引用本文: 邱勇, 裴作為, 汪芳. 纖維肌痛綜合征運(yùn)動(dòng)療法的最佳選擇尚待明確 [J] . 中國全科醫(yī)學(xué), 2021, 24(23) : 2898-2901,2906. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.504.

編者按

纖維肌痛綜合征（FMS）是一種以全身彌漫性疼痛為主要特征的風(fēng)濕性疾病，患者常以疼痛、疲勞、睡眠質(zhì)量差等癥狀就診，因癥狀普遍導(dǎo)致誤診率高，浪費(fèi)醫(yī)療資源，并給患者帶來較大的疾病負(fù)擔(dān)。作為全科醫(yī)生需要掌握FMS的診斷要點(diǎn)及治療措施，根據(jù)《2017年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟纖維肌痛治療管理建議》，對于臨床應(yīng)用的藥物治療FMS的方案，因證據(jù)不足，考慮到療效和安全性問題，分別進(jìn)行了弱推薦、弱反對和強(qiáng)反對；而將非藥物治療中運(yùn)動(dòng)療法（有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)）作為治療FMS的首選方案進(jìn)行強(qiáng)推薦，對另外幾種非藥物治療如針灸、認(rèn)知行為療法、水療法、冥想運(yùn)動(dòng)、心身治療、多元治療進(jìn)行了弱推薦。全科醫(yī)生要了解并掌握根據(jù)FMS癥狀制定的個(gè)體化最佳運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的方法，盡可能減少患者多學(xué)科間往復(fù)就診，緩解患者臨床癥狀，降低醫(yī)療費(fèi)用。

纖維肌痛綜合征（FMS）是國內(nèi)報(bào)道相對不多的一種慢性肌肉骨骼疼痛綜合征，其發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)過程尚未完全闡明?；颊呖沙霈F(xiàn)睡眠障礙、疲乏、廣泛累及的軟組織壓痛，同時(shí)可伴隨出現(xiàn)焦慮及抑郁。有國外報(bào)道人群FMS的患病率為2%~4%，同時(shí)老年是發(fā)病的危險(xiǎn)因素，然而國內(nèi)尚缺乏該病患病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)[1]。我國一項(xiàng)納入107例FMS患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，許多FMS患者的確診存在延誤，從出現(xiàn)癥狀到確診大約需要2年，同時(shí)大多數(shù)患者合并焦慮和抑郁，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2]。研究表明運(yùn)動(dòng)治療可能改善FMS患者疼痛、睡眠障礙、抑郁等癥狀，并具有經(jīng)濟(jì)、安全優(yōu)勢[3，4]。本文旨在總結(jié)運(yùn)動(dòng)療法改善FMS的最新證據(jù)，為FMS個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療提供思路。

1　FMS運(yùn)動(dòng)療法選擇與癥狀改善

1.1　傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)

傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法可能有效改善FMS患者疼痛、睡眠障礙等癥狀，常見的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)如太極拳、八段錦。CHENG等[5]對太極拳與常用治療方案對比研究進(jìn)行Meta分析，該Meta分析共納入6篇隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），包括657例FMS患者，結(jié)果提示太極拳能明顯改善12~16周患者的纖維肌痛影響問卷（FIQ）評分、疼痛評分、睡眠質(zhì)量、疲勞和抑郁。WANG等[6]通過一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)12周，2次/周，1 h/次的楊氏太極拳可明顯改善FMS患者12周及24周的FIQ評分，同時(shí)一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量。另一項(xiàng)隊(duì)列研究利用太極拳治療FMS，分為12周干預(yù)組與24周干預(yù)組，3次/周，結(jié)果顯示12周干預(yù)組急性痛有輕微改善，24周干預(yù)組疼痛改善相對明顯，提示最佳的運(yùn)動(dòng)周期和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度需要進(jìn)一步探索[7]。JIAO等[8]納入62例FMS患者，部分患者進(jìn)行八段錦治療，為期12周，2次/周，1 h/次，結(jié)果顯示，相比普通治療方案組，八段錦組疼痛評分、睡眠質(zhì)量及疲勞等癥狀在第4周即開始改善。值得注意的是，WANG等[9]開展的一項(xiàng)研究納入226例FMS患者，利用太極運(yùn)動(dòng)干預(yù)24周，2次/周，結(jié)果顯示太極運(yùn)動(dòng)干預(yù)的FMS患者FIQ評分改善優(yōu)于同等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)患者?？傮w上，太極拳改善FMS的療效仍需要大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)提供進(jìn)一步的證據(jù)。

