低血壓在手術(shù)和麻醉過(guò)程中是很常見(jiàn)的，近期一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)中低血壓與圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死顯著相關(guān)。結(jié)果發(fā)表于2021年7月《Anesthesia & Analgesia》雜志。 

背景：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定在麻醉及手術(shù)過(guò)程中是很常見(jiàn)的，其與心臟發(fā)病率和死亡率相關(guān)。圍術(shù)期需要關(guān)注的是最佳血壓(BP)調(diào)控的閾值。因此，本文探討了術(shù)中低血壓(IOH)對(duì)圍手術(shù)期發(fā)生心肌梗死(MI)的影響。 

方法：一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究，針對(duì)術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死的患者，與非心肌梗死患者相配對(duì)。研究參與者是2007-2014年在瑞典3所大學(xué)醫(yī)院接受非心臟手術(shù)的成年人。匹配的標(biāo)準(zhǔn)包括年齡、性別、ASA分級(jí)、心血管疾病、醫(yī)院、手術(shù)的年份、類(lèi)型、方式。查閱病歷以驗(yàn)證心梗診斷并檢索共患病史、基線血壓、實(shí)驗(yàn)室和術(shù)中數(shù)據(jù)的信息。主要暴露為IOH，定義為收縮壓(SBP)從術(shù)前個(gè)人靜息基線下降，單位為mmHg，持續(xù)至少5分鐘。結(jié)果為發(fā)生在30天內(nèi)的急性心肌梗死，分類(lèi)為1型和2型；病例組和對(duì)照組患者超過(guò)30天的死亡率。通過(guò)logistic回歸分析評(píng)估IOH與SBP于基線水平下降程度、圍術(shù)期心梗之間的關(guān)系。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)死亡率。報(bào)告中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是從特征明確的原始資料中得出。

結(jié)果：共326例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，與326例對(duì)照組成功匹配。MI分型中1型59例(18%)，2型267例(82%)。診斷心肌梗死的中位時(shí)間為2天；75%的患者在術(shù)后一周內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。多變量分析認(rèn)為IOH是圍術(shù)期心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)中收縮壓從基線水平下降41–50mmHg，其與患病風(fēng)險(xiǎn)增加三倍相關(guān)（OR=3.42，95%CI：1.13-10.3）；當(dāng)收縮壓下降超過(guò)50mmHg時(shí)，其與發(fā)生心梗風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)（OR=22.6，95%CI：7.69-66.2）。在高?；颊叻切呐K手術(shù)中，心梗診斷的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)從3.6‰增加到68‰。 

結(jié)論：非心臟手術(shù)患者中，IOH可能是引起圍術(shù)期心肌梗死的一個(gè)重要原因，具有臨床意義。高?；颊咝g(shù)中低血壓相關(guān)的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)升高表明，提高對(duì)術(shù)中低血壓的警惕可能是有益的。 

低血壓在麻醉誘導(dǎo)后很常見(jiàn)，其發(fā)生的原因可能是失血、液體轉(zhuǎn)移和細(xì)胞因子周期釋放。而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定與圍術(shù)期心、腦、腎損傷有關(guān)，這也增加了高?；颊叩乃劳雎?。在麻醉和手術(shù)期間，對(duì)于維持足夠的器官灌注和氧合的最佳血壓閾值，我們?nèi)狈沧R(shí)。圍手術(shù)期低血壓事件存在多種定義，多項(xiàng)研究表明，這與器官損傷和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在研究圍手術(shù)期心肌和腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，個(gè)體化的術(shù)中低血壓的定義在理論上更好，較高的血壓可能對(duì)某些高?；颊哂幸?。

