在過(guò)去50年里，與大多數(shù)地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相伴相隨的是，在生育率的大幅下降的同時(shí)，預(yù)期壽命也在顯著提高。這一現(xiàn)象導(dǎo)致世界各地人口迅速老齡化。變化速度最快的是低收入和中等收入國(guó)家，即使在擁有世界上最年輕人口結(jié)構(gòu)的撒哈拉以南非洲，60歲以上人口的數(shù)量預(yù)計(jì)也將從2015年的4600萬(wàn)增加到2050年的1.47億，會(huì)增加兩倍以上。

隨著年齡的增長(zhǎng)，每個(gè)人都會(huì)發(fā)生許多潛在的生理變化，老年人患慢性病和發(fā)生照護(hù)依賴的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。60歲及以上老年人失能和死亡等主要風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于與年齡有關(guān)的聽(tīng)力、視覺(jué)和行動(dòng)能力的喪失，以及癡呆、心臟病、中風(fēng)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和骨關(guān)節(jié)炎等疾病。這些問(wèn)題不僅存在于高收入國(guó)家；事實(shí)上，在低收入和中等收入國(guó)家，與影響老年人健康相關(guān)的類似風(fēng)險(xiǎn)通常要高得多。

對(duì)處于任何發(fā)展水平的國(guó)家而言，人口老齡化都將大大增加需要長(zhǎng)期照護(hù)的老年人口的人數(shù)和比例。與此同時(shí)，能提供照護(hù)的年輕人比例將會(huì)下降，而迄今為止一直是主要照護(hù)提供者的婦女，其社會(huì)角色正在發(fā)生變化。 因此，對(duì)于改善公共健康以應(yīng)對(duì)人口老齡化而言，預(yù)防和扭轉(zhuǎn)老年人功能衰退和照護(hù)依賴的方法至關(guān)重要。對(duì)此類方法的需要極具迫切性。

2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）的《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告》將健康老齡化的目標(biāo)定義為幫助人們開(kāi)發(fā)和維護(hù)能夠激發(fā)幸福感的功能發(fā)揮。在報(bào)告中功能發(fā)揮被定義為“健康的關(guān)聯(lián)屬性”，這種屬性促使人們?nèi)プ鏊麄冋J(rèn)為值得珍視的事情。內(nèi)在能力則是“個(gè)人可以利用的所有身體和心理能力的結(jié)合”。 

世界衛(wèi)生組織為健康老齡化制定的公共健康框架專注于整個(gè)生命過(guò)程中功能維護(hù)的目標(biāo)。早期干預(yù)非常關(guān)鍵，因?yàn)樵诠δ芟陆档脑缙陔A段采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，可以推遲、延緩甚至部分逆轉(zhuǎn)向虛弱或照護(hù)依賴衰變的過(guò)程。健康照護(hù)專業(yè)人員在臨床環(huán)境中可以發(fā)現(xiàn)身體和智力的下降（臨床上表現(xiàn)為損傷），并提供有效的干預(yù)措施，以防止和減緩或阻止這些損傷繼續(xù)發(fā)展。

2016年，隨著世界衛(wèi)生組織《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》的發(fā)布，世界衛(wèi)生大會(huì)又批準(zhǔn)了老齡化與健康的全球戰(zhàn)略和行動(dòng)計(jì)劃，這兩個(gè)文獻(xiàn)都反映了“健康老齡化”的新概念模式是建立在老年人的內(nèi)在能力和功能發(fā)揮的概念上的，而不是沒(méi)有疾病。《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》和《柳葉刀》上的一篇文章描述了為老年人提供以人為中心的整合照護(hù)的理論基礎(chǔ)和實(shí)證基礎(chǔ)?，F(xiàn)在為配合世界衛(wèi)生組織健康老齡化的新概念，又重寫(xiě)了社區(qū)層面的老年人整合照護(hù)（ICOPE）指導(dǎo)方針。隨附的實(shí)施指南旨在為照護(hù)者提供進(jìn)一步的循證指導(dǎo)，指導(dǎo)他們采取適當(dāng)方法，發(fā)現(xiàn)和管理身體和心理能力的嚴(yán)重下降，并提供干預(yù)措施，以支持照護(hù)者。

