試驗試驗嗎?
在存在神經(jīng)根病時,神經(jīng)系統(tǒng)評估可能存在肌力減弱、感覺喪失或反射減退; 如果存在這些特征中的任何一個,則可能需要進一步查明原因。
篩查工具可用于評估急性非特異性腰痛轉(zhuǎn)為慢性的風(fēng)險。 Predicting the Inception of Chronic Pain (PICKUP) 工具是一種經(jīng)過驗證的預(yù)測模型,在首次出現(xiàn)腰痛的患者中進行評估,PICKUP包含五項指標(biāo)(即殘疾補償、腿部疼痛、疼痛強度、抑郁癥狀、 和持續(xù)疼痛的感知風(fēng)險)。
影像學(xué)檢查
不推薦對非特異性腰痛患者進行常規(guī)影像學(xué)檢查。
在一項納入 65 歲或以上的急性腰痛但無神經(jīng)根病的患者的研究中,早期影像學(xué)檢查(例如 X 線、MRI或CT)的使用,對患者預(yù)后的改善無關(guān)(發(fā)病1年時) 。然而,當(dāng)出現(xiàn)危險性警示、存在神經(jīng)功能缺損或持續(xù)性腰痛伴或不伴神經(jīng)根受累時,特別是經(jīng)保守治療無法緩解時,仍可進行影像學(xué)檢查?!綪S:如果是初診患者,我建議完善影像學(xué)檢查,避免漏診誤診】。
治療
一線治療目前采用非藥物干預(yù),在處方藥物治療之前應(yīng)優(yōu)先考慮非藥物干預(yù)。
表1和2總結(jié)匯總急性和慢性腰痛治療方法對于,證據(jù)級別和推薦等級根據(jù)GRADE確定。
急性非特異性腰痛患者短期隨訪(0-4周)疼痛強度和身體功能結(jié)果的有效性(見下圖)。對乙酰氨基酚在疼痛和功能改善均具有較高的證據(jù)級別,非甾體消炎對疼痛改善中等證據(jù),對于功能改善具有較高證據(jù)。
慢性非特異性腰痛患者1-4個月隨訪,疼痛強度和功能結(jié)果的有效性。對乙酰氨基酚和非甾體消炎哎1-4個月隨訪證據(jù)級別低。不過宣教、運動療法、行為治療、針刺、血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑具有中等證據(jù)級別。
急性NLBP
患者教育和保持活動應(yīng)作為NLBP的常規(guī)療護。應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)進行常規(guī)活動,與常規(guī)療護或其他控制措施相比,個體患者教育雖然對疼痛無效,但在使患者放心并減少就診次數(shù)。
隨機試驗的薈萃分析支持使用脊椎推拿療法或針灸來減輕疼痛,盡管證據(jù)質(zhì)量不高(中、低等證據(jù))。
熱療法和按摩療法沒有風(fēng)險,嘗試是合理的,盡管這些療法的好處只有有限的數(shù)據(jù)支持。
由健康專業(yè)人員開出或計劃的運動療法尚未證明對急性腰痛患者有效。但考慮到運動療法在緩解慢性腰痛方面的有效性和降低腰痛發(fā)作風(fēng)險方面的隨機試驗的證據(jù),可以考慮治療有恢復(fù)不良風(fēng)險的患者。
對乙酰氨基酚在大型臨床試驗中沒有顯示出有效,而非甾體抗炎藥(NSAIDs)顯示出益處。然而,在老年人和同時存在腎臟疾病的患者中使用非甾體抗炎藥時應(yīng)謹(jǐn)慎。
局部非甾體抗炎藥(如局部雙氯芬酸)已被證明比口服非甾體抗炎藥的不良事件更少,但其對腰痛患者的療效尚未得到嚴(yán)格的研究。
一項關(guān)于肌肉松弛劑效果的薈萃分析結(jié)果表明,在疼痛發(fā)作的前2周內(nèi)開始使用非苯二氮卓類抗痙攣藥物有積極的作用。在較長時間的隨訪中,這些藥物和其他肌肉松弛劑對疼痛或殘疾沒有顯著影響,并與更高的不良事件風(fēng)險相關(guān)。
慢性NLBP
對于慢性腰痛患者,教育應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵作用,運動和行為治療作為一線治療選擇。
最近一項網(wǎng)絡(luò)元分析的系統(tǒng)綜述顯示,大多數(shù)類型的運動對減輕疼痛和改善功能有有益。
