原文地址：

http://wjw.beijing.gov.cn/zwgk_20040/zxgk/201912/t20191230_1545223.html

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》《關(guān)于加強傳染病防治人員安全防護的意見》（國辦發(fā)〔2015〕1號）等法律法規(guī)及文件要求，為降低醫(yī)務(wù)人員感染性疾病職業(yè)暴露感染風險，更好的為患者服務(wù)，特制定本指南。

一、相關(guān)概念

（一）醫(yī)院感染

指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

（二）醫(yī)源性感染

指在醫(yī)療服務(wù)過程中，因病原體傳播引起的感染。

（三）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體從而引起傷害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。

（四）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染

指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理等工作過程中獲得的各種病原微生物感染，如細菌/真菌/病毒/等致病微生物感染。

（五）醫(yī)院感染暴發(fā)

指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

（六）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)

指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例及以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例的現(xiàn)象。

（七）醫(yī)院感染聚集

指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染病例增多，并超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平的現(xiàn)象。

二、醫(yī)院感染常見的傳播途徑 

感染性疾病的傳播途徑十分復(fù)雜，有時某種疾病可同時通過幾種途徑傳播。醫(yī)務(wù)人員感染性疾病的主要傳播途徑包括接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和經(jīng)蟲媒傳播。

（一）相關(guān)概念

1.傳播途徑（route of transmission）：是指病原體從傳染（感染）源或儲存宿主排出后，侵入新的易感宿主前，在外界環(huán)境中所經(jīng)歷的全過程。

2.水平傳播：是指病原體在外環(huán)境中借助于傳播因素而實現(xiàn)人與人之間的相互傳播。其中間接接觸傳播包括：經(jīng)空氣傳播、經(jīng)食物傳播、經(jīng)水傳播、經(jīng)節(jié)肢動物傳播和經(jīng)土壤傳播。

3.垂直傳播：是指病原體通過母體/代傳給子代的傳播，或稱母嬰傳播。一般包括經(jīng)胎盤傳播，上行性傳播和分娩引起的傳播三種。

（二）直接接觸傳播（direct contact transmission）

直接接觸傳播是指病原體從傳染源直接進入易感者體內(nèi)的過程。如經(jīng)性接觸造成的HIV病毒、淋病、梅毒的傳播，由含麻疹病毒的飛沫直接噴濺至易感者的眼結(jié)膜或眼、鼻、口腔粘膜所導(dǎo)致的傳播以及被患狂犬病的動物咬傷所致的狂犬病的傳播。經(jīng)由胎盤的傳播屬于直接傳播。

（三）間接接觸傳播（indirect contact transmission）

1.間接傳播

是指傳染源和易感者之間沒有直接的接觸，而是通過接觸被污染的物體或物體表面，或通過接觸含有病原體的媒介而傳播的途徑。

2.飛沫傳播

含有病原體的飛沫（＞5μm）接觸到易感者的眼、鼻或口腔后而被感染稱為飛沫傳播。飛沫也可通過一些醫(yī)療操作而傳播，如支氣管鏡檢查或氣管插管等。但飛沫因其顆粒較大，只能在空氣里短暫停留，故其傳染性僅局限于傳染源周圍（1米以內(nèi)）。通過個人防護裝備，如口罩、面屏或護目鏡等均可有效降低飛沫傳播的幾率。

3.空氣傳播(air-borne infection)

飛沫在空氣中失去水分后由剩下的蛋白質(zhì)和病原體組成的飛沫核（＜5μm），在體外存留時間較長，且耐干燥，可以氣溶膠的形式漂浮到遠處，故可以在空氣中傳播較長的距離和時間?？諝鈧鞑サ牟≡w可以進入上呼吸道和下呼吸道。目前所知，結(jié)核、水痘包括-帶狀皰疹病毒（VZV）和麻疹三個疾病主要通過空氣傳播。

（四）經(jīng)蟲媒傳播（arthropod-borne transmission）

經(jīng)蟲媒傳播是以節(jié)肢動物作為傳播媒介而造成的感染，包括機械攜帶和生物性傳播兩種方式。作為傳染病傳播媒介的節(jié)肢動物甚多，有昆蟲綱的蚊、蠅、蚤、虱等，蜘蛛綱的蜱和螨。雖然蟲媒傳播在醫(yī)院感染中不常見，但如果不采取有效防蚊措施，收治登革熱、基孔肯雅熱、寨卡病毒病等均有可能發(fā)生醫(yī)院感染。

