1、傳染病防治工作檢查表單位 地址 法人代表： 負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 一、 傳染病疫情報(bào)告（一）(是、否)建立疫情管理組織（查閱成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情組織的文件、成立醫(yī)療應(yīng)急救治隊(duì)伍的文件）；（二）(是、否)建立健全各項(xiàng)管理制度。突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告制度（是、否）、預(yù)檢分診制度（是、否）、首診負(fù)責(zé)制度（是、否）、 門診工作日志制度（是、否）、自查制度（是、否）、 獎(jiǎng)懲制度（是、否）、培訓(xùn)制度（是、否）；（三）疫情報(bào)告管理1、(是、否)設(shè)置預(yù)防保健科，（有、無(wú)）專（兼）職人員， 人， 專業(yè)培訓(xùn) 人，負(fù)責(zé)人： ；2、醫(yī)院內(nèi)部傳染病卡填寫(xiě)、收集、核 實(shí)、上報(bào)的流程：；3、門診日志項(xiàng)目齊全（門診日志和登記簿的內(nèi)容有病名、患者姓名、性別、年齡、初/復(fù)診、職業(yè)、居住地點(diǎn)、發(fā)病時(shí)間、就診時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、和就診醫(yī)師等）：齊全不齊全4、預(yù)防保健科（有、無(wú)）傳染病總登記簿，與責(zé)任報(bào)告人之間（有、無(wú)）交接記錄；（有、無(wú)）專用于網(wǎng)絡(luò)直報(bào)/傳染病疫情管理的主要設(shè)備，主要設(shè)備有哪些：；疫情管理人員向縣區(qū) CDC 傳送傳染病報(bào)告卡的記錄：有、無(wú)；5、疫情報(bào)告自查記錄：有、無(wú)， 頻次： ，獎(jiǎng)

2、懲記錄：有、無(wú) ； 6、縣區(qū) CDC 對(duì)你醫(yī)院 (是、否 )進(jìn)行傳染病漏 報(bào)告調(diào)查，調(diào)查結(jié)果： ； 7、現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查 5 例傳染病病例與登記簿核對(duì)：報(bào)告 例，漏報(bào) 例，緩報(bào) 例、瞞報(bào) 例、謊報(bào) 例。二、醫(yī)療救治及疫情控制1、設(shè)立預(yù)檢分診點(diǎn)或感染性疾病科：有、無(wú)；2、感染性疾病科門診設(shè)置：（傳染科、肝炎、腸道、發(fā)熱門診整合）選址、 設(shè)計(jì) 合理（與普通門診分開(kāi)）：是、否掛號(hào)、收費(fèi)獨(dú)立（與普通門診分開(kāi)）：是、否，呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病候診、藥房（或藥柜）、治療室、檢驗(yàn)、放射、 觀察室等分開(kāi)：是、否，缺少 腸道 專用廁所：有、無(wú)診室內(nèi)空氣消毒設(shè)備：有、無(wú)，流 動(dòng)水洗手設(shè)施：有、無(wú)，干燥設(shè)施：有、無(wú)必要的醫(yī)療、防 護(hù)設(shè)備和設(shè)施：有、無(wú)，數(shù)量： 感染性疾病患者就診流程合理：是、否 各科室的醫(yī)師在接診中詢問(wèn)病人有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史進(jìn)行預(yù)檢：有、無(wú)，對(duì)接診處采取必要的消毒措施：有、無(wú)三、培訓(xùn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展傳染病防治相關(guān)法律法規(guī)、消毒隔離及傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)：有、無(wú)，每年培訓(xùn)檔案：有、無(wú)，培 訓(xùn)對(duì)象 及人數(shù) ； 現(xiàn)場(chǎng)抽查管理、臨床、院感、疫 報(bào)人員各 23 人進(jìn)行相關(guān)知識(shí)書(shū)面考試。被檢查單

3、位陪同人員： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢棄物執(zhí)法檢查表1、建立醫(yī)療廢物管理組織：（有、無(wú)）； 管理科負(fù)責(zé)人姓名 電話2、第一責(zé)任人是否為法人代表或主要負(fù)責(zé)人（是、否） 3、建立醫(yī)療廢物管理意外事件應(yīng)急預(yù)案 （有、無(wú)）4、建立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度：臨床科室醫(yī)療廢物管理制度 （有、無(wú)） 醫(yī)技科室醫(yī)療廢物管理制度 （有、無(wú)）；醫(yī)療廢物院內(nèi)分類收集運(yùn)輸管理規(guī)定 （有、無(wú)）；醫(yī)療廢物集中存放場(chǎng)所管理規(guī)定（有、無(wú)）；相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度 （有、無(wú)）5、產(chǎn)生地醫(yī)療廢物處置工作流程（圖或文字）（有、無(wú)） 6、相關(guān)人員法律規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃（有 無(wú)）及落實(shí)：培訓(xùn)檔案：（有、無(wú)）；培訓(xùn)人數(shù)及對(duì)象： ；“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法”（有、無(wú)）7、醫(yī)療廢物是否按醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行分類（是、否）： 專用包裝物：感染性廢物（ 顏色），損傷性廢物（ 顏色）： 盛裝醫(yī)療廢物的包裝物有無(wú)警示標(biāo)識(shí)及中文標(biāo)識(shí)：（有、無(wú)）標(biāo)識(shí)中有醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位（有、無(wú)）， 產(chǎn)生日期（有、無(wú)）傳染病醫(yī)院及病區(qū)生活垃圾（ 顏色）8、醫(yī)療廢物交接登記：科室登記本（有 無(wú)）；登記內(nèi)容來(lái)源、 種類、重(

