概述

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一種常見的老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病 與遺傳、環(huán)境、神經(jīng)系統(tǒng)老化等因素相關(guān) 靜止時手抖、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直、難以姿勢平衡 藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等綜合方案

疾病定義

帕金森?。≒arkinson’s disease, PD），又稱為“震顫麻痹”，是一種常見的老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，具有特征性運(yùn)動癥狀，包括靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢平衡障礙等，還會伴有非運(yùn)動癥狀，包括便秘、嗅覺障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙及精神、認(rèn)知障礙。

流行病學(xué)

近年的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，在我國65歲以上人群中，每10萬人中有1700患者。50歲之前的人較少患病，平均患病年齡約為60歲。同時，隨著年齡增加而顯著升高，男性稍高于女性。

病因

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醫(yī)學(xué)研究提示，帕金森病的發(fā)生與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性死亡有關(guān)，但是究竟什么引起了這些神經(jīng)元的變性死亡一直沒能明確，可能與多種因素有關(guān)，包括遺傳因素、環(huán)境因素、神經(jīng)系統(tǒng)老化等。

基本病因

遺傳因素：目前認(rèn)為10%的患者有家族史，絕大多數(shù)患者為散發(fā)性。環(huán)境因素：環(huán)境中與嗜神經(jīng)毒1-甲基-4-苯基1,2,3,6-四氫吡啶（MPTP）分子結(jié)構(gòu)相似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素，如某些殺蟲劑、除草劑、魚藤酮等可能是帕金森病的病因之一。神經(jīng)系統(tǒng)老化：有資料顯示，30歲之后，隨著年齡增長，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元就開始呈現(xiàn)退行性變，但是并非所有都導(dǎo)致了帕金森，衰老是帕金森病發(fā)生的最重要因素。多因素交互作用：除基因突變導(dǎo)致少數(shù)家族性帕金森病患者發(fā)病外，基因易感性可使患病的幾率增加，但并不一定發(fā)病。在環(huán)境因素、神經(jīng)系統(tǒng)老化等因素的共同作用下，才會導(dǎo)致發(fā)病。

癥狀

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帕金森病癥狀因人而異，最為顯著的癥狀就是靜止性震顫、運(yùn)動遲緩和肌強(qiáng)直，中晚期患者出現(xiàn)姿勢平衡障礙，發(fā)病前后還會伴隨一些非運(yùn)動癥狀，包括便秘、嗅覺障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙及精神、認(rèn)知障礙。

典型癥狀

典型癥狀分為兩大類——一類是運(yùn)動癥狀，另一類是非運(yùn)動癥狀。

運(yùn)動癥狀

靜止性震顫：此類癥狀常為首發(fā)癥狀，大多開始于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端部位，靜止體位時出現(xiàn)或癥狀明顯。發(fā)病時拇指與屈曲的食指間呈“搓丸樣”動作。肌強(qiáng)直：患者肢體可出現(xiàn)類似彎曲軟鉛管的狀態(tài)，稱為“鉛管樣強(qiáng)直“；在有靜止性震顫的患者中，可出現(xiàn)斷續(xù)停頓樣的震顫，如同轉(zhuǎn)動齒輪，稱為“齒輪樣強(qiáng)直”。嚴(yán)重時患者可出現(xiàn)特殊的屈曲體位或姿勢，甚至生活不能自理。運(yùn)動遲緩：早期可以觀察到患者手指精細(xì)動作緩慢，如解紐扣或扣紐扣、系鞋帶等動作，尤為明顯。
姿勢平衡障礙：在疾病中晚期出現(xiàn)，表現(xiàn)為患者起立困難和容易向后跌倒。有時患者邁步后，以極小的步伐越走越快，不能及時止步，稱為前沖步態(tài)或慌張步態(tài)。

非運(yùn)動癥狀

感覺障礙：早期可能出現(xiàn)嗅覺減退，疾病的中晚期伴有肢體麻木、疼痛。睡眠障礙：夜間多夢，伴大聲喊叫和肢體舞動。自主神經(jīng)功能障礙：可能伴有便秘、多汗、排尿障礙、體位性低血壓等等。精神障礙：約有50%的患者伴有抑郁，也常常伴有焦慮情緒。在疾病晚期，約15%~30%的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，甚至癡呆。最多見的精神障礙是視覺出現(xiàn)幻覺，即幻視。

就醫(yī)

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帕金森病無法治愈，但通過積極就醫(yī)，醫(yī)生能幫助患者緩解癥狀。