因?yàn)樾募∪毖陌Y狀通常被掩蓋，所以圍手術(shù)期心肌梗死(MI)的診斷具有挑戰(zhàn)性。心肌梗死傳統(tǒng)上分為不同的類(lèi)型:1型心肌梗死來(lái)自閉塞性冠狀動(dòng)脈疾病、斑塊破裂和血栓形成；2型心肌梗死的特征是供需失衡導(dǎo)致心肌缺血即單獨(dú)的心肌肌鈣蛋白升高，而沒(méi)有其他梗死的特征（如缺血性心電圖(ECG)的ST段變化和T波或癥狀）被稱(chēng)為心肌損傷。在圍手術(shù)期心肌損傷、心肌梗死與死亡率增加相關(guān)，推測(cè)可能是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)引起的。

本研究探討在非心臟手術(shù)高危人群中，IOH是否是圍術(shù)期急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。數(shù)據(jù)包括1型與2型心肌梗死發(fā)生頻率，以及可能與心肌梗死發(fā)展相關(guān)的術(shù)中事件如：心動(dòng)過(guò)速、缺氧、失血和血紅蛋白(Hb)。 

方法

研究設(shè)計(jì)：在巢式病例對(duì)照研究中，MI病例患者與來(lái)自同一來(lái)源人群的非MI患者相匹配。 

數(shù)據(jù)來(lái)源和研究人群

研究人群來(lái)自于一個(gè)大型手術(shù)隊(duì)列，于2007年-2014年在瑞典接受非心臟手術(shù)的患者。從23家瑞典醫(yī)院收集的數(shù)據(jù)使用瑞典個(gè)人身份證號(hào)碼，國(guó)家病人登記處(NPR)使用國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD)-10代碼，詳細(xì)信息見(jiàn)之前的研究。

研究的參與者

卡羅林斯卡醫(yī)院、馬爾莫醫(yī)院和隆德大學(xué)醫(yī)院接受非心臟手術(shù)的成年人有入選資格。本研究排除了心臟、產(chǎn)科、未成年和門(mén)診護(hù)理手術(shù)以及沒(méi)有有效的手術(shù)代碼或ASA分級(jí)不符合者。

病例選自國(guó)家患者登記冊(cè)和瑞典心臟注冊(cè)術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)心梗的患者，每例病例選擇一個(gè)對(duì)照組，根據(jù)年齡（5年間隔）、性別、ASA分級(jí)、心血管疾病、手術(shù)年份、醫(yī)院、手術(shù)代碼、急性/擇期手術(shù)和手術(shù)時(shí)間（少于或大于3小時(shí)）進(jìn)行匹配。匹配變量的選擇基于隊(duì)列研究中確定的MI的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于10%的抽樣病例，無(wú)法確定確切的匹配對(duì)照，在日歷年度和手術(shù)時(shí)間放寬，導(dǎo)致這些因素的輕微不平衡。在第30天未診斷出心肌梗死的生存的患者中進(jìn)行對(duì)照抽樣，即累積發(fā)病率抽樣。人群來(lái)源和病例控制選擇的描述如圖1所示。 

數(shù)據(jù)收集

電子病歷確認(rèn)心肌梗死的診斷及合并癥。信息檢索不受病例對(duì)照狀態(tài)的影響。收集術(shù)前心血管疾病和糖尿病(DM)病史。基線血壓被確定為患者的基礎(chǔ)值，即測(cè)量5次血壓的平均值(手術(shù)前2個(gè)月內(nèi)記錄，從外科病房、術(shù)前麻醉咨詢(xún)或初級(jí)保健的文件中獲得)。記錄術(shù)前一周內(nèi)以及術(shù)后第1-3天常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中的最低Hb值和最高肌酐值。從麻醉圖表中收集術(shù)中醫(yī)療信息，包括收縮壓(SBP)、心率、血氧飽和度、失血和液體出入量。預(yù)定義的術(shù)中事件為低血壓（相對(duì)于每個(gè)患者基線SBP降低超過(guò)5分鐘）、心動(dòng)過(guò)速（心率增快到110次/分持續(xù)超過(guò)5分鐘）、失血(mL)、低氧血癥（周?chē)躏柡投萚SpO2]< 90%超過(guò)5分鐘）和累積液體平衡(mL)。 