與其他運動相比,普拉提療法(專注于核心肌肉的等距收縮、注意身體運動和改善姿勢)和麥肯齊療法(包括重復(fù)運動定向運動、姿勢訓(xùn)練和患者對疼痛自我管理的教育)可以減少疼痛和改善功能。
行為療法包括反射療法(respondent therapy,包括放松技術(shù)以減少對疼痛的生理反應(yīng))、操作療法(operant therapy,PS,這個翻譯可能不準(zhǔn)確,請熟知的老師在留言區(qū)解答。旨在停止對疼痛行為的積極強化和促進健康行為,包括運動)和認(rèn)知療法治療(側(cè)重于識別和修正關(guān)于疼痛和殘疾的消極想法)。
其他治療慢性腰痛的療法包括脊柱推拿療法、按摩療法、瑜伽療法和多學(xué)科康復(fù)療法。
與推薦的一線治療方案相比,整脊治療對疼痛和功能的影響與一線治療方案療效類似。
結(jié)合生理和心理成分的多學(xué)科干預(yù)可能適合于功能水平低和不良社會心理風(fēng)險因素的患者。
非甾體抗炎藥可考慮用于低風(fēng)險患者,盡管效果似乎不大,且僅得到低質(zhì)量證據(jù)的支持。
肌肉松弛劑和抗抑郁藥(例如,血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑)可在某些患者中用作輔助治療患者,盡管它們的有效性有限(有證據(jù)表明確定性中等到非常低),并且存在潛在風(fēng)險。
侵入性治療,例如硬膜外糖皮質(zhì)激素注射和手術(shù),很少用于非特異性腰痛。
未知領(lǐng)域
關(guān)于“非特異性”腰痛一詞存在一些爭議,因為肌肉、關(guān)節(jié)或椎間盤(或這些結(jié)構(gòu)的組合)可能導(dǎo)致疼痛,但不能通過病史和體格檢查輕易識別。
需要高質(zhì)量的隨機試驗來評估幾種干預(yù)措施對疼痛和功能的影響,包括熱、按摩療法、非甾體抗炎藥(口服和外用)、肌肉松弛劑、治療急性腰痛的阿片類藥物、非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑和治療慢性腰痛的抗抑郁藥。
此外,還需要數(shù)據(jù)來告知這些或其他干預(yù)措施的效果是否根據(jù)患者的特征而不同。
在一項涉及腰痛患者的試驗中,根據(jù)預(yù)后對常規(guī)護理進行分層(使用STarTBack工具進行估計;低風(fēng)險患者接受最低干預(yù),中風(fēng)險患者接受物理治療,高風(fēng)險患者接受“心理知情”物理治療),分層護理組的患者比接受常規(guī)護理的患者更減少殘疾和腰痛相關(guān)的醫(yī)療費用。然而,這些積極的發(fā)現(xiàn)并沒有被隨后在美國初級保健環(huán)境中進行的后續(xù)試驗所證實。
指南
最近的指南(如美國醫(yī)師學(xué)會的指南)已經(jīng)建議遠離藥物治療(療效有限且存在副作用風(fēng)),急性和慢性腰痛建議采用初始非藥物治療。
本文提出的建議與這些準(zhǔn)則相一致。
結(jié)論和建議
前言中描述的患者正在經(jīng)歷急性復(fù)發(fā)性腰痛發(fā)作。 在病史和體格檢查沒有令人擔(dān)憂的發(fā)現(xiàn)的情況下,不建議進行影像學(xué)檢查。
PICK-UP 工具或 ?rebro Musculoskeletal Pain Question naire 可用于評估患者發(fā)生慢性發(fā)作的風(fēng)險。
應(yīng)該讓患者放心,NLBP發(fā)病率高,并且預(yù)后良好,應(yīng)該鼓勵患者繼續(xù)日常活動,即使他在從事這些活動時會感到有些痛苦。
我們建議考慮使用加熱墊(盡管此建議基于有限的數(shù)據(jù))
在沒有禁忌癥的情況下,短期使用非甾體抗炎藥可能會有所幫助。 如果在第一次就診后 2 個月內(nèi)腰痛沒有減輕,我們建議轉(zhuǎn)診給??漆t(yī)生進行有監(jiān)督的運動或行為治療。
如果有證據(jù)表明運動有利于緩解慢性腰痛并最大限度地降低復(fù)發(fā)性腰痛的風(fēng)險,根據(jù)患者的偏好和優(yōu)先事項指導(dǎo)治療決策。
運動療法治療腰痛的專家共識