內(nèi)在能力和功能發(fā)揮  

世界衛(wèi)生組織將內(nèi)在能力定義為個(gè)人的身體和心理能力的結(jié)合；功能發(fā)揮是是人的內(nèi)在能力與所處環(huán)境的結(jié)合與互動(dòng)。

1.1本指南的基本原理

內(nèi)在能力下降通常表現(xiàn)為老年人的常見(jiàn)問(wèn)題，如發(fā)生聽(tīng)力、視覺(jué)、記憶、行動(dòng)或日常行動(dòng)或社會(huì)活動(dòng)方面的困難。然而，這些問(wèn)題往往被專業(yè)的健康照護(hù)者所忽視。內(nèi)在能力下降的早期標(biāo)志往往沒(méi)有被識(shí)別、治療或監(jiān)測(cè)，如步行速度下降或肌肉力量下降，但如果要想逆轉(zhuǎn)或延緩這些問(wèn)題的發(fā)生，把握問(wèn)題是至關(guān)重要的。但大多數(shù)專業(yè)的健康照護(hù)者在識(shí)別和處理老年損傷方面缺乏指導(dǎo)或培訓(xùn)。

由于老年人認(rèn)為他們的問(wèn)題無(wú)法得到有效解決，因此會(huì)不接受服務(wù)，不堅(jiān)持治療和／或不去社區(qū)健康照護(hù)中心。因此迫切需要制定全面的以社區(qū)為基礎(chǔ)的方法，并采取干預(yù)措施，防止能力下降，并向非正式照顧者提供支持。本指南滿足了這一需要。

從老年人固有能力和生活環(huán)境的角度來(lái)接觸他們，有助于確保健康服務(wù)的取向與老年人日常生活中最為關(guān)心的事物相一致。 這種方法還可以幫助老年人避免不必要的治療、用藥過(guò)多和副作用。

1.2 涉及范圍

本指南包括建立在實(shí)證基礎(chǔ)上的干預(yù)措施，以控制老年人常見(jiàn)的能力下降，包括行動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)或精力、視力、聽(tīng)力、認(rèn)知和情緒，以及影響較大的老年綜合征，如尿失禁和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

選擇這些征狀的原因，正如世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康老齡化的框架中所述，因?yàn)槠浔憩F(xiàn)出身體和心理能力的下降，并且是預(yù)測(cè)老年人死亡和照護(hù)依賴的強(qiáng)獨(dú)立因子。

身體和／或心理能力的下降可以通過(guò)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)來(lái)識(shí)別：

行動(dòng)障礙：肌肉在成年期的早期達(dá)到峰值后，就會(huì)隨年齡增加而下降，這可能與力量衰退和肌肉骨骼功能下降相關(guān)。測(cè)量肌肉功能的一種方法是測(cè)量握力，這是一個(gè)預(yù)測(cè)死亡的重要因子。  

營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良作為一個(gè)主要問(wèn)題對(duì)22%的老年人有影響。它通常表現(xiàn)為肌肉和骨量減少，并增加虛弱的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良還與認(rèn)知功能和自理能力下降以及成為照護(hù)依賴者等更高的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

視力障礙和聽(tīng)力損失：衰老通常與視力和聽(tīng)力的下降有關(guān)。 在世界范圍內(nèi)，有超過(guò)1.8億65歲及以上的人有聽(tīng)力損失，這妨礙了他們?cè)谡５膶?duì)話中對(duì)語(yǔ)言的理解。嚴(yán)重視力障礙在70歲以上人群中非常普遍，在高收入和中上收入國(guó)家是老年人失明的主要原因。

認(rèn)知障礙:全世界有4680萬(wàn)老年人患有癡呆癥。這一數(shù)字預(yù)計(jì)每20年就會(huì)翻一番，到2030年會(huì)達(dá)到7470萬(wàn)。許多認(rèn)知功能在相對(duì)年輕的時(shí)候就開(kāi)始下降，不同的功能以不同的速度下降。輕度認(rèn)知障礙者的認(rèn)知缺陷較癡呆癥患者輕，一般還能維持正常的日常功能和自理能力。在多達(dá)三分之一的病例中，慢性的輕度認(rèn)知障礙是癡呆癥的前兆。

