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腹瀉的鑒別與處理安徽省亳州市人民醫(yī)院急診科吳廣福W1.概念w腹瀉指大便水分增加，常伴有大便次數增加。正常人大便次數一般為每周3次或一日3次，每日大便小于200g，含水量為6080%。當大便稀?。ê砍^85%）且次數增加（每日超過3次），排便量增加超過200g，稱為腹瀉。2.w假性腹瀉：僅有大便次數增加，而大便量及含水量不增加，通常見于胃腸功能紊亂或肛門直腸疾病。w大便失禁：不自主排便，見于神經肌肉疾病或盆底疾病。3.分類w急性腹瀉：腹瀉在3周以內。w慢性腹瀉：腹瀉超過3周。4.病因w感染性腹瀉w非感染性腹瀉5.診斷w腹瀉的診斷從以下四個方面：1腹瀉的相關病史；2腹瀉的起病特點及病程經過；3腹瀉的伴隨癥狀和體征；4腹瀉的大便性狀。6.一、腹瀉的相關病史w腹瀉的相關病史資料收信主要包括：病人的既往健康狀況、醫(yī)療診治史及大便習慣等；病人的生活旅居和工作環(huán)境，查明腹瀉病的流行狀況；病人的飲食習慣及與腹瀉病的相關性；病人腹瀉前的用藥情況。7.w（一）有不潔飲食史的腹瀉w健康人突發(fā)腹瀉多為感染性腹瀉，常伴有不潔飲食史。1細菌性食物中毒w引起細菌性食物中毒的細菌很多，較為常見的為沙門菌屬、副溶血弧菌、變形桿菌、葡萄球菌、腸毒素性大腸桿菌、蠟樣芽孢桿菌等。由細菌侵襲產生腹瀉，并能傳染他人的食物中毒稱為“傳染性食物中毒”；餐后12小時內發(fā)生腹瀉的食物中毒，多因食入的細菌毒素所致，無傳染性，又稱為“非傳染性食物中毒”。8.w病人有共食污染食物、同時發(fā)病并具有同樣的胃腸炎癥狀；發(fā)病集中，多以暴發(fā)或集體發(fā)作的形式出現，病情的輕重與進食量和機體的抵抗力有關，進食多者則病情較重；有明顯的季節(jié)性，以夏秋季節(jié)較多；潛伏期及病程均較短。多數病人呈自限性病程經過。9.2細菌性痢疾由志賀菌屬痢疾桿菌引起的腸道傳染病，以結腸的化膿性炎癥為主要病變，以腹痛、腹瀉、里急后重和膿血便為主要癥狀。病急，畏寒、發(fā)熱伴有毒血癥狀，嚴重者出現持續(xù)高熱（嬰幼兒體溫可達4041）、神志模糊，甚至休克和呼吸衰竭；早期有惡心、嘔吐。繼之出現陣發(fā)痙攣性腹痛、腹瀉，腹瀉次數可多達40余次/d，伴有里急后重；大便的特征是少量糞質中帶有血液、黏液和膿液。顯微鏡下見大量膿細胞、紅細胞，可見到吞噬細胞；腹部壓痛以左下腹為著。10.3霍亂w霍亂是由霍亂孤菌所致的烈性腸道傳染病，目前引起流行的主要有霍亂弧菌的古典生物型、Eltor生物型和O139型。w大多數病人以急劇腹瀉、嘔吐起病，腹瀉為無痛性，排便后自覺輕快感。大便量多，每次可1000ml,每日10余次,甚至難以計數;大便初始為泥漿樣或水樣,尚有糞質,迅速成為無色透明水樣或米泔水樣,無糞臭,可含大量片狀黏液.重癥病人則大便呈清水樣或米泔水樣;11.w病人可因大量水和電解質丟失,出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒，甚至出現循環(huán)衰竭、尿毒癥等；大便鏡檢可見黏液、少許紅細胞和白細胞。糞便涂片染色可見革蘭陰性稍彎曲的弧菌。新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見運動活潑呈穿梭狀的弧菌。12.（二）有異常飲食史所致腹瀉w生物毒素中毒：多種生物毒素，如發(fā)芽的馬鈴薯、桐油、火麻仁、白果、毒蕈、刀豆蛋白、河豚及魚膽等食用后，均可引起急性腹瀉。w通?？