2019年,為進一步提高我國通過運動療法治療腰痛的治療水平,由我國體育科學(xué)、康復(fù)科學(xué)和骨科領(lǐng)域等專家組成的專家組,組織制定了《運動療法治療腰痛的專家共識》。
運動療法治療急性腰痛
推薦意見:強推薦不使用麥肯基療法(Ⅰ級證據(jù),A推薦)
推薦意見:強推薦不使用核心穩(wěn)定訓(xùn)練/運動控制(Ⅰ級證據(jù),A 推薦)
推薦意見:強推薦不使用肌肉能量技術(shù)(Ⅰ級證據(jù),A 推薦)
推薦意見:弱推薦使用太極拳運動(Ⅱ級證據(jù),C 推薦)
運動療法治療亞急性腰痛
推薦意見:弱推薦使用核心穩(wěn)定訓(xùn)練/運動控制(Ⅱ級證據(jù),C 推薦)
推薦意見:弱推薦使用綜合運動訓(xùn)練(Ⅱ級證據(jù),C推薦)
運動療法治療慢性腰痛
肌力訓(xùn)練
推薦意見:強推薦使用軀干肌力訓(xùn)練(Ⅰ級證據(jù),A推薦)
推薦意見:弱推薦使用髖部肌力訓(xùn)練(Ⅱ級證據(jù),C推薦)
有氧運動
推薦意見:弱推薦使用有氧運動(Ⅱ級證據(jù),C 推薦)
推薦意見:弱推薦使用步行運動(Ⅱ級證據(jù),C 推薦)
推薦意見:弱推薦使用深水跑步訓(xùn)練(Ⅱ級證據(jù),C推薦)
核心穩(wěn)定訓(xùn)練/運動控制
推薦意見:強推薦使用核心穩(wěn)定訓(xùn)練/運動控制(Ⅰ級證據(jù),A 推薦)。
推薦意見:弱推薦使用懸吊運動訓(xùn)練(Ⅰ級證據(jù),D推薦)。
推薦意見:弱推薦使用壓力生物反饋訓(xùn)練(Ⅲ級證據(jù),C 推薦)。
推薦意見:弱推薦使用健身球訓(xùn)練(Ⅱ級證據(jù),C 推薦)。
牽伸訓(xùn)練/柔韌性訓(xùn)練
推薦意見:推薦使用牽伸訓(xùn)練/柔韌性訓(xùn)練(Ⅱ級證據(jù),B 推薦)
本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)
推薦意見:推薦使用本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(Ⅱ級證據(jù),B 推薦)
麥肯基力學(xué)診斷治療技術(shù)
推薦意見:強推薦使用麥肯基療法(Ⅰ級證據(jù),A 推薦)
肌肉能量技術(shù)
推薦意見:推薦使用肌肉能量技術(shù)(Ⅰ級證據(jù),B 推薦)
全身振動訓(xùn)練
推薦意見:推薦使用全身振動訓(xùn)練(Ⅱ級證據(jù),B 推薦)
水中運動
推薦意見:強推薦使用水中運動(Ⅰ級證據(jù),A 推薦)
高強度間歇訓(xùn)練
推薦意見:弱推薦使用高強度間歇運動(Ⅲ級證據(jù),C 推薦)
呼吸訓(xùn)練
推薦意見:推薦使用呼吸訓(xùn)練(Ⅱ級證據(jù),B 推薦)
虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練
推薦意見:推薦使用虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練(Ⅱ級證據(jù),B 推薦)
太極拳
推薦意見:推薦使用太極拳運動(Ⅱ級證據(jù),B 推薦)
瑜伽
推薦意見:強推薦使用瑜伽(Ⅰ級證據(jù),A 推薦)
氣功
推薦意見:推薦不使用氣功(Ⅱ級證據(jù),B 推薦)
普拉提運動
推薦意見:強推薦使用普拉提(Ⅰ級證據(jù),A 推薦)
八段錦
推薦意見:弱推薦使用八段錦(Ⅱ級證據(jù),C 推薦)
綜合運動訓(xùn)練
推薦意見:推薦使用綜合運動訓(xùn)練(Ⅱ級證據(jù),B 推薦)
文章來源:
[1]Nonspecific Low Back Pain. May 5, 202N Engl J Med 2022; 386:1732-174DOI: 10.1056/NEJMcp2032396
[2]王雪強,陳佩杰,矯瑋,鄭潔皎,李建華,王于領(lǐng),朱毅,張志杰,萬里,馬全勝,周軍,胡敏,張勇,茍波,廖遠朋,張日輝,楊金田,許志生,李建設(shè),朱琳,劉靜,陳世益.運動療法治療腰痛的專家共識[J].體育科學(xué),2019,39(03):19-29.DOI:10.16469/j.css.201903003.
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