抑郁癥狀：由于遭遇不良生活事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，情感障礙的發(fā)作可能在老年人中更普遍。與年輕人相比，老年人更是常有嚴(yán)重的抑郁癥狀，但尚不符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這種狀況通常被稱為“閾下抑郁癥”，影響著近十分之一的老年人。閾下抑郁對(duì)老年人的生活質(zhì)量有重大影響，是發(fā)展成抑郁癥的主要危險(xiǎn)因素。

這些指標(biāo)與照護(hù)依賴、失能以及其他重要的有礙健康的結(jié)果之間的關(guān)系已經(jīng)在許多不同的概念性定義中被提出，同時(shí)，縱向研究表明，這些指標(biāo)在預(yù)測(cè)照護(hù)依賴的出現(xiàn)和死亡方面具有很高的效度。清楚地了解身體和心理能力下降的性質(zhì)及其與衰老和慢性疾病的關(guān)系，對(duì)于宣傳干預(yù)措施和策略并確定優(yōu)先次序很重要。

1.3 目標(biāo)受眾

在社區(qū)和初級(jí)、二級(jí)健康照護(hù)設(shè)施中工作的健康照護(hù)提供者是社區(qū)層面老年人整合照護(hù)干預(yù)指南的主要受眾。同樣，這些準(zhǔn)則也針對(duì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)學(xué)、護(hù)理和公共健康培訓(xùn)課程的專業(yè)人員。

本指南的其他目標(biāo)受眾包括健康照護(hù)的管理者，如在國(guó)家、區(qū)域和地區(qū)層面組織健康照護(hù)服務(wù)的項(xiàng)目經(jīng)理——資助和執(zhí)行公共健康方案的實(shí)體，以及在社區(qū)環(huán)境中照顧老人的非政府組織和慈善機(jī)構(gòu)。

1.4 指導(dǎo)原則

下列原則為本指南的制定提供了依據(jù)，同時(shí)應(yīng)該指導(dǎo)本指南的實(shí)施。  

本指南有助于實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織老齡化與健康的全球戰(zhàn)略和行動(dòng)計(jì)劃中關(guān)鍵性的全球目標(biāo)，這項(xiàng)戰(zhàn)略和行動(dòng)計(jì)劃提概述了健康系統(tǒng)在通過(guò)優(yōu)化內(nèi)在能力的發(fā)展路徑促進(jìn)健康老齡化的作用。  

* 本指南也是實(shí)施世界衛(wèi)生組織以人為本的整合性健康服務(wù)框架的工具。這一框架要求改變健康服務(wù)的管理和提供方式，并提出了應(yīng)該采取的主要方法：建立一個(gè)強(qiáng)有力的個(gè)案管理系統(tǒng)以評(píng)估個(gè)人需求；制定整合性的照護(hù)計(jì)劃；以及向著維護(hù)內(nèi)在能力和功能發(fā)揮的目標(biāo)推動(dòng)服務(wù)，確保對(duì)包括老年人在內(nèi)的所有人提供高質(zhì)量的整合照護(hù)。  

* 除了推進(jìn)以人為本的整合照護(hù)外，還應(yīng)實(shí)施目的在于支持原址安老的建議；因此，健康服務(wù)應(yīng)該提供老年人居家照護(hù)（Provide Care where People Live）。這些干預(yù)措施是被設(shè)計(jì)用于基層社區(qū)的照護(hù)模式來(lái)實(shí)施。這包括以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)、社區(qū)參與和全面整合的轉(zhuǎn)介系統(tǒng)。  

本指南提供了循證的干預(yù)措施，非專業(yè)的健康工作者可以在基層的社區(qū)照護(hù)設(shè)施中執(zhí)行。制定本指南的主要原則之一就是，在國(guó)家的社區(qū)健康照護(hù)和全民健康覆蓋的背景下，要認(rèn)識(shí)到社區(qū)照護(hù)工作者在增加可及的高質(zhì)量照護(hù)服務(wù)方面發(fā)揮的關(guān)鍵作用。世界衛(wèi)生組織的指南對(duì)國(guó)家計(jì)劃的管理人員和全球伙伴也是有用的，應(yīng)該把重點(diǎn)放在提升社區(qū)健康工作者能力這一關(guān)鍵因素上。例如，這包括健康體制和規(guī)劃方面的考慮，以及社區(qū)健康工作者的作用和核心能力。

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