就診科室

神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科。

相關(guān)檢查

血、腦脊液常規(guī)檢查：腦脊液中的高香草酸（HVA）含量可以降低，其他可無異常。影像學(xué)：主要依賴于正電子發(fā)射斷層成像（PET）或單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（SPECT）以及磁共振成像（MRI）檢查。
其他：嗅棒測試用于診斷早期患者是否出現(xiàn)嗅覺減退；經(jīng)顱超聲檢查可以輔助診斷；心臟間碘苯甲胍（MIBG）閃爍照相術(shù)可觀察到患者的總MIBG攝取量減少，以此輔助診斷本病。

鑒別診斷

帕金森病需要與繼發(fā)性帕金森、原發(fā)性震顫、抑郁癥等進(jìn)行鑒別。

治療

對帕金森患者采取綜合治療，藥物治療為首選方案，手術(shù)治療作為補(bǔ)充。

一般治療

營養(yǎng)支持：部分患者有語言障礙、吞咽障礙等，影響患者正常進(jìn)食，需要特別注意患者的營養(yǎng)攝入，幫助患者進(jìn)食或通過靜脈進(jìn)行營養(yǎng)支持。一般支持治療：日常鍛煉運(yùn)動可以改善患者的生活質(zhì)量，比如在房間和衛(wèi)生間設(shè)置扶手、防滑墊、大把手的餐具等。心理支持治療：很多帕金森病患者存在抑郁等心理問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還會影響藥物治療的療效。對帕金森病患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)和抗抑郁藥物治療，有望達(dá)到更滿意的治療效果。

藥物治療

藥物治療以達(dá)到有效改善癥狀、提高生活質(zhì)量和工作能力為目標(biāo)。爭取做到“能達(dá)到較滿意的臨床效果的低劑量藥物維持”，力求減少藥物的副作用和相關(guān)的并發(fā)癥。

早期帕金森病治療

帕金森病一旦發(fā)生即持續(xù)進(jìn)行性加重，應(yīng)盡早開始治療。一般開始多以單藥治療，或者小劑量聯(lián)合使用多種作用于不同靶點的藥物，盡量控制癥狀，且維持藥物有效的時間更長。

治療藥物：包括疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物。疾病修飾治療可以延緩疾病的進(jìn)展，具有疾病修飾作用的藥物主要有B型單胺氧化酶抑制劑（MAO-B抑制劑，包括司來吉蘭+維生素E和雷沙吉蘭）、多巴胺受體激動劑（DR激動劑，如普拉克索）、大劑量( 1200mg/d）輔酶Q10。

首選藥物原則：早發(fā)型患者（不伴有智能減退者），可選用復(fù)方左旋多巴、非麥角類DR激動劑、MAO-B抑制劑、金剛烷胺、恩他卡朋雙多巴片；晚發(fā)型患者或伴智能減退者，首選復(fù)方左旋多巴，藥效減退時可添加DR激動劑、MAO-B抑制劑或兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑，盡量不用抗膽堿能藥。

治療藥物：帕金森病的所有治療藥物都應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用，并一定遵醫(yī)囑進(jìn)行加量或減量，避免突然停藥或加藥，并遵照醫(yī)囑定期檢查。

抗膽堿能藥：主要適用于震顫明顯且年紀(jì)較輕（60歲以下）的患者，主要藥物有苯海索。

用法：1-2mg，每天3次。

注意：閉角型青光眼患者及前列腺肥大患者禁用。

主要副作用：口干、視物模糊、便秘、排尿困難，影響認(rèn)知，嚴(yán)重者有幻覺、妄想。

金剛烷胺：主要適用于改善少動、強(qiáng)直、震顫等癥狀，對伴異動癥患者可能有幫助。

用法：50-100mg，每天2-3次，每天的最后一次應(yīng)在下午4點前服用。

注意：腎功能不全、癲病、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用；哺乳期婦女禁用。

主要副作用：不寧、神志模糊、肢體遠(yuǎn)端網(wǎng)狀青斑、踝部水腫等，均較少見。

復(fù)方左旋多巴：至今仍是治療本病最基本、最有效的藥物，常釋劑有美多芭和息寧，控釋劑有美多芭液體動力平衡系統(tǒng)和息寧控釋劑，水溶劑有彌散型美多芭。左旋多巴甲酯及乙酯對震顫強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩等均有較好療效；水溶劑適用于晨僵、餐后“關(guān)閉”狀態(tài)、吞咽困難患者；左旋多巴甲酯及乙酯適用于晚期伴嚴(yán)重運(yùn)動并發(fā)癥患者。