表1常見感染性疾病的主要傳播途徑（下表為常見法定報告?zhèn)魅静。?/p>

三、標準預(yù)防

標準預(yù)防是現(xiàn)代醫(yī)院管理中預(yù)防與控制醫(yī)院感染需普遍遵守的重要原則之一，其目的在于降低已知或未知病原體感染傳播的風險。標準預(yù)防是指醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員所采取的一系列防護措施，要求醫(yī)務(wù)人員必須知道所有患者的體內(nèi)物質(zhì)均可能具有傳染性，需進行相應(yīng)的隔離和防護。倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員無論身在何地，進行何種診療或操作，只要接觸患者，均可能存在感染源暴露風險，均應(yīng)采取相應(yīng)的防護措施。

（一）相關(guān)概念

1.標準預(yù)防：

針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染的措施。具體措施包括手衛(wèi)生、根據(jù)預(yù)期可能發(fā)生的暴露風險選用手套、防護服、口罩、護目鏡、防護面屏、安全注射裝置、安全注射、被動和主動免疫及環(huán)境清潔等。

2.個人防護裝備（PPE）：

用于保護醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障。包括口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服和個人防護裝備等。

3.隔離技術(shù)：

采用適宜的技術(shù)、方法，防止病原體傳播給他人的方法。包括空間隔離、屏障隔離、個人防護裝備（PPE）的使用、污染控制技術(shù)如清潔、消毒、滅菌、手衛(wèi)生、環(huán)境管理、醫(yī)療廢物處置等。

4.屏障隔離：

是在易感者與暴露源之間采用物理性屏障的隔離措施（如墻體、隔斷、隔簾、薄膜）的統(tǒng)稱。

5.空間隔離：

利用距離與空間將易感者與暴露源進行分隔的措施，如隔離房間。

6.額外預(yù)防：

在標準預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，針對特定情況的暴露風險和傳播途徑所采取的補充和額外的預(yù)防措施。如呼吸道隔離、消化道隔離、血液體液隔離、咳嗽禮節(jié)和安全注射等措施。

7.安全注射：

對接受注射者做到無害，使實施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露于可避免的危險，注射后的廢棄物不對環(huán)境和他人造成危害。

8.安全注射裝置：

用于抽取動靜脈血液、其它體液或注射藥物的無針或有針的裝置，通過內(nèi)在的設(shè)計使其在使用后能屏蔽銳器，降低職業(yè)暴露感染的風險。

（二）標準預(yù)防的原則

1.既要防止血源性疾病傳播，也要防止非血源性疾病傳播。

2.既要保護醫(yī)務(wù)人員，也要保護患者。

3.根據(jù)疾病傳播特點采取相應(yīng)的隔離措施。

4.所有醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)普遍遵循標準預(yù)防原則，標準預(yù)防措施應(yīng)覆蓋診療活動的全過程。標準預(yù)防的措施不只限于有傳染病的患者和傳染病醫(yī)院或感染疾病科的醫(yī)務(wù)人員，因為感染性疾病具有潛伏期、窗口期和隱匿性感染的特點，大多數(shù)感染性疾病在出現(xiàn)臨床癥狀前就已經(jīng)具有傳染性，因此，不應(yīng)只在疾病明確診斷后才采取隔離防護措施，而應(yīng)覆蓋診療活動的全過程。

（三）標準預(yù)防管理要求

1.防護準備

所有醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動前均應(yīng)樹立標準預(yù)防的概念，掌握標準預(yù)防的具體措施、應(yīng)用原則和技術(shù)要求。

醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)業(yè)中除了在環(huán)境設(shè)置和管理中充分考慮到醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全保障外，還應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供充足的、符合標準的、能應(yīng)對各種暴露風險所需要的防護裝備（如醫(yī)用防護口罩、防護鏡、防濺屏、防護手套、隔離衣、鞋套、靴套等），具體要求如下：

