在過去50年里，與大多數(shù)地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展相伴相隨的是，在生育率的大幅下降的同時，預(yù)期壽命也在顯著提高。這一現(xiàn)象導致世界各地人口迅速老齡化。變化速度最快的是低收入和中等收入國家，即使在擁有世界上最年輕人口結(jié)構(gòu)的撒哈拉以南非洲，60歲以上人口的數(shù)量預(yù)計也將從2015年的4600萬增加到2050年的1.47億，會增加兩倍以上。

隨著年齡的增長，每個人都會發(fā)生許多潛在的生理變化，老年人患慢性病和發(fā)生照護依賴的風險也會增加。60歲及以上老年人失能和死亡等主要風險來自于與年齡有關(guān)的聽力、視覺和行動能力的喪失，以及癡呆、心臟病、中風、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和骨關(guān)節(jié)炎等疾病。這些問題不僅存在于高收入國家；事實上，在低收入和中等收入國家，與影響老年人健康相關(guān)的類似風險通常要高得多。

對處于任何發(fā)展水平的國家而言，人口老齡化都將大大增加需要長期照護的老年人口的人數(shù)和比例。與此同時，能提供照護的年輕人比例將會下降，而迄今為止一直是主要照護提供者的婦女，其社會角色正在發(fā)生變化。 因此，對于改善公共健康以應(yīng)對人口老齡化而言，預(yù)防和扭轉(zhuǎn)老年人功能衰退和照護依賴的方法至關(guān)重要。對此類方法的需要極具迫切性。

2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）的《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》將健康老齡化的目標定義為幫助人們開發(fā)和維護能夠激發(fā)幸福感的功能發(fā)揮。在報告中功能發(fā)揮被定義為“健康的關(guān)聯(lián)屬性”，這種屬性促使人們?nèi)プ鏊麄冋J為值得珍視的事情。內(nèi)在能力則是“個人可以利用的所有身體和心理能力的結(jié)合”。 

世界衛(wèi)生組織為健康老齡化制定的公共健康框架專注于整個生命過程中功能維護的目標。早期干預(yù)非常關(guān)鍵，因為在功能下降的早期階段采取有針對性的干預(yù)措施，可以推遲、延緩甚至部分逆轉(zhuǎn)向虛弱或照護依賴衰變的過程。健康照護專業(yè)人員在臨床環(huán)境中可以發(fā)現(xiàn)身體和智力的下降（臨床上表現(xiàn)為損傷），并提供有效的干預(yù)措施，以防止和減緩或阻止這些損傷繼續(xù)發(fā)展。

2016年，隨著世界衛(wèi)生組織《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》的發(fā)布，世界衛(wèi)生大會又批準了老齡化與健康的全球戰(zhàn)略和行動計劃，這兩個文獻都反映了“健康老齡化”的新概念模式是建立在老年人的內(nèi)在能力和功能發(fā)揮的概念上的，而不是沒有疾病。《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》和《柳葉刀》上的一篇文章描述了為老年人提供以人為中心的整合照護的理論基礎(chǔ)和實證基礎(chǔ)?，F(xiàn)在為配合世界衛(wèi)生組織健康老齡化的新概念，又重寫了社區(qū)層面的老年人整合照護（ICOPE）指導方針。隨附的實施指南旨在為照護者提供進一步的循證指導，指導他們采取適當方法，發(fā)現(xiàn)和管理身體和心理能力的嚴重下降，并提供干預(yù)措施，以支持照護者。

內(nèi)在能力和功能發(fā)揮  

世界衛(wèi)生組織將內(nèi)在能力定義為個人的身體和心理能力的結(jié)合；功能發(fā)揮是是人的內(nèi)在能力與所處環(huán)境的結(jié)合與互動。

1.1本指南的基本原理

內(nèi)在能力下降通常表現(xiàn)為老年人的常見問題，如發(fā)生聽力、視覺、記憶、行動或日常行動或社會活動方面的困難。然而，這些問題往往被專業(yè)的健康照護者所忽視。內(nèi)在能力下降的早期標志往往沒有被識別、治療或監(jiān)測，如步行速度下降或肌肉力量下降，但如果要想逆轉(zhuǎn)或延緩這些問題的發(fā)生，把握問題是至關(guān)重要的。但大多數(shù)專業(yè)的健康照護者在識別和處理老年損傷方面缺乏指導或培訓。

由于老年人認為他們的問題無法得到有效解決，因此會不接受服務(wù)，不堅持治療和／或不去社區(qū)健康照護中心。因此迫切需要制定全面的以社區(qū)為基礎(chǔ)的方法，并采取干預(yù)措施，防止能力下降，并向非正式照顧者提供支持。本指南滿足了這一需要。

從老年人固有能力和生活環(huán)境的角度來接觸他們，有助于確保健康服務(wù)的取向與老年人日常生活中最為關(guān)心的事物相一致。 這種方法還可以幫助老年人避免不必要的治療、用藥過多和副作用。

1.2 涉及范圍

本指南包括建立在實證基礎(chǔ)上的干預(yù)措施，以控制老年人常見的能力下降，包括行動能力、營養(yǎng)或精力、視力、聽力、認知和情緒，以及影響較大的老年綜合征，如尿失禁和跌倒風險。

