“U=U ”（測不到=不傳染）是什么？
三年前， HIV感染者錢小壕在一個(gè)活動(dòng)上第一次聽朋友說起“U=U”。他很訝異，“居然還有這樣的事情”。受到這個(gè)信息鼓勵(lì)，確診感染將近7年后，錢小壕終于去了醫(yī)院感染科，主動(dòng)接受HIV抗病毒治療。
服藥第二個(gè)月后，錢小壕自費(fèi)再次做了HIV病毒載量檢測，雖然體內(nèi)還有病毒，但是病毒載量已經(jīng)低于檢出線，血液中病毒已檢測不出，也就是病毒被抑制了。錢小壕把檢測報(bào)告發(fā)給當(dāng)時(shí)告訴他U=U的朋友，他還記得朋友對他說的話——“恭喜你重生了。”
什么是“U=U”？準(zhǔn)確的解釋是，HIV感染者按規(guī)定接受抗病毒治療后，血液中如果6個(gè)月以上測不到HIV病毒量，即病毒有效抑制，并且持續(xù)保持檢測不出時(shí)，HIV感染者經(jīng)性行為方式將艾滋病毒傳染給其陰性伴侶的傳染風(fēng)險(xiǎn)為零，即“不具傳染力”。
多項(xiàng)大樣本的臨床研究證實(shí)了這一結(jié)論。2016年，國際上發(fā)起了“U=U”行動(dòng)，前一個(gè)U意思是“測不到病載”（Undetectable），后一個(gè)U則指代“不具傳染力”（Untransmittable）。
近幾年，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署等多家國際組織和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也陸續(xù)表態(tài)支持“U=U”。在中國，隨著HIV感染者社群組織的普及和宣傳，“U=U”亦開始進(jìn)入普通中國公眾的視野。
“U=U”的科學(xué)證據(jù)
雪明是深圳市羅湖區(qū)愛同行健康促進(jìn)中心的工作人員。他自2010年起投身防艾一線，在一家艾滋病自愿咨詢檢測（VCT）門診服務(wù)。每天，來門診咨詢的大概有七八個(gè)人。接待來訪者時(shí)，雪明會先詢問對方發(fā)生了什么樣的行為，判斷有無感染風(fēng)險(xiǎn)。隨后，來訪者會接受HIV抗體篩查。如果篩查出陽性，雪明和同事會提供危機(jī)干預(yù)（心理支持、艾滋病預(yù)防和治療咨詢），并轉(zhuǎn)介到定點(diǎn)醫(yī)院接受免費(fèi)的抗病毒治療。
一次HIV抗體快速篩查用時(shí)大約15分鐘。在等待結(jié)果時(shí)，雪明會給來訪者介紹HIV綜合預(yù)防的理念——包括使用安全套、暴露前預(yù)防、暴露后預(yù)防、“治療即預(yù)防”等不同的艾滋病防控策略。這些都是目前確認(rèn)可預(yù)防HIV的方法。
其中，在“治療即預(yù)防”策略之下，就包括了“U=U”。
對于U=U的說法，很多來訪者會表現(xiàn)得很驚訝。雪明會這樣跟他們解釋：“傳染HIV實(shí)際上需要4個(gè)條件——陽性感染者要排出病毒，病毒要存活，病毒要進(jìn)入被感染者體內(nèi)，還需要有足夠量病毒。使用安全套的目的是防止病毒進(jìn)入到感染者體內(nèi)；而‘U=U’的策略就是讓病毒載量持續(xù)降低到足夠低的程度，使之不具有傳染性?！?/p>
這一說法實(shí)際上在過去十多年里得到了多項(xiàng)研究的證實(shí)。
2008年，瑞士國家艾滋委員會（SNAC）發(fā)布了一份聲明：堅(jiān)持抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療、病毒載量至少6個(gè)月低于40cp/ml，并且沒有其他性傳播的傳染病感染者不會通過無安全套的性行為將HIV傳染給伴侶。
這份報(bào)告發(fā)布之初，引發(fā)了巨大爭議，即使是很多專家也質(zhì)疑這樣的結(jié)論。
早在瑞士發(fā)布聲明之前的2005年，一項(xiàng)名為“HPTN 052”（HIV Prevention Trials Network）的研究課題由北卡羅來納大學(xué)全球健康和傳染疾病研究中心主任Myron S. Cohen牽頭啟動(dòng)。這項(xiàng)研究招募了9個(gè)國家的13個(gè)地區(qū)近1763對HIV一陰一陽的“配偶”，97%為異性戀配偶，研究發(fā)現(xiàn)早期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（ARD）可以顯著降低對伴侶的感染率。
