1、傳染病防治工作檢查表單位 地址 法人代表： 負責人： 聯(lián)系電話： 一、 傳染病疫情報告（一）(是、否)建立疫情管理組織（查閱成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情組織的文件、成立醫(yī)療應(yīng)急救治隊伍的文件）；（二）(是、否)建立健全各項管理制度。突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告制度（是、否）、預檢分診制度（是、否）、首診負責制度（是、否）、 門診工作日志制度（是、否）、自查制度（是、否）、 獎懲制度（是、否）、培訓制度（是、否）；（三）疫情報告管理1、(是、否)設(shè)置預防保健科，（有、無）專（兼）職人員， 人， 專業(yè)培訓 人，負責人： ；2、醫(yī)院內(nèi)部傳染病卡填寫、收集、核 實、上報的流程：；3、門診日志項目齊全（門診日志和登記簿的內(nèi)容有病名、患者姓名、性別、年齡、初/復診、職業(yè)、居住地點、發(fā)病時間、就診時間、報告時間、和就診醫(yī)師等）：齊全不齊全4、預防保健科（有、無）傳染病總登記簿，與責任報告人之間（有、無）交接記錄；（有、無）專用于網(wǎng)絡(luò)直報/傳染病疫情管理的主要設(shè)備，主要設(shè)備有哪些：；疫情管理人員向縣區(qū) CDC 傳送傳染病報告卡的記錄：有、無；5、疫情報告自查記錄：有、無， 頻次： ，獎

2、懲記錄：有、無 ； 6、縣區(qū) CDC 對你醫(yī)院 (是、否 )進行傳染病漏 報告調(diào)查，調(diào)查結(jié)果： ； 7、現(xiàn)場隨機抽查 5 例傳染病病例與登記簿核對：報告 例，漏報 例，緩報 例、瞞報 例、謊報 例。二、醫(yī)療救治及疫情控制1、設(shè)立預檢分診點或感染性疾病科：有、無；2、感染性疾病科門診設(shè)置：（傳染科、肝炎、腸道、發(fā)熱門診整合）選址、 設(shè)計 合理（與普通門診分開）：是、否掛號、收費獨立（與普通門診分開）：是、否，呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病候診、藥房（或藥柜）、治療室、檢驗、放射、 觀察室等分開：是、否，缺少 腸道 專用廁所：有、無診室內(nèi)空氣消毒設(shè)備：有、無，流 動水洗手設(shè)施：有、無，干燥設(shè)施：有、無必要的醫(yī)療、防 護設(shè)備和設(shè)施：有、無，數(shù)量： 感染性疾病患者就診流程合理：是、否 各科室的醫(yī)師在接診中詢問病人有關(guān)的流行病學史、職業(yè)史進行預檢：有、無，對接診處采取必要的消毒措施：有、無三、培訓對醫(yī)務(wù)人員開展傳染病防治相關(guān)法律法規(guī)、消毒隔離及傳染病防治知識、技能的培訓：有、無，每年培訓檔案：有、無，培 訓對象 及人數(shù) ； 現(xiàn)場抽查管理、臨床、院感、疫 報人員各 23 人進行相關(guān)知識書面考試。被檢查單

3、位陪同人員： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢棄物執(zhí)法檢查表1、建立醫(yī)療廢物管理組織：（有、無）； 管理科負責人姓名 電話2、第一責任人是否為法人代表或主要負責人（是、否） 3、建立醫(yī)療廢物管理意外事件應(yīng)急預案 （有、無）4、建立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度：臨床科室醫(yī)療廢物管理制度 （有、無） 醫(yī)技科室醫(yī)療廢物管理制度 （有、無）；醫(yī)療廢物院內(nèi)分類收集運輸管理規(guī)定 （有、無）；醫(yī)療廢物集中存放場所管理規(guī)定（有、無）；相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度 （有、無）5、產(chǎn)生地醫(yī)療廢物處置工作流程（圖或文字）（有、無） 6、相關(guān)人員法律規(guī)范知識培訓計劃（有 無）及落實：培訓檔案：（有、無）；培訓人數(shù)及對象： ；“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法”（有、無）7、醫(yī)療廢物是否按醫(yī)療廢物分類目錄進行分類（是、否）： 專用包裝物：感染性廢物（ 顏色），損傷性廢物（ 顏色）： 盛裝醫(yī)療廢物的包裝物有無警示標識及中文標識：（有、無）標識中有醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位（有、無）， 產(chǎn)生日期（有、無）傳染病醫(yī)院及病區(qū)生活垃圾（ 顏色）8、醫(yī)療廢物交接登記：科室登記本（有 無）；登記內(nèi)容來源、 種類、重(