勺匪菝鞔_的可疑毒素接觸史；起病急劇，不同的毒素中毒可出現相應的靶器官、系統(tǒng)受損害癥狀和體征，同時伴有的腹瀉多為黏液稀便或水樣便；嚴重者可發(fā)生重要臟器功能受損或衰竭，病情急驟兇險，易危及生命。13.w化學毒物中毒：主要見于有機磷、鋅和砷等中毒。有化學毒物的接觸史，進入人體的方式可以是消化道攝入、呼吸道吸入或皮膚黏膜接觸等；特征性的靶器官受損害的表現，如急性砷中毒可出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，心動過速及呼吸困難，急性腎衰竭常見，肯常致命。14.（三）與特定飲食相關的腹瀉w過敏性胃腸炎：病人由于對某種特定的食物成分產生變態(tài)反應而想起腹瀉，其胃腸道癥狀可是惟一的表現，或作為全身反應的一部分。w起病急劇，進食特定食物后出現痙攣性腹痛、腹瀉；大便多為水樣便，或伴有黏液稀便；停止進食可疑食物后，隨致敏食物的排出，癥狀可迅速得到緩解。再次進食同種食物可快速誘發(fā)類似癥狀；部分病人可伴有蕁麻疹、關節(jié)腫痛等；抗過敏治療有緩解癥狀作用。15.w成人乳糖酶缺乏癥：可為原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，后者多與一些胃腸疾病相關，如腸道的病毒或細菌感染、潰瘍性結腸炎等。w病人不能耐受乳制品，食用乳類食品或奶糖后則出現腹痛、腹脹和腹瀉；可以食用酸奶制品，因酸奶中含有細菌所產生的乳糖酶。16.（四）與腹瀉相關的全身性疾病w甲狀腺功能亢進癥：具有甲狀腺功能亢進的臨床表現；腹瀉多與病人進食大量脂肪，并伴有胃排空及腸道通過過快有關，故多為脂肪瀉伴輕至中度低蛋白血癥；甲狀腺功能亢進好轉后，腹瀉常可以緩解。17.w糖尿?。浩浒l(fā)生腹瀉或脂肪瀉的原因主要有：胰腺的外分泌功能不足；近端小腸的細菌異常生長；合并機會感染而發(fā)生腹瀉；糖尿病本身在未能很好控制而產生糖悄病腹瀉。w在青年型糖尿病癥狀嚴重而難以控制者多見；有自主神經病變的體癥，包括體位性低血壓、脫水癥、膀胱功能障礙等，也可出現末梢血管和末梢神經??；腸道吸收功能的檢測均正常。18.w艾迪生（Addison）?。菏茿ddison病的主要癥狀，一般在應激時最為明顯。皮膚色素沉著過多是最突出的體征；胃腸功能紊亂多見，輕者可為食欲減退伴體重減輕，重者出現惡心、嘔吐、腹瀉及不明原因的腹痛。易伴有味覺、嗅覺和聽覺等感覺過敏；腹瀉多由于吸收不良所致，故常為脂肪瀉，使用糖皮質激素可得以糾正。19.w類癌綜合征：類癌是最常見的胃腸道的內分泌腫瘤，臨床表現可由腫瘤侵犯或生長的直接作用以及腫瘤分泌激素所致。w皮膚潮紅、腹瀉和心臟瓣膜病變是類癌最常見的三聯征；腹瀉最多見是由于混合分泌的幾種激素而引起胃腸高動力狀態(tài)，病人表現大量水樣便，并不因禁食而使癥狀緩解；使用抗5-羥色胺藥物可使腹瀉緩解。20.（五）有相關用藥病史w藥物自身致瀉作用：多種藥物在治療劑量也有引起腹瀉的作用,如垂體后葉素、新斯的明、利舍平（利血平）、西沙必利、環(huán)丙沙星、頭孢地嗪、甘露醇及乳果糖等。病人具有需使用致瀉藥物的原發(fā)病，腹瀉的發(fā)生及服藥史有明顯的相關性；腹瀉為腸道的非炎癥性反應所致，糞便呈稀水便或黏液稀便，顯微鏡檢白細胞少；停止使用相關藥物后，腹瀉自行緩解。21.w抗生素相關性腹瀉：長期大量廣譜抗生素的使用，可造成機體生態(tài)平衡的失常，產生多種機會性或內源性感染，抗生素相關性腹瀉和假膜性腸炎便是常見的表現。w假膜性腸炎是由艱難梭狀芽孢桿菌產生的腸毒素和細胞毒素所致，腹瀉多發(fā)生于抗生素應用后12周或剛用完抗生素后，其誘發(fā)因素有腸外科手術、腸梗阻、尿毒癥、腸缺血等；22.w初期腹瀉為大量水樣便，1224小時后轉為血便或膿血黏液便，伴有斑塊狀或條狀偽膜；腹瀉常伴有下腹部的痙攣性腹痛、發(fā)熱（3740）、脫水、虛弱、電解質紊亂，甚至敗血癥和休克等；乙狀結腸鏡檢有特征性病變，可見多發(fā)性的灰白或黃色小斑附于腸黏膜的表面，鄰近腸黏膜則水腫、充血、糜爛及血管模糊不清。