“HPTN 052”臨床研究最終完成已經(jīng)是十多年后的2016年7月。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表研究最終結(jié)果：當(dāng)HIV感染者在免疫系統(tǒng)相對健康的早期就開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，他們通過性行為感染伴侶的可能性降低了93%。在所有1763對配偶中，只要是治療中HIV病毒載量得到穩(wěn)定持續(xù)抑制的，就沒有發(fā)生一例通過性行為傳染伴侶的事件發(fā)生。
HPTN 052研究主要負(fù)責(zé)人Myron S. Cohen教授曾說，“這項(xiàng)研究實(shí)際上確認(rèn)了在HIV感染者診斷之后第一時(shí)間給予他們治療的意義，這不僅有助于改善他們個(gè)人的健康，對于公共健康也很有必要?！?/p>
他說的實(shí)際上就是HIV“治療即預(yù)防”策略。
除了“HPTN 052”研究，U=U的結(jié)論也得到其他多項(xiàng)學(xué)術(shù)研究支持，包括PARTNER、Opposites Attract、PARTNER 2等。在這些研究中，病毒載量檢測不到的標(biāo)準(zhǔn)是200拷貝/毫升以下。
在PARTNER研究里，總計(jì)58,000次的無套性行為中，“病毒量測不到”的HIV感染者們，將艾滋病毒經(jīng)性行為方式傳染給其健康性伴侶的發(fā)生次數(shù)是零。
Opposites Attract研究則發(fā)現(xiàn)，達(dá)到持續(xù)檢測不到的情況下，在17,000次男男同性無套性行為中，亦無艾滋傳染的情況發(fā)生。自從雞尾酒療法出現(xiàn)至今，尚無任何“病毒量測不到”的感染者借由性行為傳播艾滋病毒的確定案例。
2019年，權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》發(fā)布了一項(xiàng)名為《PARTNER 2 STUDY 結(jié)題報(bào)告》的重大科學(xué)研究成果。這項(xiàng)長達(dá)8年、14個(gè)歐洲國家55個(gè)診所參與，有效數(shù)據(jù)記錄了782名男同性戀伴侶的76088次無套性行為后發(fā)現(xiàn)：“當(dāng)按規(guī)定接受抗病毒治療的感染者，達(dá)到病毒載量抑制時(shí)，即使通過無安全套的性行為，其傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)為零。”
“突破人心的那道坎”
“就好像給你一杯水，水里如果只有一滴毒藥，那你可能只會拉肚子，但如果是20滴毒藥，你可能就會喪命”。2016年以來，雪明和同事開始在接待VCT門診中給來訪者“灌輸”“U=U”的知識和理念。當(dāng)遇到不能理解U=U的咨詢者時(shí)，雪明通常會打這個(gè)比方去做嘗試解答。
他認(rèn)識的一些“陰陽戀”伴侶因?yàn)閁=U收獲了信心，繼續(xù)發(fā)展親密關(guān)系。而在以前，雪明要面對的情況是，確診陽性的感染者自己的心理先崩塌了。感染者會感到自卑，覺得自己做了虧心事，背負(fù)上巨大的心理壓力，即使對方可以接納，也放不下自己心里的包袱。
“如果能夠普及U=U，告訴公眾，HIV感染者可以正常生活，相信可以鼓勵(lì)懷疑自己感染的人去主動(dòng)檢測?！盚IV陽性感染者劉君（化名）對記者說。
2015年，劉君從前任那里感染了HIV。得知結(jié)果后，他極度焦慮，恐懼自己的生活會受影響，“不知道自己還可以活多久”，很多想做的事情怕都做不了了，還擔(dān)心將找不到可以接納自己的未來伴侶。
過后，劉君想明白了，“恐慌不是來自于我的身體，而是來自于社會對我的態(tài)度。”靠著樂觀的性格，他走出黑暗的角落，主動(dòng)治療，服用國家免費(fèi)的抗病毒藥物，并定期隨訪，一年后，劉君的病毒載量被抑制，檢測不出。
越來越多的證據(jù)證明，HIV感染者可以過上普通人一樣的生活，工作、學(xué)習(xí)、戀愛，生育，活到足夠老。
面對艾滋病的污名之墻，“U=U”似乎在科學(xué)上給出一擊有力的拳頭，因?yàn)楝F(xiàn)在只要持續(xù)抑制病毒，HIV感染者就連“做愛”都和普通人無差了。