（1）在醫(yī)務(wù)人員頻繁操作的醫(yī)療活動場所和出入口均應(yīng)設(shè)置流動水洗手池、非手觸式水龍頭，配備手消毒劑和干手紙巾等手衛(wèi)生設(shè)施；

（2）在高風險病區(qū)、隔離病區(qū)或傳染病區(qū)應(yīng)設(shè)有專門的防護更衣區(qū)域；

（3）防護更衣區(qū)域除了配備上述防護裝備外，還應(yīng)設(shè)置穿衣鏡、靠椅（靠凳）、污衣袋、醫(yī)療廢物桶以及沐浴設(shè)施等；

（4）所有防護裝備均應(yīng)符合國家相關(guān)標準，按不同型號進行配備，并便于取用；

（5）防護更衣區(qū)的出入口張貼防護服的穿、脫流程圖；

（6）制訂更衣區(qū)域的清潔消毒制度與流程，明確崗位職責。

2.手衛(wèi)生管理

診療活動中醫(yī)務(wù)人員的手是直接或間接接觸患者的重要環(huán)節(jié)之一，所以醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生是標準預(yù)防措施中的重中之重。醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生納入醫(yī)療安全管理，并將手衛(wèi)生規(guī)范、知識、技術(shù)納入臨床醫(yī)務(wù)人員的三基培訓(xùn)中。所有臨床醫(yī)務(wù)人員在診療活動中除了應(yīng)遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》外，還應(yīng)特別強調(diào)“一旦可疑接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應(yīng)當立即洗手或手消毒”。

進行高風險操作或無菌操作時應(yīng)戴手套，改變操作部位或目的時應(yīng)及時更換手套，脫去手套后應(yīng)立即進行手衛(wèi)生。

盡管不同類型的醫(yī)院、不同專業(yè)、不同崗位的診療工作不盡相同，但手衛(wèi)生的時機還應(yīng)強調(diào)如下環(huán)節(jié)：

（1）下列情況之時：抵達工作場所；

（2）下列情況之前：直接接觸患者、戴手套進行臨床操作、藥品準備、接觸、擺放食物或協(xié)助患者進食、離開工作場所；

（3）下列情況之間：對同一患者進行不同部位的操作；

（4）下列情況之后：取下手套或取下個人防護裝備、接觸血液、體液、分泌物、排泄物和被其污染的物品、接觸已知或可疑被血液、體液或滲出液污染的物品，無論是否戴手套，只要有個人軀體需求時，如使用廁所、擦拭或擤鼻涕等。

臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受系統(tǒng)的職業(yè)防護培訓(xùn)，養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，才能將接觸傳播的風險降到最低。

（四）標準預(yù)防措施的應(yīng)用

1.基于暴露后發(fā)生感染的不同風險進行防護

通常情況下，將醫(yī)務(wù)人員感染暴露后發(fā)生感染的風險分成以下四類：

（1）按傳染性或感染性疾病傳播的途徑分類

a.空氣傳播性疾病，如結(jié)核；

b.以飛沫傳播為主的疾病，如傳染性非典型肺炎；

c.以接觸（直接、間接）為主的傳播性病疾，如手足口??；

d.以蟲媒為主的傳播性病病，如登革熱。

（2）按接觸的情景進行分類

根據(jù)醫(yī)務(wù)人員診療操作時的具體情景，分為以下三種：

a.與病人一般接觸或暴露于污染環(huán)境中，如分診、觸診、問診等；

b.直接接觸病人的體液、粘膜或不完整皮膚，如口腔檢查、穿刺、口腔護理、手術(shù)等；

c.有分泌物或污染物噴濺至醫(yī)務(wù)人員身上和面部的風險，如口腔診療、氣管理插管等。

（3）按感染的風險強度分類

將感染暴露的風險按強度分為三級：

a.低風險：與病人的一般性接觸，如導(dǎo)診、問診等；

b.中風險：給病人進行侵入性操作，如各種內(nèi)鏡、穿刺、注射等；

c.高風險：給傳染性病人進行侵入性操作如手術(shù)、插管、尸檢等。

（4）自身狀態(tài)

