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患者安全案例：一顆拿不回來的心臟一次不明原因死亡事件

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月14日 15:19

健康界朗讀：患者安全案例：心臟沒了！

【編者按】

琳達(dá)·卡斯韋爾（下稱“琳達(dá)”）和她的丈夫杰瑞（下稱“卡斯韋爾夫婦”）生活在德克薩斯州休斯敦市郊外的一個(gè)小鎮(zhèn)凱地。杰瑞61歲時(shí)因腎區(qū)痛到醫(yī)院看病。他的癥狀很快得到了緩解。但就在杰瑞準(zhǔn)備出院的當(dāng)天凌晨，他被發(fā)現(xiàn)死在了病床上。在尸檢過程中，杰瑞的心臟被摘除，并由醫(yī)院保存，他的妻子琳達(dá)為此展開了一場備受矚目的“奪心”之戰(zhàn)。琳達(dá)請州議員發(fā)起了一項(xiàng)法案，要求所有醫(yī)院在做尸檢時(shí)，必須使用“知情同意書”，該文件將告知家屬他們享有的合法權(quán)利。2011年，《杰瑞·卡斯韋爾紀(jì)念法案》在德州批準(zhǔn)生效。

突發(fā)疼痛

我和杰瑞都是高中教師，我教英語，杰瑞是足球和田徑教練。杰瑞是一個(gè)受人愛戴且成功的教練，1998年，在州田徑運(yùn)動(dòng)會上獲勝（杰瑞的一個(gè)終極目標(biāo)）后，他退休了。我因丈夫的執(zhí)教、他對學(xué)生的奉獻(xiàn)以及對整個(gè)行業(yè)的影響力而深感自豪。

2004年初，一個(gè)周一的早晨，杰瑞因?yàn)橐粋?cè)腰背疼被收入外科病房。那天下午，一位泌尿科醫(yī)生來看了杰瑞，確認(rèn)他的腎臟里有一顆結(jié)石，但又說CT掃描還顯示腎臟里有一個(gè)小的腫塊兒，所以他需要另外做一次CT增強(qiáng)掃描，看看這個(gè)腫塊兒到底是什么。在當(dāng)晚和第二天，杰瑞每4小時(shí)就得靜脈注射一次嗎啡和止痛藥痛力克（酮咯酸）。另外，他們還給他靜脈輸液，以促使腎臟結(jié)石的排出。

周二的早上，原計(jì)劃要做的CT增強(qiáng)掃描并沒有進(jìn)行。護(hù)士的解釋是杰瑞的血檢結(jié)果顯示他的血清肌酐水平偏高。在腎臟功能檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)前，他們不想為杰瑞做CT增強(qiáng)掃描。整整一天時(shí)間里，醫(yī)院一直使用痛力克為杰瑞止痛。一個(gè)注冊護(hù)士告訴我，杰瑞的血清肌酐水平高的原因可能是因?yàn)橛昧颂嗟耐戳?。但我并沒有意識到：平時(shí)在床邊護(hù)理病人的都是有照執(zhí)業(yè)護(hù)士，要給病人使用她無權(quán)限使用的藥物，就必須找到可管理用藥的注冊護(hù)士。

周二傍晚5:30，我和查房的醫(yī)生提到杰瑞的肌酐水平以及那位注冊護(hù)士告訴我的話，醫(yī)生說他會停用痛力克，然后重新輸液以降低肌酐水平。但夜班護(hù)士說并沒有接到醫(yī)生讓輸液的醫(yī)囑，在我的堅(jiān)持下，護(hù)士打電話給醫(yī)生。后來護(hù)士為杰瑞進(jìn)行了輸液并停用了痛力克。杰瑞的止痛藥改為對乙酰氨基酚片，每4小時(shí)口服一片。因?yàn)閷σ阴０被悠尳苋鸶械胶懿皇娣宜奶弁此揭呀?jīng)很低了，所以杰瑞只在白天用了對乙酰氨基酚片，晚上的時(shí)候他拒絕了護(hù)士的用藥要求。