致力于在國內(nèi)推廣“U=U”的北京無國界愛心公益基金會理事長孔令坤說，“要消除隔閡、歧視與不公，利用U=U科學(xué)工具是最有效的。”
2017年，錢小壕知道U=U開始主動(dòng)服藥治療時(shí)，內(nèi)心懷有希望，希望通過持續(xù)治療抑制病毒后，他可以勇敢地跟伴侶“出艾”，不再隱瞞。為此，他在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇療效更好，價(jià)格也更貴的治療方案，在一種免費(fèi)藥物的基礎(chǔ)上，再使用了2種自費(fèi)的藥物。一個(gè)月的藥費(fèi)是1980元。用藥2個(gè)月后，病毒載量檢測不出了。但他的伴侶沒有等到報(bào)告出來就發(fā)現(xiàn)了他是陽性感染者，最終還是與他分手。
在生活中，劉君是個(gè)出柜的同性戀者，他還要再背負(fù)多一重的壓力和焦慮——跟別人“出艾”（告知他人自己是感染者）。認(rèn)識的一些人突然消失了，再也聯(lián)系不上，“人心里還是會有道坎”。但劉君還是遇到了自己鐘意也愿意接納自己的交往對象，對方并不是感染者。劉君相信，“普及U=U，有助于人們突破那道坎?！?
雪明曾接過一個(gè)HIV感染者，這是一名建筑工人，40歲左右，從小山村來到大城市打工，一年回老家一次，妻子留守家鄉(xiāng)。這個(gè)男人屬于社會底層和邊緣人群，不舍得花錢，不愿意治療。志愿者告訴他，現(xiàn)在國家給HIV感染者提供免費(fèi)治療，只需要花一些錢在治療前做檢測，檢測費(fèi)用是800元。但這個(gè)男人還是想逃避。
雪明擔(dān)心，若不治療，他的健康狀況會越來越糟糕，如果性生活不采取措施，還可能感染他的性伴侶，雪明只好打電話這樣勸他：“你每年過年回去都要‘交差’吧，以前都不戴套，今年如果回去戴套了，老婆會不會覺得奇怪？如果你現(xiàn)在去治療了，距離過年還有5個(gè)月，到時(shí)候病毒檢測不出被抑制了，就算不戴套，也不會感染她?！边@名感染者最后聽了勸，開始治療、取藥。
現(xiàn)在，越來越多人開始了解U=U。“很多感染者可以放下包袱，減少自責(zé)情緒，在未來的交往中可以更加自信。”最近，幾個(gè)之前曾來門診咨詢的感染者興奮地給雪明發(fā)來消息。他們在服藥3個(gè)月后復(fù)診檢查中發(fā)現(xiàn)，病毒載量已經(jīng)檢測不到。
由于U=U的證實(shí)和推廣，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）執(zhí)行主任西迪貝曾樂觀地表示，“國際社會如果能繼續(xù)加大投入，進(jìn)一步擴(kuò)大抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療范圍，提高治療質(zhì)量，到2030年之前，即便艾滋病疫苗還未問世，艾滋病也將不再會對公眾健康構(gòu)成威脅。”
中國報(bào)告現(xiàn)存感染者數(shù)量首破百萬
在普通公眾的模糊印象中，HIV/AIDS似乎還是一種“絕癥”，但實(shí)際上，在發(fā)現(xiàn)即治療、治療即預(yù)防的理念下，HIV感染者的實(shí)際生活圖景已是另一番樣貌。
中國實(shí)際上已經(jīng)實(shí)施“治療即預(yù)防”策略。
2016年6月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于調(diào)整艾滋病免費(fèi)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的通知》，建議對有治療意愿的所有艾滋病病毒感染者、患者均實(shí)施抗病毒治療。
也就是說，對所有HIV感染者和艾滋病患者均建議實(shí)施抗病毒治療，即不再考慮CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，只要發(fā)現(xiàn)感染就可以開始治療，也稱“發(fā)現(xiàn)即治療”。
國家衛(wèi)生健康委最新透露的數(shù)據(jù)顯示，截至今年10月底，我國報(bào)告的現(xiàn)存艾滋病感染者104.5萬例。中國報(bào)告現(xiàn)存的感染者數(shù)量首次突破了一百萬。
“現(xiàn)存感染者數(shù)量增加”并不意味著我國艾滋病疫情明顯上升。現(xiàn)存人數(shù)增加的原因主要有兩個(gè)：一是每年一定數(shù)量的新發(fā)感染，二是由于抗病毒治療覆蓋面的擴(kuò)大和治療質(zhì)量的提升，病死率下降，以前的感染者生存時(shí)間延長，現(xiàn)存人數(shù)增加。