用法：初始用量62.5-125mg，每天2-3次，逐漸調(diào)整劑量至療效滿意且不出現(xiàn)副反應(yīng)，宜餐前1小時或餐后1.5小時服藥。

注意：活動性消化道潰瘍者慎用；閉角型青光眼、精神病患者禁用。

主要副作用：包括周圍性神經(jīng)癥狀和中樞性神經(jīng)癥狀，前者為惡心、嘔吐、低血壓、心律失常（偶見），后者有癥狀波動、異動癥和精神癥狀等。

多巴胺受體（DR）激動劑：適用于早發(fā)型患者病程初期。目前大多推薦非麥角類DR激動劑為首選藥物，麥角類已不主張使用。非麥角類包括普拉克索 、羅匹尼羅、毗貝地爾 、羅替戈丁和阿樸嗎啡。

用法：藥物種類較多，用法用量各不相同，但均應(yīng)從小劑量開始漸增至獲得滿意療效而且不出現(xiàn)副作用。

主要副作用：與復(fù)方左旋多巴相似，不同的是癥狀波動和異動癥發(fā)生率低，而體位性低血壓腳踝水腫和精神異常發(fā)生率較高。

單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑：與復(fù)方左旋多巴合用可增強(qiáng)療效,改善癥狀波動；單用有輕度的癥狀改善作用。

用法：代表藥物司來吉蘭 2.5~5mg，每天2次，應(yīng)早、中午服用,勿在傍晚或晚上應(yīng)用,以免引起失眠，或與維生素E 2000IU合用；代表藥物雷沙吉蘭 1mg，每天1次，早晨服用；口腔黏膜崩解劑的吸收、作用、安全性均更好，用量為每天1.25~2.5 mg。

注意：胃潰瘍者慎用；禁與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）合用。

兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：在疾病早期首選恩他卡朋雙多巴片治療可改善癥狀；在疾病中晚期應(yīng)用復(fù)方左旋多巴療效減退時，可加用恩托卡朋或托卡明治療而進(jìn)一步改善癥狀。

用法：代表藥物恩托卡朋 100-200mg/次，須與復(fù)方左旋多巴同服，兩者服用次數(shù)相同，單用無效；托卡明100mg/次，每天3次，第一劑與復(fù)方左旋多巴同服，此后間隔6小時服用，可以單用，每日最大劑量為600mg。

主要副作用：有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變黃等；托卡朋有可能導(dǎo)致肝損害，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝功能，尤其在用藥前三個月。

中晚期帕金森病治療

中晚期PD的表現(xiàn)非常復(fù)雜，包括疾病本身的進(jìn)展、藥物的副作用、運(yùn)動并發(fā)癥等。治療既要繼續(xù)力求改善運(yùn)動癥狀，又要妥善處理運(yùn)動并發(fā)癥及非運(yùn)動癥狀。

運(yùn)動并發(fā)癥的治療

運(yùn)動并發(fā)癥包括癥狀波動和異動癥，前者主要包括劑末惡化、開關(guān)現(xiàn)象，后者包括劑峰異動癥、雙相異動癥、肌張力障礙，均可通過調(diào)整服藥次數(shù)、藥物種類、藥物劑量、劑型，或聯(lián)合應(yīng)用藥物得到改善，腦深部電刺激術(shù)（DBS）等手術(shù)治療也有幫助。

姿勢平衡障礙的治療

是PD患者摔跤的最常見原因，尚無有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或者添加藥物偶爾有效。主動調(diào)整身體重心、大步走、踏步走、聽音樂、聽口令或打拍子行走或做跨越物體的動作等可能有幫助。必要時使用輪椅，做好防護(hù)。

非運(yùn)動癥狀的治療

包括感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙、精神障礙等。

手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證

早期藥物治療顯效，而長期使用藥物，療效則明顯減退，出現(xiàn)劑末惡化或開關(guān)現(xiàn)象時，可以考慮手術(shù)治療；出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀波動或異動癥的患者也可考慮手術(shù)治療。

手術(shù)禁忌證

非原發(fā)性PD的帕金森疊加綜合征。

手術(shù)效果

手術(shù)可以明顯改善運(yùn)動癥狀，尤其對肢體震顫和肌強(qiáng)直有較好的療效，但對姿勢步態(tài)障礙等軀體性中軸癥狀則無明顯作用。手術(shù)無法根治疾病，因此術(shù)后仍需繼續(xù)使用藥物治療，但可適量減少劑量。