您的丈夫去世了

周四清晨5:50，電話響起，我以為一定是杰瑞打來的。電話那頭的人告訴我說，我丈夫出現(xiàn)了緊急情況，需要我立即趕去醫(yī)院。關(guān)于我丈夫的“緊急情況”，她沒有提供任何信息。我沖到醫(yī)院，一個(gè)之前從未見過的護(hù)士看著我說道：“您的丈夫去世了?！迸c那名護(hù)士站在一起的一個(gè)年輕女子一邊哭一邊告訴我，凌晨他們還讓杰瑞服用了止痛藥。我后來得知，她是泌尿外科的一名新的值班主治醫(yī)生，最近才完成住院醫(yī)生的工作。她之前從來沒看過杰瑞，但當(dāng)工作人員發(fā)現(xiàn)杰瑞死亡時(shí)，她卻被叫到了醫(yī)院。

我一遍又一遍地問到底發(fā)生了什么，但卻找不到任何人來回答我們的問題。當(dāng)我問及氣管插管和尿管時(shí)，護(hù)士說他們呼叫醫(yī)生進(jìn)行了一次緊急搶救，進(jìn)行氣管插管的整個(gè)復(fù)蘇過程是標(biāo)準(zhǔn)流程。一段時(shí)間后，一名護(hù)士走進(jìn)病房，她問我們是否想要去除氣管的插管。我說：“不，不要?jiǎng)尤魏螙|西。”因?yàn)槲也恢谰烤拱l(fā)生了什么，所以不希望他們動(dòng)任何東西。

那天早上，我向進(jìn)來與我談話的行政管理人員和護(hù)士提了很多問題。我一直收到同樣的信息——那就是杰瑞在睡夢中安詳?shù)厝ナ?。護(hù)士告訴我，杰瑞的死因是腎功能衰竭。我再一次震驚了。我知道他的死肯定不是由腎功能衰竭導(dǎo)致的。

我告訴醫(yī)院行政管理人員，我要求做尸體解剖。護(hù)士告訴我說，那位泌尿科醫(yī)生已經(jīng)預(yù)約了一次尸檢。我告訴她我不希望杰瑞去世時(shí)所在的醫(yī)院來做尸檢，因?yàn)槲蚁胍粋€(gè)獨(dú)立的尸檢。因?yàn)樗梢愿嬖V我們杰瑞為什么會死亡。一名護(hù)士給了我審請尸檢的文件。她向我保證，該醫(yī)院做的尸檢“就像”請獨(dú)立的病理學(xué)家做的尸檢一樣。文件上有一處需要標(biāo)記出我是否要求做局部尸檢或有任何具體要求。我在文件上寫下了“完全解剖”幾個(gè)字，并簽上了我的名字。

大約中午時(shí)，醫(yī)院的行政管理人員告訴我們，殯儀館的車已經(jīng)裝上杰瑞的尸體去往做尸檢的路上了。她把我推到了房間的門口。其實(shí)，殯儀館的車在我們離開醫(yī)院一個(gè)多小時(shí)后才到達(dá)醫(yī)院。

尋找答案

杰瑞去世后第二天，《休斯敦紀(jì)事報(bào)》在體育版發(fā)表了一篇報(bào)道，講述了該領(lǐng)域人人熟知的這個(gè)男人的離世。在我們哀悼他時(shí)，杰瑞的尸體被運(yùn)送到了休斯敦一所醫(yī)院的病理實(shí)驗(yàn)室。結(jié)果我們卻發(fā)現(xiàn)，這家醫(yī)院竟然是杰瑞去世所在醫(yī)院的姐妹醫(yī)院。這根本不是我們以為正在進(jìn)行的獨(dú)立尸檢。

杰瑞下葬后不久，我去醫(yī)院拿到了他的病歷記錄。記錄上說杰瑞被發(fā)現(xiàn)橫躺在床下，好像正在試圖起床。這與我在醫(yī)院一直被告知的，他在睡夢中“安詳離世”的事實(shí)完全不同。從那一刻起，我才決定我需要更多的信息。

這家醫(yī)院的泌尿科主治醫(yī)生幫助我們拿到了尸檢報(bào)告，但他從未向我解釋為什么會有兩個(gè)互相矛盾的事發(fā)經(jīng)過，而且醫(yī)院也不回我的電話。當(dāng)我收到死亡證明時(shí)，發(fā)現(xiàn)上面竟沒有列出死因。即使是現(xiàn)在，我們?nèi)匀粵]有得到一個(gè)官方的死因說法。