由于抗病毒治療取得不斷成效，同時(shí)新發(fā)感染尚不能完全預(yù)防，“估計(jì)每年HIV感染者現(xiàn)存人數(shù)會有一定數(shù)量的凈增，未來幾年現(xiàn)存感染者人數(shù)繼續(xù)增加是不可避免的?！敝袊膊☆A(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心專家呂繁和陳方方在一篇署名文章中稱。
同時(shí)，現(xiàn)存感染者人數(shù)的增加意味著抗病毒治療、隨訪管理、行為干預(yù)以降低傳播風(fēng)險(xiǎn)等等這些工作量會增加，防治艾滋病的需求會越來越大。
對疾控工作者來說，這相當(dāng)于，在艾滋病防治任務(wù)中，傳染源管理的分量加大，需要?jiǎng)?chuàng)新策略，做到進(jìn)一步早發(fā)現(xiàn)、提高抗病毒治療的覆蓋面和效果，加強(qiáng)HIV/AIDS行為干預(yù)以減少二代傳播。
在雪明看來，推廣U=U的意義還在于推動(dòng)政府改變決策——投入更多的資源去支持感染者接受更好的治療，通過治療感染者減少社會總體的感染。
雪明在社群中觀察到，一些感染者私自停藥，原因是藥物的不良反應(yīng)。他認(rèn)為，如果政府能看到“治療即預(yù)防”的價(jià)值，就會支持更多HIV抗感染藥物納入醫(yī)保，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做更多感染者隨訪，幫助感染者應(yīng)對藥物不良反應(yīng)，從而讓更多人真正達(dá)到U=U。
中國推廣U=U有何困難？
中國的防艾和疾控部門對于U=U的態(tài)度是什么呢？
中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心主任韓孟杰2018年曾在國家衛(wèi)健委發(fā)布會上回應(yīng)記者稱，U=U相關(guān)研究結(jié)果提示國內(nèi)的艾滋病防控，要進(jìn)一步擴(kuò)大HIV檢測，促進(jìn)主動(dòng)檢測，只有早檢測才能早發(fā)現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)才能早治療，經(jīng)過治療才能把病毒控制在比較低的水平，達(dá)到檢測不出的水平之后，就能降低傳染幾率。
“這個(gè)信息非常重要”，中國疾控中心流行病學(xué)首席專家吳尊友2018年也在同一場合回應(yīng)說，對于HIV感染者而言，過去背負(fù)了很大的負(fù)擔(dān)。他們往往將自己視為艾滋病流行的貢獻(xiàn)者，但是如果感染者主動(dòng)檢測，積極治療，治療達(dá)到效果，他就不具有傳染性，也就不再是傳染源了?！皬倪@個(gè)角度講，感染者反而成為了控制艾滋病流行的貢獻(xiàn)者?！眳亲鹩颜f。
不過，韓孟杰也強(qiáng)調(diào)，使用安全套仍然是最重要的預(yù)防手段之一。
可見，中國的防艾專家并不排斥U=U的科學(xué)結(jié)論。在臨床指南中，甚至參考了U=U。在《中國艾滋病診療指南(2018版)》中明確提到，“在男陽女陰家庭選擇捐贈精子人工授精可以完全避免HIV傳播的風(fēng)險(xiǎn)。如果不接受捐贈精子，也可以在男方進(jìn)行抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療達(dá)到持續(xù)病毒抑制后，可考慮在排卵期進(jìn)行自然受孕。這種情況下夫妻間傳染的概率極低?！?/p>
不過，與國外相比，中國官方與疾控機(jī)構(gòu)在推廣U=U上顯得更為謹(jǐn)慎和猶豫。中國CDC的一個(gè)主要擔(dān)心是，大力推廣U=U可能會降低安全套的使用率。
9月，中國疾控艾防中心發(fā)布文章《吃藥也不能忽視戴套》，文章稱，“U=U”雖然經(jīng)證實(shí)顯著降低了艾滋病經(jīng)性傳播的風(fēng)險(xiǎn)，但并不是無保護(hù)性行為的“保證書”。