23.w應用免疫抑制劑的腹瀉：長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑和腫瘤化療藥物的病人，常伴有免疫功能低下或缺陷，易發(fā)生各種機會感染，真菌感染便是其常見的臨床類型之一。消化道的真菌感染以白色念珠菌為多，可發(fā)生于消化道的各部位，如口腔、食管、胃腸道等；成人的念珠菌性胃腸道感染癥狀輕微，主要為輕度腹瀉，可伴有腹痛、腹脹和血便；兒童表現為腹瀉、腹脹和腹痛，大便為稀薄黏液便或綠便、血便。24.（六）與旅居環(huán)境相關的腹瀉w旅游者腹瀉：易發(fā)生在旅游者中的急性腹瀉，可由多種致病微生物所致，常見的病因是病毒或產生腸毒素的大腸桿菌類微生物。輪狀病毒、諾沃克病毒、腸道腺病毒等引起的腹瀉，起病急、排泄量大、多為水樣便，顯微鏡檢很少有炎癥細胞；O157：H7株大腸桿菌性腸炎，起病急，腹部劇烈的痙攣性疼痛、惡心、嘔吐，數小時后出現水樣腹瀉，12日內發(fā)展為血性腹瀉。周圍血白細胞計數和中性粒細胞比例輕度升高；25.w空腸彎曲菌性腹瀉起病稍緩，發(fā)熱、間歇性腹部絞痛、腹瀉，大便為水樣或黏液性，量多、有惡臭，嚴重者出現膿血便或血便。w瘧疾（胃腸型）：w有瘧疾的畏寒、寒戰(zhàn)、高熱的典型發(fā)作；因腸道黏膜的充血、水腫和壞死脫落而出現腹瀉，每日數十次，大便初為黏液水樣，后有血便、柏油樣大便；腹痛以下腹部為主，可有全腹痛、但腹部的壓痛不明顯；嚴重者可發(fā)生休克、腎功能衰竭。26.二、腹瀉的發(fā)作特點及疾病的病程經過w腹瀉發(fā)作的時間規(guī)律；w腹瀉發(fā)作的特點；w腹瀉發(fā)作的頻率。27.腹瀉發(fā)作有時間規(guī)律w1腸易激惹綜合征w可伴有痙攣性腹痛；腹瀉持續(xù)數月后，能自行消失一段時間。病程可遷延數月至數年；腹部檢查左下腹可觸及充滿糞便、有壓痛的乙狀結腸，而腹肌平軟。w多見于年輕人和中年人，女性與男性發(fā)病比為2：1；間斷性出現水樣腹瀉，常在清晨或早餐后腹瀉加重，夜間腹瀉很少見。排泄34次含大量黏液稀便后，病人其余時間均感覺正常。有些病人則排泄“鉛筆樣”糊狀便。28.29.w腹瀉時可伴有痙攣性腹痛；腹瀉持續(xù)數月后，能自行消失一段時間。病程可遷延數月至數年；腹部檢查左下腹可觸及充滿糞便、有壓痛的乙狀結腸，而腹肌平軟。30.w2腸道功能紊亂w臨床表現多樣性，可表現為無規(guī)律性的腹痛、腹瀉或便秘，或大便干稀交替；癥狀發(fā)作和加重易受精神因素的影響明顯；可同時伴有其他的神經官能癥的表現。31.與進食的相關性w由于腹瀉產生的機制不同，進食后對腹瀉的影響也有異。進食后即腹瀉，提示腸道分泌過多或有滲出存在；禁食后腹瀉停止則多為滲透性腹瀉；空腹仍頑固性腹瀉多為分泌性腹瀉。32.w1腸結核w腸結核是消化系統(tǒng)結核中最常見者，好發(fā)于回盲部以及與其相鄰的結腸和小腸等部位。w起病緩慢，潰瘍型多伴有全身中毒癥狀，貧血、營養(yǎng)不良等亦常見；常見的癥狀有腹痛、腹脹、胃納減退、腹部包塊以及大便習慣的改變等；由于炎癥和潰瘍的刺激常出現腹瀉，尤其進食后發(fā)生。每日排便34次，為糊狀便、不含黏液和膿血。部分病人出現腹瀉和便秘交替現象。33.腹瀉與便秘交替w結腸憩室炎或憩室病w反復左下腹絞痛，肛門排氣或排便的腹痛可以緩解；腹瀉和便秘交替發(fā)作；疼痛發(fā)作時，病人可有乙狀結腸部位的壓痛，無反跳痛和肌緊張；發(fā)生憩室炎時，可出現發(fā)熱、周圍白細胞計數升高以及腹膜炎的表現。