a.自身免疫狀態(tài)（包括人工免疫）；

b.皮膚黏膜屏障是否完整；

c.其他：如醫(yī)務(wù)人員自身處于感染狀態(tài)，根據(jù)風險評估適當回避或采取保護性隔離措施。

2.根據(jù)感染風險暴露強度的特點進行防護

在日常診療活動中，臨床醫(yī)務(wù)人員除了在各種醫(yī)療活動存在暴露感染的風險外，與所在地區(qū)傳染病的流行狀態(tài)也密切相關(guān)。如果在傳染病非流行地區(qū)，一般醫(yī)療活動可能感染的機率相對較小，所以其暴露感染的風險也相對較低，而在某種傳染病流行的地區(qū)，臨床醫(yī)務(wù)人員在一般醫(yī)療活動中發(fā)生暴露感染的風險明顯增加。

3.按照可疑暴露的風險安全需要進行防護

按需防護的理念是基于標準預(yù)防的思想，結(jié)合臨床醫(yī)務(wù)人員操作中可能暴露的風險強度和情景，從安全需求的角度而提出的一種防護方法。

（1）按需防護原則

a.安全、有效、科學(xué)、方便、經(jīng)濟的原則，采取按需配備和分級防護的原則；

b.所有人員必須遵循公眾意識的原則；

c.面向所有醫(yī)務(wù)人員，所有人員必須參加培訓(xùn)、考核的原則；

d.防護措施始于診療之前而不是診斷明確之后。

e.違規(guī)必糾的原則；

（2）按需防護的方法

a.基本防護：（臨床每一位醫(yī)務(wù)人員必須遵守的基本措施）

適用對象：醫(yī)院診療工作中所有醫(yī)務(wù)人員（無論是否有傳染病流行）；防護配備：醫(yī)用口罩、工作服、工作褲、工作鞋、工作帽。

防護要求：遵循標準預(yù)防的理念；洗手和手消毒。

b.加強防護：（在基本防護的基礎(chǔ)是上，根據(jù)感染暴露的風險加強防護措施）

防護對象：可能接觸病人血液、體液或接觸血液體液暴污染的物品或環(huán)境表面的醫(yī)、護、技、工勤等人員；進入傳染病區(qū)域、留觀室、病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員（傳染病流行期）；轉(zhuǎn)運傳染病人的醫(yī)務(wù)人員、實驗室的技術(shù)人員和其它輔助人員、工勤人員或司機等。

防護配備：醫(yī)用手套、醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護口罩、防護鏡、面屏、防護服、隔離服或鞋套和靴套等。

c.嚴密防護：（由于感染的風險特別嚴重，在加強防護的基礎(chǔ)上，額外增加更為嚴密的措施。）

防護對象：甲類或新發(fā)再發(fā)傳染病患者（如埃博拉病毒病、中東呼吸綜合征、傳染性非典型肺炎、肺鼠疫等）或為原因不明的傳染患者進行如氣管切開、氣管插管、吸痰等有創(chuàng)操作時；為傳染病人進行尸解時。

防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，增加使用全面型防護頭盔或其它全面型防護器等有效的防護用品。

總之，按需防護對臨床醫(yī)務(wù)人員而言，是在標準預(yù)防概念指引下，基于臨床診療操作中不同的暴露風險，根據(jù)安全防護的需要而采取的一種適當、易行且安全的防護方法。

在實際工作中，應(yīng)結(jié)合疾病傳播途徑、感染風險強度及特點及按需防護的原則及方法等綜合考慮，采取相應(yīng)的防護措施。

（五）個人防護裝備穿脫流程（極高風險與高風險暴露）

1.極高風險

極高風險主要針對新型傳染性與致死性很高的傳染病，頭部防護需要額外增加防護頭罩。

（1）穿戴順序

參照2013 年H7N9禽流感、2014年埃博拉病毒病醫(yī)院感染防控指南，以診治傳播途徑不明、高致病性、高病死率、以呼吸道感染為主要臨床特征的新發(fā)、再發(fā)傳染病醫(yī)務(wù)人員防護裝備穿脫流程為例進行說明。