4、 數(shù))量、交接時(shí)間、去向、經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目（是、否） 齊全。9、運(yùn)送：固定時(shí)間和路線（是、否）；專用運(yùn)送工具（有、無(wú)）；運(yùn)送工具的清洗消毒（是 否）10、暫時(shí)貯存間：專（兼）職管理人員（有、無(wú)）；醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)（有、無(wú)）；“禁止吸煙、 飲食”的警示標(biāo)識(shí)（有、無(wú)）；防鼠（有、無(wú)）； 防蚊蠅（有、無(wú)）；防蟑螂（有、無(wú)）；遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)（是、否）、食品加工區(qū)（有、無(wú)）、生活垃圾（有、無(wú)）11、轉(zhuǎn)移聯(lián)單保存（時(shí)間：200 年 月 200 年 月 日12、防護(hù)用品：防護(hù)帽 （有、無(wú)）； 防護(hù)眼鏡（有、無(wú)）；連衣褲（有、無(wú)）；工業(yè)圍裙（有、無(wú)） ； 工業(yè)用靴（有、無(wú)）；可呼吸的面罩 （有、無(wú)）；用后可棄手套（醫(yī)務(wù)人員）（有、無(wú)）用于沉重的任務(wù)的手套（處理廢物的工人）（有、無(wú)）13、自行處置醫(yī)療廢物的（看記錄）：醫(yī)療廢物消毒（是、否）；毀形（是、否）；焚燒（是、否）消毒后填埋（是、否）。14、醫(yī)院污水處理系統(tǒng)（有、無(wú)）；污水處理方式： ；總余氯：連續(xù)處理裝置的污水，每日檢測(cè) 次；間歇式處理裝置的污水，每次排放前檢測(cè)（是、否）；糞大腸菌群：每月監(jiān)測(cè)不得少于 1 次（是、否）；致病菌：監(jiān)測(cè)沙門氏菌每季度不

5、少于 1 次（是、否）；志賀氏菌每年不少于 2 次（是、否）；理化指標(biāo)：pH 每日監(jiān)測(cè)不少于 2 次（是、否）；COD 和 SS 每周 1 次（是 否）；其他污染物每季度監(jiān)測(cè)不少于 1 次（是 否）。被檢查單位陪同人： 檢查人：檢查日期： 年 月 日醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒隔離執(zhí)行情況檢查表1、建立醫(yī)院內(nèi)消毒管理組織（是、否）2、按醫(yī)院的規(guī)模、性 質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)或?qū)＃妫┞毴藛T（有 無(wú)），人數(shù)：；專業(yè)培訓(xùn)人數(shù)： ，負(fù)責(zé)人： ；3、建立醫(yī)院及各科室醫(yī)院消毒管理規(guī)章制度（有、無(wú)、不健全）； 4、相關(guān)法律規(guī)范及消毒新知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)材料：“ 消毒管理辦法”“ 消毒技術(shù)規(guī)范”“醫(yī)院消毒衛(wèi) 生標(biāo)準(zhǔn)” “醫(yī)院感染管理規(guī)范”、“內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范”等（有、無(wú)、不全）。每年培訓(xùn)檔案（有、無(wú)），培訓(xùn)對(duì)象及人數(shù)： ，抽查醫(yī)務(wù)人員消毒知識(shí)掌握情況（抽查 3-5 人，書(shū)面考試）。5、重點(diǎn)科室消毒隔離規(guī)范（1）治療室、注射室、換藥室、 計(jì)劃免疫接種門診；布局合理（清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確、標(biāo)志清楚）（是、否），無(wú)菌物品按滅菌日期放入（是、否）；消毒設(shè)施（有、無(wú)），流動(dòng)水洗手