34.w結腸癌w發(fā)病年齡多在40歲以上；右半結腸病變可出現腹痛、腹瀉、消瘦、貧血及低熱等癥狀；X線鋇灌腸表現腸腔內有息肉樣潰瘍、邊緣隆起、腸腔狹窄梗阻。35.排泄量與疾病的關系w引起腹瀉的病變部位的不同，對糞便排泄量的影響也有異。通常病變部位越低，每日糞便的排泄量越少，而病變部位越高，糞便的排泄量則較多。如24小時的腹瀉糞便量300g，且糞便含有黏液和膿血，常見于結腸遠端或直腸的病變；24小時的腹瀉糞便量300g，糞便呈水樣或稀糊樣便，多為小腸與右半結腸病變所致。36.三、腹瀉的伴隨癥狀w腹瀉的伴隨癥狀的仔細詢問和細致觀察，常成為腹瀉病變部位的重要線索和病因的指示劑。診斷程序一般分為：腹瀉是否伴有發(fā)熱，感染性腹瀉多以發(fā)熱為先，腹瀉隨后；有無腹痛、腹痛的部位及性質；是否同時存在嘔吐、嘔吐物的性質和量；其他相關的癥狀和體征，如消瘦、過敏性哮喘等。37.w（一）腹瀉伴有發(fā)熱w發(fā)熱是機體對致病因子的一種全身反應，在感染性疾病，發(fā)熱是毒血癥狀最常見的表現，多成為疾病的首發(fā)癥狀之一，如傷寒、細菌性痢疾等；在非感染性疾病，發(fā)熱多因病情進展發(fā)生繼發(fā)感染或釋放致熱因子而致，故多出現在疾病的特征性癥狀之后，如腸道腫瘤、非特異性潰瘍性結腸炎。38.w1傷寒w病緩慢，體溫呈階梯樣上升，無明顯寒戰(zhàn)；熱型多為稽留高熱、伴有表情淡漠、食欲減退、腹脹腹瀉或便秘；腹脹最為常見，腹瀉次數不多，系因有組織壞死可有血液和大便隱血試驗陽性；可有相對緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹等體征。39.w2沙門菌食物中毒w可疑不潔食物多為肉、禽和蛋類食物，以腹痛、惡心、嘔吐伴惡寒、發(fā)熱起?。桓篂a多為水樣便，量較多，臭而帶黏液，很少有膿血；可有輕度腹痛及脫水。40.w（二）腹瀉伴有腹痛：1克羅恩（Crohn）病w世界衛(wèi)生組織醫(yī)學科學委員會將該病定義為：“Crohn病是一種原因未明的疾病，多見于青年人，表現為肉芽腫性炎癥性病變，合并纖維化和潰瘍，可侵及胃腸道的任何部分，轉移的病變可侵及腸道外，特別是皮膚?！?1.w腹痛是本病最多見的癥狀，間歇性發(fā)作，常位于右下腹或臍周，輕者為腹部不適，重者可為嚴重絞痛，在排便后可暫時緩解；有間歇性腹瀉，每日數次至數十次，多為稀便或軟便，可有水樣便脂肪便。腹瀉的發(fā)作常與進食粗纖維食物有關，或因情緒激動、精神緊張而誘發(fā)；42.w體重下降、日見消瘦也是常見的癥狀，約1/3的病人有低度或中度發(fā)熱，提示病變有活動性；病變部位常觸及包塊，以右下腹多見，腹部可有壓痛或腹肌緊張。部分病人可有杵狀指；X線檢查的主要表現為階段性腸道病變，呈“跳躍”征象，腸壁呈現鋪路石樣充盈缺損、腸腔輪廓不規(guī)則。典型的X線征象是“線樣征”，即回腸下端腸腔狹窄、腸壁僵硬、黏膜皺襞消失，呈現細的條狀鋇影；纖維結腸檢查可更直觀地觀察到X線征象，并進行活組織檢查找到“肉芽腫”。43.w腸出血性大腸桿菌感染（EHECO157：H7）：EHEC感染后的臨床表現輕重不一，包括無癥狀感染、輕度水瀉、出血性腸炎、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜。出血性腸炎多表現為起病急驟，突然劇烈痙攣性腹痛，伴惡心、嘔吐，數小時出現水樣腹瀉，12天內發(fā)展為血性腹瀉。糞便中含有大量血液，不含炎性排泄物。