尊敬的女士，您好：
    哺乳期營養(yǎng)對母子近期和遠期健康具有重要影響。營養(yǎng)教育是改善哺乳期婦女營養(yǎng)狀況的重要手段，而對哺乳期營養(yǎng)知識水平的評價是個體化營養(yǎng)教育實施的前提和基礎。為了解您哺乳期營養(yǎng)知識的知曉情況，以便更好的開展營養(yǎng)教育，我們誠摯的邀請您參加本次調查，請您認真完成相關題目。非常感謝您的配合！

第一部分   一般情況

1.

年齡：歲

民族：

籍貫： 省  市

電話： *

*

2.

您的職業(yè)

①在校學生

②家庭主婦

③待業(yè)

④離退休人員

⑤國家機關/黨群組織/企事業(yè)單位負責人

⑥專業(yè)技術人員（教師、律師、工程師等）

⑦辦事人員（警察、消防員、行政人員等）

⑧商業(yè)、服務業(yè)

⑨農林牧漁水利業(yè)生產人員

⑩生產運輸設備操作人員及有關人員

?軍人

?其他

*

3.

您的文化程度是

①未上學

②小學

③初中

④中專

⑤高中

⑥大專/職大

⑦大學本科

⑧研究生及以上

4.

您的身高是厘米

您孕前的體重是斤

您當前的體重是斤*

*

5.

您本次分娩的情況是

①自然分娩

②人工輔助生產（胎吸、使用產鉗等）

③剖宮產

*

6.

您的孩子出生時的情況是

①正常

②低體重兒（<5斤）

③巨大兒（≥8斤）

④早產（<37周）

⑤先天畸形

⑥其它

7.

*

您本次分娩的孩子：

出生日期：年月日

性別是

出生體重是斤

身長是厘米

*

8.

孩子0~4月齡時的喂養(yǎng)方式是

①純母乳喂養(yǎng)

②以母乳喂養(yǎng)為主

③混合喂養(yǎng)（母乳+配方奶）

④人工喂養(yǎng)（只采用配方奶粉）

*

9.

孩子5~6月齡的喂養(yǎng)方式是（若本次分娩孩子不滿5月齡，此題不必作答）

①純母乳喂養(yǎng)

②母乳喂養(yǎng)為主

③混合喂養(yǎng)（母乳+配方奶）

④人工喂養(yǎng)（只采用配方奶粉）

*

10.

你目前是否已經(jīng)給孩子添加輔食？

是

否

11.

添加輔食時，孩子的月齡是月齡*

*

12.

您目前是否已經(jīng)停止母乳喂養(yǎng)？

是

否

13.

停止母乳喂養(yǎng)時，孩子的月齡是月齡*

*

14.

您分娩以后是否有以下疾病或癥狀？（多選題，可選擇多個答案）【多選題】

①沒有發(fā)生任何不適癥狀或疾病

②冠心病

③高血壓

④糖尿病

⑤肝病

⑥腎病

⑦肺部疾病

⑧貧血

⑨甲狀腺疾病

⑩小腿痙攣

?婦科疾病

?高尿酸血癥/痛風

?惡性腫瘤

?其他

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