為了找出導(dǎo)致杰瑞突然意外死亡的原因，我們進(jìn)入了一個(gè)漫長而又艱難的法律程序，一個(gè)我真希望不必去經(jīng)歷的程序。在那個(gè)程序中，我們發(fā)現(xiàn)了一些令人非常不安的問題。

一個(gè)關(guān)鍵問題是，他們給杰瑞用的痛力克的總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了該藥嚴(yán)格限制的推薦劑量。這也解釋了為什么該藥對他的腎臟產(chǎn)生了強(qiáng)烈的副作用。另一個(gè)問題是，按照醫(yī)院的規(guī)定，給杰瑞使用痛力克的護(hù)士（LVN）并沒有權(quán)限使用該類藥物，她也沒有在該藥的用藥目的或可能的副作用，包括對腎臟產(chǎn)生嚴(yán)重副作用等方面獲得過充分的培訓(xùn)。

我們共計(jì)花費(fèi)了5年半的時(shí)間才進(jìn)入庭審階段?？僧?dāng)我們終于走到那一步時(shí)，醫(yī)院行政管理人員和護(hù)士又推翻了證詞。

【結(jié)論】

訴訟過程中，最令人震驚的事情之一在病理學(xué)家的宣誓作證時(shí)發(fā)生了。他陳述道，他取出了杰瑞的“整個(gè)心臟”，并將其保存在個(gè)人實(shí)驗(yàn)室里。該病理學(xué)家沒有向我征求許可或通知我，擅自保留了杰瑞的心臟并將其存儲在病理實(shí)驗(yàn)室內(nèi)一個(gè)無標(biāo)識的塑料桶里。我們已經(jīng)安葬了沒有心臟的杰瑞，這個(gè)令人不安和痛苦的事實(shí)至今仍困擾著我們。

我開始確信，德克薩斯州需要一個(gè)州政府頒布的尸體解剖同意書，這樣家屬就可以知曉尸體解剖的相關(guān)權(quán)利。2011年，《杰瑞·卡斯韋爾紀(jì)念法案》在德州批準(zhǔn)生效，現(xiàn)在該州的每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在請求做尸檢時(shí)，必須使用該表格。該表格列出了州法律規(guī)定的必須進(jìn)行死因調(diào)查的條件，并申明病人家屬有權(quán)要求獨(dú)立的病理學(xué)家參與或操作尸檢。

【案例討論】

卡斯韋爾深信醫(yī)院未如實(shí)告知他們杰瑞的死因，這令他們非常痛苦，致使其轉(zhuǎn)向訴訟以尋找答案。在審理過程中，陪審團(tuán)認(rèn)定醫(yī)院犯有欺詐罪，對家屬刻意隱瞞了既定尸檢的完成情況以及既定進(jìn)行尸檢的實(shí)驗(yàn)室的獨(dú)立性。2014年4月，該法院發(fā)布了一份補(bǔ)充意見，法院提及“錯(cuò)誤掩蓋過失行為……（當(dāng)事醫(yī)院）在該案件中被發(fā)現(xiàn)有這些行為”（CourtOfAppealsForTheFirstDistrictOfTexas，2014）。

這個(gè)案件中最持久的問題一直是杰瑞心臟的摘除和保留問題，家屬稱該行為是在他們不知情的情況下進(jìn)行的（Allen，2011、2012、2013）。在英國，“阿爾德·海伊丑聞”致使成千上萬名孩子的器官被保留用于教育目的的真相曝光。該事件反過來引發(fā)了英國的全國改革，要求增加尸檢同意、器官的保留與歸還方面的透明度（BBCNewsHealth，2001；McDermott，2003）。然而，美國至今還沒有該方面的標(biāo)準(zhǔn)國家政策。琳達(dá)·卡斯韋爾的成就之一就是以其丈夫的名義創(chuàng)建了德州的尸檢同意書。

杰瑞死后近十年的時(shí)間里，當(dāng)事醫(yī)院繼續(xù)爭取得到心臟組織的歸還，稱這可能是一直未停歇的這一法律拉鋸戰(zhàn)中的重要證據(jù)。2013年8月，上訴法庭裁定，心臟應(yīng)歸還給死者的遺孀——琳達(dá)。但在撰寫本文時(shí)，心臟仍然沒有進(jìn)行掩埋。

本文編整自新書《患者安全案例研究》健康界尚醫(yī)圖書出品