部分病人可有低熱；44.w溶血性尿毒癥綜合征多繼發(fā)在出血性腸炎的基礎上，出現三大特征性表現，即微血管病性急性溶血性貧血、血小板減少性出血、腎功能損害；血栓性血小板減少性紫癜為罕見的微血管血栓-出血綜合征，起病急驟，主要以血小板減少性出血、微血管病性急性溶血性貧血、神經精神癥狀、發(fā)熱和腎損害等五大特點為表現。45.w副溶血弧菌食物中毒w起病急驟，多因進食被污染的海產品或鹽漬食品而感染；常有腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，腹痛多呈嚴重的陣發(fā)性絞痛，常位于上腹部、臍周或回盲部；腹瀉次數變化大，35次/d至20余次/d不等，典型的糞便性狀為血水便或洗肉水樣便，但多數病人為水樣和糊狀便；脫水較常見，程度不等，嚴重者可出現聲音嘶啞、肌痙攣、血壓下降及神志改變。46.w腹瀉伴其他癥狀：根據病因和病變部位的不同，腹瀉的伴隨癥狀也多種多樣，如腹瀉伴嘔吐常見于感染性腹瀉與腸梗阻，尤其以霍亂、細菌性食物中毒及胃腸炎最為明顯；腹瀉伴腹部包塊則易見于腸結核、腸癌、憩室炎、腸套疊及克羅恩病等；腹瀉伴有消瘦的疾病常見于腸道的惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、艾迪生?。ˋddison?。⑽蘸拖涣技案鞣N分泌性腹瀉等；變態(tài)反應性胃腸炎則可伴有蕁麻疹、血管神經性水腫、頭痛，甚至哮喘等。47.四、大便性狀w（一）稀水樣便w本病是由隱孢子蟲感染而引起的以腹瀉為主要臨床表現的一種人畜共患性原蟲病。人群對該病普遍易感，幼兒、長期應用免疫抑制劑致免疫功能低下或免疫缺陷者的發(fā)病率高。48.w免疫功能正常者的隱孢子蟲病以腹瀉為主要表現，每天410次，大便呈糊狀黏液水樣便，可有惡臭?？捎猩细共贿m或疼痛、惡心或嘔吐、腹脹及發(fā)熱等；免疫缺陷者發(fā)生感染則病情復雜多變，癥狀嚴重。病人表現嚴重的腹瀉，似霍亂樣水樣便，每日十多次，量可達數升至數十升。腹瀉時常伴劇烈腹痛以及水、電解質紊亂和酸中毒等；糞便檢查可有少量的白細胞或膿細胞，無紅細胞。49.w（二）膿血、黏液便w阿米巴痢疾w由溶組織阿米巴原蟲所致的腸道疾病，臨床表現多樣化，包括無癥狀感染、急性直腸結腸炎、暴發(fā)性結腸炎、慢性非痢疾樣結腸炎及阿米巴瘤等廣泛的疾病譜。50.w由阿米巴原蟲引起的急性直腸結腸炎，又稱阿米巴痢疾。起病緩慢，低熱或無發(fā)熱，毒血癥不明顯；腹瀉呈間歇性，為惡臭的稀便或水樣便，每日14次。有時為含有黏液或血液的稀便與正常性狀的大便周期性交替出現，持續(xù)數月至數年；腹瀉易伴有腹脹和痙攣性腹痛，回盲部、橫結腸及右下腹可有輕壓痛；糞便顯微鏡鏡檢白細胞較少、紅細胞成堆，有夏科-雷登結晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。51.w（三）脂肪瀉w小腸惡性淋巴瘤：小腸淋巴瘤可以是原發(fā)性或繼發(fā)性，最常侵犯的部位是回腸，其次為空腸，再次為十二指腸。廣泛侵犯腸管的小腸淋巴瘤獨特型的典型癥狀是慢性腹瀉、脂肪瀉，同時伴有嘔吐和痙攣性腹痛。此型淋巴瘤的一個少見特點是在血液和腸分泌液中，有一種異常的IgA所含的-重鏈縮短，且不含輕鏈。52.治療w腹瀉是癥狀，根本治療是病因。1因腹瀉引起水電酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)不良，則應給予相應治療。2止瀉藥應用：盲目給予止瀉藥無益，反而影響腹瀉時對機體的保護作用如感染性腹瀉。常用止瀉藥物：次碳酸鉍、恩密特、復方苯乙呱啶。3抗膽堿藥：阿托品，654-2等。53.54.55.56.57.

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