選擇這些征狀的原因，正如世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康老齡化的框架中所述，因為其表現(xiàn)出身體和心理能力的下降，并且是預(yù)測老年人死亡和照護依賴的強獨立因子。

身體和／或心理能力的下降可以通過下列一項或多項指標來識別：

行動障礙：肌肉在成年期的早期達到峰值后，就會隨年齡增加而下降，這可能與力量衰退和肌肉骨骼功能下降相關(guān)。測量肌肉功能的一種方法是測量握力，這是一個預(yù)測死亡的重要因子。  

營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良作為一個主要問題對22%的老年人有影響。它通常表現(xiàn)為肌肉和骨量減少，并增加虛弱的風險。營養(yǎng)不良還與認知功能和自理能力下降以及成為照護依賴者等更高的風險相關(guān)。

視力障礙和聽力損失：衰老通常與視力和聽力的下降有關(guān)。 在世界范圍內(nèi)，有超過1.8億65歲及以上的人有聽力損失，這妨礙了他們在正常的對話中對語言的理解。嚴重視力障礙在70歲以上人群中非常普遍，在高收入和中上收入國家是老年人失明的主要原因。

認知障礙:全世界有4680萬老年人患有癡呆癥。這一數(shù)字預(yù)計每20年就會翻一番，到2030年會達到7470萬。許多認知功能在相對年輕的時候就開始下降，不同的功能以不同的速度下降。輕度認知障礙者的認知缺陷較癡呆癥患者輕，一般還能維持正常的日常功能和自理能力。在多達三分之一的病例中，慢性的輕度認知障礙是癡呆癥的前兆。

抑郁癥狀：由于遭遇不良生活事件的風險增加，情感障礙的發(fā)作可能在老年人中更普遍。與年輕人相比，老年人更是常有嚴重的抑郁癥狀，但尚不符合抑郁癥的診斷標準。這種狀況通常被稱為“閾下抑郁癥”，影響著近十分之一的老年人。閾下抑郁對老年人的生活質(zhì)量有重大影響，是發(fā)展成抑郁癥的主要危險因素。

這些指標與照護依賴、失能以及其他重要的有礙健康的結(jié)果之間的關(guān)系已經(jīng)在許多不同的概念性定義中被提出，同時，縱向研究表明，這些指標在預(yù)測照護依賴的出現(xiàn)和死亡方面具有很高的效度。清楚地了解身體和心理能力下降的性質(zhì)及其與衰老和慢性疾病的關(guān)系，對于宣傳干預(yù)措施和策略并確定優(yōu)先次序很重要。

1.3 目標受眾

在社區(qū)和初級、二級健康照護設(shè)施中工作的健康照護提供者是社區(qū)層面老年人整合照護干預(yù)指南的主要受眾。同樣，這些準則也針對負責制定醫(yī)學、護理和公共健康培訓課程的專業(yè)人員。

本指南的其他目標受眾包括健康照護的管理者，如在國家、區(qū)域和地區(qū)層面組織健康照護服務(wù)的項目經(jīng)理——資助和執(zhí)行公共健康方案的實體，以及在社區(qū)環(huán)境中照顧老人的非政府組織和慈善機構(gòu)。

1.4 指導原則

下列原則為本指南的制定提供了依據(jù)，同時應(yīng)該指導本指南的實施。  

本指南有助于實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織老齡化與健康的全球戰(zhàn)略和行動計劃中關(guān)鍵性的全球目標，這項戰(zhàn)略和行動計劃提概述了健康系統(tǒng)在通過優(yōu)化內(nèi)在能力的發(fā)展路徑促進健康老齡化的作用。  

* 本指南也是實施世界衛(wèi)生組織以人為本的整合性健康服務(wù)框架的工具。這一框架要求改變健康服務(wù)的管理和提供方式，并提出了應(yīng)該采取的主要方法：建立一個強有力的個案管理系統(tǒng)以評估個人需求；制定整合性的照護計劃；以及向著維護內(nèi)在能力和功能發(fā)揮的目標推動服務(wù)，確保對包括老年人在內(nèi)的所有人提供高質(zhì)量的整合照護。  

* 除了推進以人為本的整合照護外，還應(yīng)實施目的在于支持原址安老的建議；因此，健康服務(wù)應(yīng)該提供老年人居家照護（Provide Care where People Live）。這些干預(yù)措施是被設(shè)計用于基層社區(qū)的照護模式來實施。這包括以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)、社區(qū)參與和全面整合的轉(zhuǎn)介系統(tǒng)。  

本指南提供了循證的干預(yù)措施，非專業(yè)的健康工作者可以在基層的社區(qū)照護設(shè)施中執(zhí)行。制定本指南的主要原則之一就是，在國家的社區(qū)健康照護和全民健康覆蓋的背景下，要認識到社區(qū)照護工作者在增加可及的高質(zhì)量照護服務(wù)方面發(fā)揮的關(guān)鍵作用。世界衛(wèi)生組織的指南對國家計劃的管理人員和全球伙伴也是有用的，應(yīng)該把重點放在提升社區(qū)健康工作者能力這一關(guān)鍵因素上。例如，這包括健康體制和規(guī)劃方面的考慮，以及社區(qū)健康工作者的作用和核心能力。

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