中醫(yī)治療

中藥、針灸等治療方法對改善癥狀能起到一定的積極作用。

其他治療

康復(fù)治療：可根據(jù)PD患者存在的行動障礙（如步態(tài)障礙、姿勢平衡障礙、語言或/和吞咽障礙等）進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，比如進(jìn)行太極拳、健身操、慢跑等運(yùn)動，以及進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練、語言調(diào)練、姿勢平衡訓(xùn)練等。

前沿治療

有臨床試驗表明，將異體胚胎中的腦黑質(zhì)細(xì)胞移植到患者的紋狀體，能糾正多巴胺遞質(zhì)缺乏的情況，減輕帕金森病的運(yùn)動癥狀，但是這個技術(shù)存在供體來源有限的問題和倫理問題。

干細(xì)胞移植（包括誘導(dǎo)型多能干細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞、骨髓基質(zhì)干細(xì)胞等)，聯(lián)合神經(jīng)營養(yǎng)因子基因治療是一種比較有前景的新療法。目前仍處于臨床研究階段。

預(yù)后

本病尚無法治愈。大多數(shù)患者在合理對癥治療的情況下能繼續(xù)工作和維持較好的生活質(zhì)量。晚期患者可能出現(xiàn)全身僵硬，造成活動困難，最后臥床。常因肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)生命危險。

并發(fā)癥

在疾病早期，由于患者存在運(yùn)動障礙，容易出現(xiàn)跌倒等意外，有時會造成骨折； 隨著病情進(jìn)展，晚期患者喪失自理能力，長期臥床后可能會導(dǎo)致肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、窒息、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

日常

帕金森病患者及家屬應(yīng)盡力配合醫(yī)生，放松壓力，最大程度地緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥和藥物副作用。一些生活方式的改變可提高帕金森病患者的生活質(zhì)量。

家庭護(hù)理

帕金森患者因步態(tài)異常，比較容易摔倒，家中應(yīng)設(shè)有扶手、防滑墊等；患者后期連說話、進(jìn)食都十分困難時，家人應(yīng)特別關(guān)注患者需求，保證其營養(yǎng)攝入；患者常有抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，家屬應(yīng)給予關(guān)心和聆聽，使患者感到安全和溫暖。

日常生活管理

健康飲食

某些食物有助于緩解癥狀，比如多吃高纖維的食物和多喝水可以幫助預(yù)防便秘；均衡的飲食能提供營養(yǎng)支持，保證患者生理需求，其中ω-3脂肪酸可能對帕金森病患者有益。

鍛煉

鍛煉可增強(qiáng)肌肉力量、靈活性和平衡能力，減少摔倒的發(fā)生；可改善健康狀況，改善抑郁或焦慮等精神癥狀；制定合理鍛煉計劃，可以嘗試太極、瑜伽、散步、游泳、園藝、跳舞、水中有氧運(yùn)動或伸展運(yùn)動等。

注意事項

盡量不要動作太快；走路時腳后跟先著地；看前面，不要直接往下看，邊走邊看；避免摔倒；走路時不要帶東西；避免逆向行走。

日常病情監(jiān)測

一般是每隔三個月到半年進(jìn)行復(fù)診，但應(yīng)注意結(jié)合患者病情變化，如患者癥狀明顯加重或出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，應(yīng)及時就醫(yī)。

預(yù)防

本病無法預(yù)防。一些研究表明蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食可能與降低帕金森病發(fā)病風(fēng)險有關(guān)，但仍需更多研究支持。

參考資料

[1] 吳江，等. 神經(jīng)病學(xué)（八年制，第三版）. 人民衛(wèi)生出版社，2015: 291-99. [2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組,等.中華神經(jīng)科雜志.2017;50(5):326-31. [3] https://www.mayoclinic.org/. [4] Abeliovich A, et al. Nature. 2016;539(7628):207-16. [5] Ascherio A, et al. Lancet Neurol. 2016;15(12):1257-72. [6] Kalia LV, et al. Lancet. 2015;386(9996):896-912. [7] Parnetti L, et al. Lancet Neurol. 2019. pii: S1474-4422(19)30024-9. [8] Grayson M. Nature. 2016;538(7626):S1. [9] Fox SH, et al. Mov Disord. 2011;26 (suppl 3): S2–41.

以上內(nèi)容由陳彪教授參與編審

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