1.2　有氧運(yùn)動(dòng)

一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)分析發(fā)現(xiàn)游泳等水下有氧運(yùn)動(dòng)可改善FMS患者抑郁、疲勞等癥狀，并且沒有出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件，然而納入文獻(xiàn)證據(jù)等級為低到中等強(qiáng)度，提示需要更多高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行探索[10]。BIDONDE等[11]系統(tǒng)評價(jià)了13篇有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)FMS的療效研究，發(fā)現(xiàn)低等強(qiáng)度證據(jù)表明有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效改善患者疼痛，但是對疲勞和僵硬改善無效，納入研究無運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件報(bào)道，但長期運(yùn)動(dòng)的安全性仍需更多證據(jù)支持。FERNANDES等[12]納入75例FMS患者，比較游泳與步行鍛煉的干預(yù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)為期12周，3次/周，50 min/次的游泳干預(yù)可緩解疼痛，改善FIQ評分及生活質(zhì)量，然而游泳組改善程度與步行鍛煉組并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。FMS患者容易存在抑郁和偏頭痛共病，并且這些共病可能影響治療效果及患者預(yù)后。據(jù)報(bào)道，有氧運(yùn)動(dòng)可有效改善FMS患者的抑郁癥狀，但是仍不清楚哪種運(yùn)動(dòng)方式的治療效果最好[13]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述通過分析有氧運(yùn)動(dòng)對偏頭痛的疼痛天數(shù)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間的影響，發(fā)現(xiàn)僅中等強(qiáng)度證據(jù)提示疼痛天數(shù)可減少，疼痛強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間的改善仍需更多證據(jù)支持[14]。上述研究間接提示有必要進(jìn)一步探索有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)FMS伴偏頭痛或抑郁共病患者的療效。

1.3　抗阻運(yùn)動(dòng)

LARSSON等[15]納入130例FMS女性患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)治療，結(jié)果提示抗阻運(yùn)動(dòng)可提高肌肉強(qiáng)度，改善疼痛及生活質(zhì)量。一項(xiàng)納入130例FMS女性患者的研究發(fā)現(xiàn)，為期15周，2次/周的抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)可明顯改善患者疲勞癥狀[16]。然而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)在運(yùn)動(dòng)后初期可能加劇疼痛，即便疼痛評分在96 h內(nèi)降低，但是仍比運(yùn)動(dòng)前高，提示抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳強(qiáng)度需要進(jìn)一步探索[17]。一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta分析研究發(fā)現(xiàn)太極拳、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)均可改善老年患者抑郁癥狀，其中有氧運(yùn)動(dòng)效果優(yōu)于抗阻運(yùn)動(dòng)[18]。BUSCH等[19]系統(tǒng)評價(jià)了有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)治療FMS的效果，結(jié)果提示低等強(qiáng)度證據(jù)表明8周的有氧運(yùn)動(dòng)相比中等強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)更能改善患者疼痛癥狀，提示抗阻運(yùn)動(dòng)改善FMS的療效仍需更多研究證據(jù)支持。

總體來說，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)均可能改善FMS的癥狀與預(yù)后。關(guān)于FMS運(yùn)動(dòng)療法的最佳選擇尚無定論，需要更多臨床證據(jù)驗(yàn)證。