4、 數(shù))量、交接時間、去向、經(jīng)辦人簽名等項目（是、否） 齊全。9、運送：固定時間和路線（是、否）；專用運送工具（有、無）；運送工具的清洗消毒（是 否）10、暫時貯存間：專（兼）職管理人員（有、無）；醫(yī)療廢物警示標識（有、無）；“禁止吸煙、 飲食”的警示標識（有、無）；防鼠（有、無）； 防蚊蠅（有、無）；防蟑螂（有、無）；遠離醫(yī)療區(qū)（是、否）、食品加工區(qū)（有、無）、生活垃圾（有、無）11、轉(zhuǎn)移聯(lián)單保存（時間：200 年 月 200 年 月 日12、防護用品：防護帽 （有、無）； 防護眼鏡（有、無）；連衣褲（有、無）；工業(yè)圍裙（有、無） ； 工業(yè)用靴（有、無）；可呼吸的面罩 （有、無）；用后可棄手套（醫(yī)務(wù)人員）（有、無）用于沉重的任務(wù)的手套（處理廢物的工人）（有、無）13、自行處置醫(yī)療廢物的（看記錄）：醫(yī)療廢物消毒（是、否）；毀形（是、否）；焚燒（是、否）消毒后填埋（是、否）。14、醫(yī)院污水處理系統(tǒng)（有、無）；污水處理方式： ；總余氯：連續(xù)處理裝置的污水，每日檢測 次；間歇式處理裝置的污水，每次排放前檢測（是、否）；糞大腸菌群：每月監(jiān)測不得少于 1 次（是、否）；致病菌：監(jiān)測沙門氏菌每季度不

5、少于 1 次（是、否）；志賀氏菌每年不少于 2 次（是、否）；理化指標：pH 每日監(jiān)測不少于 2 次（是、否）；COD 和 SS 每周 1 次（是 否）；其他污染物每季度監(jiān)測不少于 1 次（是 否）。被檢查單位陪同人： 檢查人：檢查日期： 年 月 日醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒隔離執(zhí)行情況檢查表1、建立醫(yī)院內(nèi)消毒管理組織（是、否）2、按醫(yī)院的規(guī)模、性 質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)或?qū)＃妫┞毴藛T（有 無），人數(shù)：；專業(yè)培訓人數(shù)： ，負責人： ；3、建立醫(yī)院及各科室醫(yī)院消毒管理規(guī)章制度（有、無、不健全）； 4、相關(guān)法律規(guī)范及消毒新知識培訓。培訓材料：“ 消毒管理辦法”“ 消毒技術(shù)規(guī)范”“醫(yī)院消毒衛(wèi) 生標準” “醫(yī)院感染管理規(guī)范”、“內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范”“醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范”等（有、無、不全）。每年培訓檔案（有、無），培訓對象及人數(shù)： ，抽查醫(yī)務(wù)人員消毒知識掌握情況（抽查 3-5 人，書面考試）。5、重點科室消毒隔離規(guī)范（1）治療室、注射室、換藥室、 計劃免疫接種門診；布局合理（清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確、標志清楚）（是、否），無菌物品按滅菌日期放入（是、否）；消毒設(shè)施（有、無），流動水洗手