步驟1：手衛(wèi)生，更換個人衣物，穿內(nèi)穿衣或刷手服，去除個人用品如首飾、手表、手機等；戴一次性工作帽

步驟2：戴醫(yī)用防護口罩，做密合性檢測

步驟3：檢查防護服，穿醫(yī)用防護服

步驟4：戴內(nèi)層手套（檢查手套完好性，推薦乳膠手套），覆蓋防護服袖口

步驟5：穿隔離服（非連腳）

步驟6：戴外層手套（檢查手套完好性，推薦丁腈手套），覆蓋防水隔離衣袖口

步驟7：戴護目鏡，防護面屏或防護頭罩

步驟8：穿防水靴套

步驟9：穿外層鞋套

步驟10：按標準操作流程，由同事協(xié)助確認穿戴效果，檢查全部個人防護裝備是否齊備、完好、大小合適，確保無裸露頭發(fā)、皮膚和衣物，不影響診療活動。

（2）脫摘順序

脫個人防護裝備時，必須至少有一名穿戴個人防護裝備（至少包括防護服或隔離衣、口罩、防護面屏或防護眼鏡和手套等）的醫(yī)務(wù)人員在場，評估個人防護裝備污染情況，對照脫摘順序表，口頭提示每個脫摘順序，必要時可協(xié)助醫(yī)務(wù)人員脫摘裝備并及時進行手套消毒。

步驟1：摘防護面屏（防護眼罩）（后側(cè)摘）

步驟2：脫外層隔離衣連同外層手套

步驟3：脫防護服連同內(nèi)層手套及防水靴套

步驟4：手衛(wèi)生

步驟5：摘醫(yī)用防護口罩和一次性工作帽

步驟7：監(jiān)督員與工作人員一起評估脫摘過程，如可能污染皮膚、粘膜及時消毒，并報告上級部門，評估是否進行集中隔離醫(yī)學(xué)觀察 

2.高風險

高風險與極高風險主要區(qū)別在于頭部防護不需要額外增加防護頭罩。 

3.隔離緩沖區(qū)（醫(yī)務(wù)人員更衣）的要求

醫(yī)院在設(shè)計隔離病房的緩沖區(qū)（醫(yī)務(wù)人員更衣）時應(yīng)首先考慮到醫(yī)務(wù)人員穿脫個人防護裝備的便捷性與舒適性，隔離緩沖區(qū)應(yīng)配備手衛(wèi)生設(shè)施，更衣柜，穿衣境，流程圖，防護物品柜等，個人防護裝備脫除區(qū)除了充分考慮污染控制的要求如墻面平整光滑，無死角，有上下水設(shè)施，擺放污衣袋，污物桶，手消劑，衛(wèi)生濕紙巾外，還應(yīng)考慮到醫(yī)務(wù)人員脫除污染防護服時身體的穩(wěn)定性，如增加靠凳或靠椅。淋浴區(qū)與衛(wèi)生間應(yīng)設(shè)置在醫(yī)務(wù)人員流線最便捷之處，并能保證良好的通風。

四、管理要求

（一）各醫(yī)療機構(gòu)要將臨床醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，明確主管部門與工作職責，建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染（包括血源性暴露）的監(jiān)測機制，完善高風險暴露的醫(yī)務(wù)人員免疫接種及醫(yī)務(wù)人員暴露后的保護與保障機制。按照國家相關(guān)標準配備充足的安全防護裝備，在醫(yī)療機構(gòu)的改擴建中充分考慮到不同暴露風險特別是高風險科室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，包括工作流程、醫(yī)務(wù)通道、防污染設(shè)備設(shè)施、安全針具、環(huán)境清潔與消毒設(shè)施等。同時在（傳染）感染性疾病的防控中，應(yīng)統(tǒng)一標識系統(tǒng)，便于臨床科室及其它科室工作人員的識別與遵守，確保醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護措施的落實。

（二）各區(qū)衛(wèi)生計生行政主管部門要將臨床醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全管理納入本地區(qū)醫(yī)院感染管理工作，及時組織培訓(xùn)，并加強督導(dǎo)，將醫(yī)務(wù)人員的安全防護技能培訓(xùn)納入“三基”“三嚴”和繼續(xù)教育體系中，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全防護意識和技能，降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染風險。