2　運(yùn)動(dòng)治療FMS的機(jī)制

2.1　炎癥與神經(jīng)炎癥

神經(jīng)炎癥及腦膠質(zhì)細(xì)胞激活可能在FMS發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要作用[20]。有研究通過分析FMS患者血液的轉(zhuǎn)錄數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，環(huán)狀二磷酸腺苷核糖水解酶1（CD38）、甘氨酸酰胺基轉(zhuǎn)移酶（GATM）等分子可能通過調(diào)節(jié)離子通道和炎性通路參與FMS的發(fā)生、發(fā)展[21]。據(jù)報(bào)道中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可降低FMS患者血液中白介素（IL）-8等細(xì)胞因子水平，提示運(yùn)動(dòng)可能通過調(diào)節(jié)炎癥和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)改善FMS癥狀[22]。另一研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)與FMS患者可溶性腫瘤壞死因子受體1（sTNFR1）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平存在明顯相關(guān)性（P<0.05），間接提示運(yùn)動(dòng)可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥水平改善FMS患者癥狀[23]。另據(jù)報(bào)道運(yùn)動(dòng)可通過調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥水平、機(jī)體核心溫度、BDNF等途徑改善患者睡眠質(zhì)量[24]，而睡眠障礙恰是FMS的常見癥狀。令人疑惑的是，一項(xiàng)納入75例FMS患者及25例正常對照受試者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MS患者的BDNF水平較高，神經(jīng)生長因子（NGF）水平較低，提示二者可能參與FMS病理生理學(xué)過程，然而經(jīng)過15周的抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)，疼痛、疲乏等癥狀得到了改善，但BDNF、NGF水平較干預(yù)前并沒有明顯改善[25]。同樣的，ERNBERG等[26]開展的一項(xiàng)為期15周的抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MS患者血液中IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平更高，IL-1β水平更低，但經(jīng)過運(yùn)動(dòng)干預(yù)后卻沒有發(fā)現(xiàn)IL-2、IL-1β等細(xì)胞因子水平明顯改變。其原因可能為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式影響運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果，同時(shí)需要大樣本的研究分析運(yùn)動(dòng)對炎癥的改善效果；另一方面神經(jīng)炎癥更可能參與中樞敏化進(jìn)而介導(dǎo)FMS發(fā)病，因此仍需更多研究關(guān)注運(yùn)動(dòng)對神經(jīng)炎癥的影響。

2.2　免疫反應(yīng)

有研究表明，趨化因子和細(xì)胞因子可能介導(dǎo)神經(jīng)炎癥，事實(shí)上免疫反應(yīng)與神經(jīng)炎癥關(guān)系密切，二者可能共同參與中樞敏化[27]。DOLCINO等[28]通過對10例FMS患者及10例正常對照受試者的外周血單核細(xì)胞測序結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，兩組間存在多個(gè)差異表達(dá)的基因；功能通路分析發(fā)現(xiàn)IL和干擾素通路富集其中，提示免疫反應(yīng)可能在FMS病理生理學(xué)過程中扮演著重要作用。另一方面，LIGHT等[29]檢測發(fā)現(xiàn)離子通道相關(guān)基因嘌呤受體P2X4、瞬時(shí)受體電位陽離子通道亞家族V成員1（TRPV1）及調(diào)節(jié)免疫功能的抗炎基因IL-10在FMS患者血液白細(xì)胞中高表達(dá)，然而經(jīng)過25 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后，F(xiàn)MS患者的血液并沒有出現(xiàn)明顯基因改變。本文推測運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是影響FMS患者運(yùn)動(dòng)后發(fā)生基因改變的重要因素。由于運(yùn)動(dòng)可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)介導(dǎo)人體內(nèi)環(huán)境平衡，運(yùn)動(dòng)是否可以通過調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)進(jìn)而改善FMS的預(yù)后值得進(jìn)一步探索。

