《調(diào)脂治療指南》解讀 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院 楊光田 血脂領(lǐng)域為什么這么活躍？ 近幾年來血脂領(lǐng)域十分活躍，促進(jìn)了新指南的產(chǎn)生。主要原因和表現(xiàn)有以下幾個方面： 盡管冠心病優(yōu)化治療取得了巨大的進(jìn)步，但是它仍然是全球第一位的死亡原因，給人類健康帶來了巨大的威脅。 不良生活方式導(dǎo)致了人類健康危機。 LDL致動脈粥樣硬化的作用超過了任何危險因素，動物實驗、組織病理學(xué)研究、流行病學(xué)研究、臨床干預(yù)研究以及孟德爾研究均證實了這一觀點。 他汀強化治療后仍然存在心血管殘余風(fēng)險；而且他汀類藥物臨床應(yīng)用面臨著諸多挑戰(zhàn)，包括有效性和安全性挑戰(zhàn)。 《2014美國國家脂質(zhì)協(xié)會血脂異常管理建議》解讀 2013ACC/AHA膽固醇治療指南發(fā)布后，遭受了廣泛的質(zhì)疑。而2014年美國國家脂質(zhì)學(xué)會（NLA）制定的“以患者為中心的血脂異常管理建議”比較中性、客觀和全面。 2013ACC/AHA膽固醇治療指南以提出關(guān)鍵問題為起始性工作，該指南只回答了“誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強度的治療？”這一個問題。 2013ACC/AHA指南和2014NLA建議的核心思想均為降膽固醇，目的是通過降低膽固醇水平來降低ASCVD風(fēng)險。 2014NLA建議與2013ACC/AHA指南相比，ASCVD定義更為詳細(xì)而廣泛（表）。 2014NLA建議中的基本精神 致動脈粥樣硬化性膽固醇水平升高（non-HDL-C和LDL-C）是動脈粥樣硬化發(fā)生原因，而動脈粥樣硬化進(jìn)展是絕大多數(shù)ASCVD事件發(fā)生的關(guān)鍵因素。 降低致動脈粥樣硬化膽固醇水平可相應(yīng)程度地降低ASCVD風(fēng)險。 降膽固醇方式：生活方式干預(yù)+藥物治療 他汀是降低ASCVD風(fēng)險的主要治療藥物。 其他ASCVD危險因素應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾怼?2014NLA建議中調(diào)脂藥物治療的基本要點 在藥物治療前，應(yīng)該和患者討論治療目標(biāo)和可減少的ASCVD風(fēng)險及潛在的副作用、藥物相互作用和患者意愿。 一線抗致動脈粥樣硬化膽固醇藥物：中等強度和高強度他汀。如果有他汀治療禁忌時，使用替代藥物：膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑、貝特類、煙酸。 如果TG≥500mg/dl：一線治療使用降低TG藥物，包括貝特類、Ω-3脂肪酸和煙酸。TG＜500 mg/dl且≥150 mg/dl、無胰腺炎史，可將他汀作為一線治療藥物。 藥物治療應(yīng)使non-HDL-C和LDL-C低于目標(biāo)值。如果患者基線膽固醇水平非常高，降脂難以達(dá)到目標(biāo)值，則可將non-HDL-C和LDL-C水平下降至少50%作為替代目標(biāo)。 安全性建議 他汀治療前需檢測肝臟ALT基線水平 用藥過程中，若出現(xiàn)提示肝臟毒性增高的臨床表現(xiàn)（如易疲勞或無力、食欲欠佳、腹痛、尿液顏色深或皮膚或鞏膜黃染），則需監(jiān)測肝臟功能變化 若連續(xù)兩次監(jiān)測LDL-C水平均＜1.0mmol/L，則需考慮將他汀類藥物減量 辛伐他汀起始劑量80 mg/d或?qū)⑵湓隽恐?0 mg/d無臨床益處，甚至有害心力衰竭與血液透析患者 對NYHA分級Ⅱ~Ⅳ級的缺血性收縮性心力衰竭患者及長期血液透析患者，專家組未給出啟動或中止他汀類藥物治療的建議 管理建議 他汀類藥物療效及安全性監(jiān)測 啟動治療或調(diào)整用藥劑量后4-12周需復(fù)查空腹血脂水平，此后每3-12個月復(fù)查1次 若有其他臨床指征，需檢測相應(yīng)指標(biāo) 優(yōu)化他汀類藥物治療 不能耐受中到高強度他汀類藥物治療的患者，將藥物劑量調(diào)整至所能耐受的最大劑量 管理建議 改善藥物療效 加強患者依從性、嚴(yán)格改善患者生活方式 當(dāng)患者ASCVD風(fēng)險較高，且他汀類藥物已用至最大強度仍未取得預(yù)期療效時，可在權(quán)衡利弊、確認(rèn)獲益大于風(fēng)險時加用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物 對于具有他汀類藥物應(yīng)用指證但無法耐受他汀類藥物治療者，可在謹(jǐn)慎評估前提下應(yīng)用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物 2013指南的積極意義 強調(diào)對于患者進(jìn)行整體評估，以患者為中心，以減少ASCVD事件為目的，而非僅關(guān)注LDL-C的降低及動脈粥樣硬化的減少 引領(lǐng)了治療理念的變革，貼近臨床，簡單易行，對明確獲益人群給與治療方案的推薦 啟發(fā)臨床醫(yī)生重新審視降脂治療的策略 Right Patients, Right Statin，Right Dosage * * 降低LDL-C是首要目標(biāo) 在進(jìn)行調(diào)脂治療時，都將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。 Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39. 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中華心血管病雜志.2007;35(5):390-429. Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-

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