營(yíng)養(yǎng)支持作為危重癥患者臨床治療的重要環(huán)節(jié)之一，在患者的疾病預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及重癥學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/Society ofCritical Care Medicine，ASPEN/SCCM）和歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）均指出 ：對(duì)于重癥患者，若胃腸道功能良好，推薦早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥患者首選的喂養(yǎng)方式，不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)能保持患者腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進(jìn)疾病的康復(fù)。但在臨床實(shí)踐中，危重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，極易發(fā)生腹瀉、誤吸、高水平胃殘余量（gastric residual volume，GRV）和腹脹等并發(fā)癥。如何科學(xué)、規(guī)范地預(yù)防和管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間常見的并發(fā)癥顯得尤為重要。此共識(shí)旨在方便臨床醫(yī)務(wù)人員做出科學(xué)的護(hù)理決策，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的安全性，提升護(hù)理質(zhì)量。

1 腹瀉

 1.1      
   

定義：排便次數(shù)每日超過3次，含水量在80%以上且不成形?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕

1.2      
   評(píng)估      1.2.1        當(dāng)患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉時(shí)，推薦采用Hart腹瀉計(jì)分法來進(jìn)行腹瀉評(píng)估?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕      1.2.2        對(duì)可能導(dǎo)致腹瀉的感染性或其他疾病進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：腹部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細(xì)菌培養(yǎng)、電解質(zhì)檢查、藥物治療的使用等?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55% 一致）〕      1.3      
   腹瀉危險(xiǎn)因素      1.3.1        一般情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉并發(fā)癥由多因素造成，包括患者的病情、營(yíng)養(yǎng)液的種類、供給營(yíng)養(yǎng)液的技術(shù)、腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌反應(yīng)、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時(shí)間、禁食等?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55% 一致）〕      1.3.2        應(yīng)減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用，以減少抗菌藥物相關(guān)性腹瀉?！睞級(jí)推薦，一致性（89.66% 一致）〕      1.3.3        對(duì)于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重癥患者，應(yīng)盡早糾正低蛋白血癥，減少抑酸藥和口服鉀制劑的應(yīng)用?！睞級(jí)推薦，一致性（89.21%一致）〕      1.3.4        腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉，需考慮患者的藥物使用情況，如甘露醇、乳果糖口服液等異山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物?！睟級(jí)推薦，一致性（79.31% 一致）〕      1.4      
   營(yíng)養(yǎng)配方/制劑選擇      1.4.1        根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估、疾病狀況、胃腸道功能狀況和重癥患者液體管理要求，選擇合適熱量和劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55% 一致）〕      1.4.2        針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過改變營(yíng)養(yǎng)配方或方案，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑增加可溶性纖維素（20g/L）來減輕腹瀉?！睟級(jí)推薦，一致性（75.86%一致）〕      1.4.3        避免在營(yíng)養(yǎng)制劑里添加水或有色物質(zhì)?！睟級(jí)推薦，一致性（75.86% 一致）〕      1.5      
   藥物干預(yù)      1.5.1        建議使用酵母菌或益生菌來預(yù)防由腸道菌群移位引起的腹瀉?！睟級(jí)推薦，一致性（86.21% 一致）〕      1.5.2        通過實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合持續(xù)胰島素泵入注射，可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹瀉問題?！睟級(jí)推薦，一致性（89.66% 一致）〕      1.6      
   

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全輸注

1.6.1        患者腹瀉時(shí)，ICU護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并與醫(yī)師共同做出是否需要停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床決策，不能習(xí)慣性地停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為腹瀉的原始原因，可以改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入速度、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方或調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕      1.6.2        推薦對(duì)于重癥患者，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑喂養(yǎng)。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕      1.6.3        建議對(duì)重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)〔41.8～83.7 kJ/h（10～20 kcal/h）或 2092 kJ/d（500 kcal/d）〕，5～7d逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量；對(duì)于因喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致入住ICU7～10 d仍未達(dá)60%目標(biāo)喂養(yǎng)量者，建議補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100% 一致）〕      1.6.4        對(duì)于重癥患者，尤其喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦將營(yíng)養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫 ；對(duì)于老年腹瀉患者，營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)維持于 38～42 ℃ 為宜?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10% 一致）〕      1.7      
   