6、設(shè)施（有、無）；醫(yī)護人員衣帽整潔（是、否）， 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程情況（是、否）；使用中的皮膚消毒液（碘酒、酒精等）密閉（是、否），更換頻次: ；容器更換頻次： 容器滅菌（是、否）。（2）口腔科：口腔器械消毒管理制度：（有、無）布局合理： 口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域（是、否）分開；器械消毒與滅菌：牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等使用前（是、否）都進行了滅菌；滅菌方法： ；口鏡、探針、牙科 鑷子、物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等使用前消毒（是、否），消毒方法： ；接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品等， 送技工室操作前（是、否）都進行消毒，消毒方法： ；醫(yī)務(wù) 人員個人防護：進行口腔診療操作時衣帽整潔（是、否），每次操作前及操作后是否洗手或者手消毒（是、否）；消毒工作程序及要點：用流動水清洗（是、否），方式為：手工刷洗、機械清洗設(shè)備清洗、加酶洗液清洗、超聲清洗 ，清洗后器械干燥方式：擦干、機械設(shè)備烘干 。 快速卡式壓力蒸汽滅菌器使用情況：滅菌器械包裝（是、否），裸露滅菌后存放處： ，使用有效期： 。 口腔 診療區(qū)域環(huán)境整潔（是

7、、否），牙科 綜合治療臺及其配套設(shè)施清潔、消毒（是、否），消毒方法 及次數(shù) 。 消毒與滅菌效果監(jiān)測： 。（3）內(nèi)鏡室（中心）：內(nèi)鏡的種類及數(shù)量： ；內(nèi)鏡驗收合格證：有、無；平均每半日診療人數(shù)： ；最多每半日診療人數(shù) ；布局合理：清洗消毒與診療分室（是、否），不同部位內(nèi)鏡診療工作分室或分時間段進行（是、否）；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒的設(shè)備分開（是、否）；工作人 員防護用品齊全（包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等）（是、否）；基本清洗消毒設(shè)備包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、 計時器、通 風設(shè)施，與所采用的消毒、 滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50 毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品等是否（齊全、不齊全），還缺少 ；內(nèi)鏡 清洗消毒的登記內(nèi)容（就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等）完整（是、否）；內(nèi)鏡 清洗消毒方法 ；內(nèi)鏡儲 存柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面是否光滑、無縫隙、便于清潔（是、否），每周清潔消毒一次（是、否）；內(nèi)鏡 消毒滅菌效果的監(jiān)測及頻次： ，生物學監(jiān)測及頻次： 。 （4）供應(yīng)室：供

8、應(yīng)室驗收合格證：有、無；布局合理：（污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分清楚，區(qū)域有實際屏障）（是、否）清潔 物品與污染物品，消毒與未消毒物品分開放置（是 否），明顯標記（有 無 ），收物與發(fā)物二個窗口（是、否）， 滅菌合格物品專室專柜存放（有、無）；清潔 區(qū)、無菌區(qū)空氣消毒設(shè)備（有、無）；消毒 滅菌監(jiān)測：高壓鍋：工藝監(jiān)測（有、無），頻次： ；化學監(jiān)測（有、無），頻次： ；預真空高壓鍋開展 B-D 試驗(有、無)，頻次： ，生物監(jiān)測（有、無），頻次： 滅菌包上的指示膠帶（有、無），消毒日期（有、無），有效期（有、無），消毒滅菌記錄（有、無），項目完整：（日期、品種、數(shù)量、操作者）（是、否）（5）手術(shù)室手術(shù) 器械及滅菌內(nèi)鏡的滅菌方法： ； 使用的消毒劑和消毒器械索證管理情況： ；消毒 滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況： 。6、消毒效果自測：（能開展、未開展、委托開展）內(nèi)鏡 消毒液自測頻次 消毒級 滅菌級空氣物表手化學監(jiān)測生物監(jiān)測滅菌物品 透析液紫外線每天 每月 每季 7、建立消毒產(chǎn)品索證登記驗收制度：有、無；從使用科室隨機抽查 3-5 種消毒產(chǎn)品（消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品）核對進貨索證情況： 。8、使用紫外線消毒的科室消毒登記?。河?、無，登記項目（消毒日期、消毒時間、自測強度、累計消毒時間、清潔保養(yǎng)時間、操作者）：完整、不完整被檢查單位陪同人： 檢查人 檢查日期：

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