6、設(shè)施（有、無(wú)）；醫(yī)護(hù)人員衣帽整潔（是、否）， 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程情況（是、否）；使用中的皮膚消毒液（碘酒、酒精等）密閉（是、否），更換頻次: ；容器更換頻次： 容器滅菌（是、否）。（2）口腔科：口腔器械消毒管理制度：（有、無(wú)）布局合理： 口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域（是、否）分開(kāi)；器械消毒與滅菌：牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等使用前（是、否）都進(jìn)行了滅菌；滅菌方法： ；口鏡、探針、牙科 鑷子、物理測(cè)量?jī)x器、印模托盤、漱口杯等使用前消毒（是、否），消毒方法： ；接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品等， 送技工室操作前（是、否）都進(jìn)行消毒，消毒方法： ；醫(yī)務(wù) 人員個(gè)人防護(hù)：進(jìn)行口腔診療操作時(shí)衣帽整潔（是、否），每次操作前及操作后是否洗手或者手消毒（是、否）；消毒工作程序及要點(diǎn)：用流動(dòng)水清洗（是、否），方式為：手工刷洗、機(jī)械清洗設(shè)備清洗、加酶洗液清洗、超聲清洗 ，清洗后器械干燥方式：擦干、機(jī)械設(shè)備烘干 。 快速卡式壓力蒸汽滅菌器使用情況：滅菌器械包裝（是、否），裸露滅菌后存放處： ，使用有效期： 。 口腔 診療區(qū)域環(huán)境整潔（是

7、、否），牙科 綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施清潔、消毒（是、否），消毒方法 及次數(shù) 。 消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)： 。（3）內(nèi)鏡室（中心）：內(nèi)鏡的種類及數(shù)量： ；內(nèi)鏡驗(yàn)收合格證：有、無(wú)；平均每半日診療人數(shù)： ；最多每半日診療人數(shù) ；布局合理：清洗消毒與診療分室（是、否），不同部位內(nèi)鏡診療工作分室或分時(shí)間段進(jìn)行（是、否）；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒的設(shè)備分開(kāi)（是、否）；工作人 員防護(hù)用品齊全（包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等）（是、否）；基本清洗消毒設(shè)備包括專用流動(dòng)水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、 計(jì)時(shí)器、通 風(fēng)設(shè)施，與所采用的消毒、 滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50 毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品等是否（齊全、不齊全），還缺少 ；內(nèi)鏡 清洗消毒的登記內(nèi)容（就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等）完整（是、否）；內(nèi)鏡 清洗消毒方法 ；內(nèi)鏡儲(chǔ) 存柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面是否光滑、無(wú)縫隙、便于清潔（是、否），每周清潔消毒一次（是、否）；內(nèi)鏡 消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)及頻次： ，生物學(xué)監(jiān)測(cè)及頻次： 。 （4）供應(yīng)室：供

8、應(yīng)室驗(yàn)收合格證：有、無(wú)；布局合理：（污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)劃分清楚，區(qū)域有實(shí)際屏障）（是、否）清潔 物品與污染物品，消毒與未消毒物品分開(kāi)放置（是 否），明顯標(biāo)記（有 無(wú) ），收物與發(fā)物二個(gè)窗口（是、否）， 滅菌合格物品專室專柜存放（有、無(wú)）；清潔 區(qū)、無(wú)菌區(qū)空氣消毒設(shè)備（有、無(wú)）；消毒 滅菌監(jiān)測(cè)：高壓鍋：工藝監(jiān)測(cè)（有、無(wú)），頻次： ；化學(xué)監(jiān)測(cè)（有、無(wú)），頻次： ；預(yù)真空高壓鍋開(kāi)展 B-D 試驗(yàn)(有、無(wú))，頻次： ，生物監(jiān)測(cè)（有、無(wú)），頻次： 滅菌包上的指示膠帶（有、無(wú)），消毒日期（有、無(wú)），有效期（有、無(wú)），消毒滅菌記錄（有、無(wú)），項(xiàng)目完整：（日期、品種、數(shù)量、操作者）（是、否）（5）手術(shù)室手術(shù) 器械及滅菌內(nèi)鏡的滅菌方法： ； 使用的消毒劑和消毒器械索證管理情況： ；消毒 滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況： 。6、消毒效果自測(cè)：（能開(kāi)展、未開(kāi)展、委托開(kāi)展）內(nèi)鏡 消毒液自測(cè)頻次 消毒級(jí) 滅菌級(jí)空氣物表手化學(xué)監(jiān)測(cè)生物監(jiān)測(cè)滅菌物品 透析液紫外線每天 每月 每季 7、建立消毒產(chǎn)品索證登記驗(yàn)收制度：有、無(wú)；從使用科室隨機(jī)抽查 3-5 種消毒產(chǎn)品（消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品）核對(duì)進(jìn)貨索證情況： 。8、使用紫外線消毒的科室消毒登記?。河?、無(wú)，登記項(xiàng)目（消毒日期、消毒時(shí)間、自測(cè)強(qiáng)度、累計(jì)消毒時(shí)間、清潔保養(yǎng)時(shí)間、操作者）：完整、不完整被檢查單位陪同人： 檢查人 檢查日期：

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