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施環(huán)境要求：推薦實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的整個(gè)操作過程中，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管道及操作臺(tái)面等，均要保持清潔。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕

1.8      
   

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給藥護(hù)理：鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)查看藥物使用說明書或與管床醫(yī)師共同核對(duì)藥物的使用方式，并對(duì)藥物的性狀、能否碾碎等進(jìn)行評(píng)估；鼻飼給藥前后，使用至少30 mL的溫水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，防止藥物與制劑發(fā)生混合?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕

1.9      
   

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑儲(chǔ)存：記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑開啟的日期與時(shí)間；打開但未使用的營(yíng)養(yǎng)制劑，放入冰箱 2～6 ℃儲(chǔ)存，有效期為24 h ；正在使用的營(yíng)養(yǎng)液，有效期不超過24h ；營(yíng)養(yǎng)制劑的儲(chǔ)存需提供合適的溫度；勿用過期的營(yíng)養(yǎng)制劑?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕

2 誤吸

2.1    
   

定義：誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下呼吸道的過程?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100% 一致）〕

2.2    
   誤吸危險(xiǎn)因素      2.2.1       建議臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)誤吸的因素/患者，以便采取預(yù)防策略?！睟級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100% 一致）〕      2.2.2       高風(fēng)險(xiǎn)誤吸的因素包括高齡（＞70歲）、鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)期間、機(jī)械通氣期間、吞咽功能障礙、意識(shí)喪失/下降、聲門或賁門關(guān)閉功能遭到破壞、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類疾病、使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物、院內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)等?！睟 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕      2.3    
   

評(píng)估：推薦采用ICU誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)住院的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行評(píng)估?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕

2.4    
   人工氣道管理      2.4.1       建議醫(yī)務(wù)人員在建立人工氣道時(shí)，采用帶錐形或圓錐形氣囊的氣管導(dǎo)管來預(yù)防微誤吸?！睟級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕      2.4.2       推薦臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將氣管導(dǎo)管的囊內(nèi)壓維持25～30cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓，無該裝置時(shí)每隔6～8 h 重新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2 cmH2O，并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕      2.4.3       當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕      2.4.4       推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣管插管患者常規(guī)執(zhí)行聲門下分泌物引流技術(shù)，以預(yù)防誤吸，進(jìn)而降低VAP的發(fā)生率?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕      2.5    
   

體位管理：推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICU機(jī)械通氣患者和（或）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者采取半臥位（床頭抬高30°～ 45°）來預(yù)防誤吸?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕

2.6    
   腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理      2.6.1       建議改變臨床誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道的位置或食物輸送的方式，如幽門后/小腸喂養(yǎng)。〔B 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕      2.6.2       對(duì)于機(jī)械通氣患者，推薦根據(jù)患者的胃腸耐受性動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量及速率來避免胃擴(kuò)張，進(jìn)而減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10% 一致）〕      2.6.3       對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦每4h監(jiān)測(cè)1次GRV（胃殘余量），有條件的情況下，可采用床邊胃超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估GRV?！睞級(jí)推薦，一致性（82.76%一致）〕      2.7    
   藥物干預(yù)      2.7.1       對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用促胃腸動(dòng)力藥，如甲氧氯普胺、紅霉素；或止吐藥，如甲氧氯普胺 ；或抗反流藥物，如枸櫞酸莫沙必利片，來防止誤吸。〔B級(jí)推薦，一致性（79.31%一致）〕      2.7.2       對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑促進(jìn)咳嗽和吞咽反射，進(jìn)而減少誤吸。〔B級(jí)推薦，大多一致（72.41% 一致）〕      2.8    
   

鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：推薦在病情允許的情況下盡可能降低患者的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛水平，并盡量減少ICU患者外出診斷檢查的程序。〔A級(jí)推薦，一致性（89.66% 一致）〕

2.9    
   

判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)志：不建議將藍(lán)色食用色素和任何染色劑以及葡萄糖氧化酶條作為判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)志?！睟級(jí)推薦，大多一致（72.41%一致）〕

3 高水平GRV

3.1    
   

定義：當(dāng)患者連續(xù)2次監(jiān)測(cè)GRV＞250mL或GRV監(jiān)測(cè)值超過2h喂養(yǎng)量的50%時(shí)，即可視為高水平的GRV?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕

3.2    
   

評(píng)估：推薦每4h使用注射器抽吸法或胃超聲監(jiān)測(cè)法，對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者進(jìn)行GRV監(jiān)測(cè)?！睞級(jí)推薦，一致性（82.76%一致）〕

3.3    
   

干預(yù)方法：對(duì)于高水平GRV的重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者，推薦使用胃腸動(dòng)力藥物，必要時(shí)更換喂養(yǎng)途徑，可選擇幽門后喂養(yǎng)。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕

4 腹脹

4.1    
   

定義：患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動(dòng)度降低、緊張度增高?！睞 級(jí)推薦， 強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕

4.2    
   

評(píng)估患者胃腸道功能（如胃脹、嘔吐、腹瀉）和體格檢查（如胃殘余體積、聽腸音、觀察腹脹）?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕

4.3    
   體位及用藥干預(yù)      4.3.1       患者出現(xiàn)嘔吐或是腹脹，推薦使用胃復(fù)安及床頭抬高30°～45°?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55% 一致）〕      4.3.2       益生菌能夠改善 ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，減少腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率，縮短達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間，改善患者白蛋白、 血紅蛋白水平?！睞 級(jí)推薦，一致性（82.76% 一致）〕      4.3.3       患者腹脹、便秘或頑固性便秘，可使用比沙可啶等刺激性緩瀉藥；胃排空延遲時(shí)，可使用胃復(fù)安，以預(yù)防或治療腹脹?！睟級(jí)推薦，大多一致 （72.41% 一致）〕       4.4    
   腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)      4.4.1       采用緩慢加溫鼻飼法可以有效控制鼻飼液的溫度及注入量，可預(yù)防腹脹的發(fā)生?！睟級(jí)推薦，一致性（86.21%一致）〕      4.4.2       對(duì)于慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性發(fā)作期機(jī)械通氣患者和ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少腹脹的發(fā)生?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55% 一致）〕      4.4.3       當(dāng)重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹時(shí)，應(yīng)減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預(yù)措施?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕      4.4.4       其他預(yù)防胃腸道脹氣的方法有向胃腸道提供額外的水分或補(bǔ)充纖維素。額外的水分可以通過使用濃度較低的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或通過鼻飼管間斷給予溫水等方式實(shí)現(xiàn)補(bǔ)給，纖維素可促進(jìn)正常排便?！睟級(jí)推薦，大多一致（72.41%一致）〕      4.5    
   IAP 監(jiān)測(cè)            4.5.1       腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）被定義為持續(xù)的或反復(fù)出現(xiàn)病理性IAP＞12mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）?！睞級(jí) 推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕      4.5.2       膀胱測(cè)壓法：患者取平臥位，排空膀胱，注入無菌生理鹽水25 mL，30～60 s后保持尿管與測(cè)壓 管相通，以腋中線髂嵴水平為零點(diǎn)，用標(biāo)尺測(cè)量水柱高度，在患者呼氣末讀數(shù)，測(cè)量結(jié)果以mmHg為單位（1mmHg＝0.098cmH2O）?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55% 一致）〕      4.5.3       腹部有病理癥狀、低灌注或液體過負(fù)荷的重癥患者，在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)監(jiān)測(cè)IAP。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕      4.5.4       重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中，推薦監(jiān)測(cè) IAP?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕      4.5.5       對(duì)于存在IAP增高的患者，推薦采用間接測(cè)量法監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓力和根據(jù) IAP調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案 ：至少每4 h監(jiān)測(cè)1次 IAP。IAP12～15mmHg 時(shí)，可以繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ；IAP16～20 mmHg時(shí)，應(yīng)采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng) ；當(dāng)IAP＞20mmHg時(shí)，則應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕      

小結(jié)：

       本共識(shí)圍繞危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉、誤吸、高水平的GRV和腹脹等常見并發(fā)癥進(jìn)行分類闡述， 基于國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥的定義、評(píng)估、預(yù)防措施及管理策略等進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供借鑒與參考。

（河南宏力醫(yī)院急診科  陳付昌）

參考文獻(xiàn)：

米元元，黃海燕，尚游，等.中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預(yù)防管理專家共識(shí)[J]中華危重病急救醫(yī)學(xué),2021,33（8），897-912.

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