艾防中心在文章中解釋，性傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)與生殖器中的HIV RNA水平密切相關(guān)國外的一些研究發(fā)現(xiàn)，約15%的男性患者在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（ART）6個(gè)月后，雖然血液中的HIV已經(jīng)降低到檢測不到的水平，但其精液中仍可檢測到HIV。
根據(jù)艾防中心介紹，鮮有研究報(bào)道接受ART的中國HIV男性感染者精液中HIV的含量。佑安醫(yī)院在2016年發(fā)表的文章中報(bào)告了16例男性患者在接受ART6個(gè)月后，血漿中均檢測不到HIV RNA的情況下，其中15例患者精漿中均仍可檢測到 HIV RNA，這一比例遠(yuǎn)高于國外的報(bào)道。而在佑安醫(yī)院的另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，19名中國男性患者在接受ART6個(gè)月后，雖然血液中已經(jīng)檢測不到HIV RNA，但精液中HIV RNA和HIV DNA數(shù)量仍然很高。
此外，據(jù)文章介紹，一項(xiàng)正在開展的研究項(xiàng)目的階段性結(jié)果表明，服用抗病毒治療藥物1個(gè)月即可顯著降低HIV感染者血液和精液中HIV-RNA病毒載量，血液中病載水平下降明顯。抗病毒治療在血液和精液中的治療成功率均達(dá)到了70%以上，但有13.9%（19/137）的患者在血漿中的病載水平已<400copies/ml，但精液中病載水平仍≧400copies/ml，“不能完全排除性傳播風(fēng)險(xiǎn)”，艾防中心表示。
事實(shí)上，社區(qū)組織在宣傳U=U時(shí)，也會注意強(qiáng)調(diào)安全套的意義。作為HIV感染者社區(qū)組織工作者，雪明也會在推廣U=U的同時(shí)告知感染者，戴安全套仍然有必要，因?yàn)榉每共《舅幬锇l(fā)生無保護(hù)性行為不能阻止另外一些性傳播疾病的感染，比如尖銳濕疣。
此外，在中國推廣U=U還面臨另外一些軟硬件的障礙。
要真正達(dá)到U=U，一個(gè)感染者要滿足至少5個(gè)條件：1、HIV感染者正在接受有效的抗病毒治療；2、HIV感染者具有良好的服藥依從性；3、HIV感染者體內(nèi)測不到HIV病毒載量，并且持續(xù)穩(wěn)定長達(dá)6個(gè)月以上測不到HIV病毒載量；4、“不具有傳染力”僅限于經(jīng)性行為方式；5、每年至少2次病毒載量動(dòng)態(tài)監(jiān)測。
據(jù)了解，我國目前大部分地區(qū)疾控部門采取的是一年免費(fèi)測定一次患者血漿病毒載量。也就是說，如果感染者不自費(fèi)檢測，一年中血液病載的動(dòng)態(tài)變化不能及時(shí)掌握，因此，“在不能確定近期病毒載量水平的狀況下，不建議發(fā)生無保護(hù)性行為”，前述文章稱。
一名HIV感染者還反映，在許多中小城市HIV病毒載量的檢測能力跟不上要求，有不少需要將樣本送到大城市檢測，延遲幾個(gè)月才能告訴感染者病載檢測結(jié)果。
要真正在國內(nèi)推廣普及U=U，必然少不了國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)和疾控系統(tǒng)支持，特別是直接面對患者的醫(yī)護(hù)工作者。
孔令坤援引一項(xiàng)研究稱，有38.1%的艾滋病感染者表示，在領(lǐng)取HIV確證結(jié)果時(shí)，沒有得到充分咨詢與講解?！暗胤缴系拈T診人力不夠，技術(shù)能力不足?！?/p>
一項(xiàng)國際研究顯示，如果HIV感染者被醫(yī)療工作者告知U=U，那么感染者的治療依從性、治療滿意度和報(bào)告的病毒抑制率要更高。
有意思的是，國內(nèi)感染者治療依從性較差也是中國疾控部門強(qiáng)調(diào)安全套防控價(jià)值的一個(gè)原因。
“達(dá)到不可檢測的病載水平依賴于良好的服藥依從性，我國艾滋病患者/感染者抗病毒治療依從性在不同地區(qū)的調(diào)查結(jié)果差距較大，并且尚未完全達(dá)到國際上提倡的95%的水平。還是有病人沒有按照醫(yī)囑服藥，中途停藥，甚至未用藥?！鼻笆霭乐行奈恼抡J(rèn)為，“依從性不好的服藥患者不能輕易拋棄安全套的束縛”。
采寫：南都記者吳斌 實(shí)習(xí)生譚思靜 王森返回搜狐，查看更多
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