2.3　其他

最新研究表明運(yùn)動(dòng)可調(diào)節(jié)腸道菌群平衡[30]，而腸道菌群可能通過調(diào)節(jié)短鏈脂肪酸、膽汁酸和神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)而介導(dǎo)FMS患者的疼痛和疲勞癥狀[31]。另一方面，STENSSON等[32]通過一項(xiàng)為期15周的抗阻運(yùn)動(dòng)研究發(fā)現(xiàn)，2次/周的抗阻運(yùn)動(dòng)可升高FMS患者血漿阿南酰胺水平，降低硬脂酰乙醇酰胺水平，并同時(shí)伴隨疼痛和抑郁癥狀改善，提示抗阻運(yùn)動(dòng)可能通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性大麻素和脂質(zhì)水平改善FMS癥狀和預(yù)后。除此以外，有研究報(bào)道部分FMS患者可能合并小纖維多神經(jīng)病變，并且共病患者存在免疫指標(biāo)異常，提示小纖維多神經(jīng)病變與FMS的發(fā)生、發(fā)展可能存在相關(guān)性，然而發(fā)病的因果關(guān)系仍存在爭議[33]。有趣的是，運(yùn)動(dòng)鍛煉可通過調(diào)節(jié)炎癥和免疫功能改善小纖維多神經(jīng)病變，這也可能是運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善FMS癥狀和預(yù)后的原因[34]。值得注意的是，HOROWITZ等[35]通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)小鼠，并篩選差異表達(dá)的蛋白，最終發(fā)現(xiàn)血漿中糖基磷脂酰肌醇特異性磷脂酶D1（Gpld1）與認(rèn)知功能改善存在相關(guān)性，Gpld1是由肝臟分泌，提示運(yùn)動(dòng)可能通過調(diào)節(jié)肝腦軸來改善甚至逆轉(zhuǎn)大腦衰老。由此本文推測運(yùn)動(dòng)干預(yù)也可能通過改變血液某些蛋白表達(dá)進(jìn)而改善FMS的預(yù)后，具體分子機(jī)制有待進(jìn)一步探索。

3　影響運(yùn)動(dòng)療法效果的因素

目前非藥物干預(yù)治療被推薦為FMS患者一線治療方式。其中有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能有效改善癥狀，并且經(jīng)濟(jì)安全，受關(guān)注較多。既往的運(yùn)動(dòng)治療FMS的研究異質(zhì)性較大。一方面最佳運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度存在爭議，不同運(yùn)動(dòng)方式改善的癥狀也可能存在差異[4]。比如柔韌性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能與有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)一樣能改善FMS患者疼痛、疲乏等癥狀，并且在干預(yù)后的8~20周，柔性運(yùn)動(dòng)治療效果仍優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)，但具體哪種運(yùn)動(dòng)方式更優(yōu)仍不確定[36]。另一方面，合并藥物治療是否影響運(yùn)動(dòng)治療效果，以及不同藥物如何影響運(yùn)動(dòng)療效有待研究。比如度洛西汀改善疼痛效果明顯，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法也許產(chǎn)生協(xié)同作用[37]。除此以外，最近一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)納入29篇研究，分析了2 088例受試者，其中98%為女性，結(jié)果顯示混合運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善FMS疲乏和生活質(zhì)量的效果優(yōu)于單一運(yùn)動(dòng)方式，但性別是否是運(yùn)動(dòng)療法的重要影響因素尚不明確[38]。

4　問題與展望

運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療FMS已經(jīng)有一定的循證證據(jù)，同時(shí)被推薦為首選治療方式，然而仍有很多問題值得思考：（1）部分FMS患者擔(dān)心運(yùn)動(dòng)后可能加重疼痛和疲勞等癥狀，因此運(yùn)動(dòng)干預(yù)的堅(jiān)持需要引導(dǎo)；（2）需要探索FMS的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療方案，根據(jù)癥狀選擇最佳運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間；（3）應(yīng)該探索聯(lián)合藥物與運(yùn)動(dòng)干預(yù)，以及針對特定癥狀的最佳協(xié)同治療方案；（4）應(yīng)該探索機(jī)體對運(yùn)動(dòng)療法反應(yīng)的預(yù)測指標(biāo)或生物標(biāo)志物；（5）應(yīng)該探索運(yùn)動(dòng)治療FMS的分子機(jī)制。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

以"纖維肌痛" "纖維肌痛綜合征" "運(yùn)動(dòng)" "鍛煉" "運(yùn)動(dòng)療法" "fibromyalgia" "fibromyalgia syndrome" "exercise" " traditional exercise" "aerobic exercise" "resistance exercise"為關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2020-09-14。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：纖維肌痛運(yùn)動(dòng)療法相關(guān)文獻(xiàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：與主題無關(guān)。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn) 略

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