暴露因素

主要暴露為IOH，定義為從患者術(shù)前基線開(kāi)始，SBP絕對(duì)下降至少1次，持續(xù)時(shí)間> 5分鐘。根據(jù)對(duì)照組的發(fā)病率將IOH分為四分位；≤20、21-40、41-50或>50mmHg。值得注意的是，IOH被進(jìn)一步分析為絕對(duì)閾值和與基線相比的相對(duì)下降，在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中有詳細(xì)說(shuō)明。 

結(jié)果

在30天內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，分類(lèi)為1型和2型；病例組和對(duì)照組患者超過(guò)30天的死亡率。 

統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)使用STATA14.2進(jìn)行分析。連續(xù)數(shù)據(jù)以中位數(shù)形式呈現(xiàn)，其中25-75百分比表示，分類(lèi)變量以百分比表示。為了比較線性變量和分類(lèi)變量，使用了曼-惠特尼U檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)為雙邊試驗(yàn)，P值<0.05被認(rèn)為有意義。進(jìn)行了一些描述性分析；分析了3個(gè)手術(shù)部位的IOH發(fā)生率和不同手術(shù)和麻醉手術(shù)中的IOH頻率，見(jiàn)補(bǔ)充數(shù)字內(nèi)容3，表3-6。采用logistic回歸分析評(píng)估預(yù)定義的風(fēng)險(xiǎn)協(xié)變量與圍術(shù)期心肌梗死之間的相關(guān)性。

為了說(shuō)明總體低絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)原始隊(duì)列研究中創(chuàng)建的5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組，病例和對(duì)照組將分布到不同的風(fēng)險(xiǎn)組：

1.非常低風(fēng)險(xiǎn)：年齡<65歲，ASA分級(jí)I級(jí)；低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，無(wú)心血管合并癥，或糖尿病。

2.低風(fēng)險(xiǎn)：與第1組相同，但具有第3組中描述的2或3個(gè)因素。

3.中等風(fēng)險(xiǎn)：65-79歲，ASA分級(jí)II級(jí)，中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，無(wú)心肌梗死的心血管合并癥，糖尿病。

4.高風(fēng)險(xiǎn)：與第3組相同，但具有第5組中描述的2或3個(gè)因素。

5.非常高風(fēng)險(xiǎn)：年齡≥80，ASA分級(jí)>II級(jí)，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，心血管與既往心肌梗死病史。 

靈敏度分析

本研究評(píng)估了術(shù)前血壓、風(fēng)險(xiǎn)組、心肌梗死日期和心動(dòng)過(guò)速。對(duì)術(shù)前血壓（<140 VS≥140mmHg）、風(fēng)險(xiǎn)組、低（1-3）對(duì)高（4-5）、術(shù)后心梗診斷天數(shù)（第1-2天對(duì)第2天）和心動(dòng)過(guò)速（是/否）進(jìn)行內(nèi)部分層分析。 

結(jié)果

研究參與者:共326例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，與326例對(duì)照組成功匹配（圖1）。表1顯示了基線和圍手術(shù)期的特征。有更多的糖尿病病例及既往MI，盡管心血管疾病是一個(gè)匹配的標(biāo)準(zhǔn)，但在手術(shù)前30天內(nèi)的病例被排除在外。心肌梗死患者術(shù)前血壓明顯高于對(duì)照組（150比133mmHg）。兩組在術(shù)前實(shí)驗(yàn)室狀態(tài)（Hb和肌酐）、麻醉流程、手術(shù)時(shí)間等均無(wú)差異。術(shù)中事件：失血、低血紅蛋白水平、液體正平衡，均高于對(duì)照組（P<0.001）。心肌梗死病例更常發(fā)生急性腎損傷，符合全球腎臟病預(yù)后組織標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2日內(nèi)出現(xiàn)1次；對(duì)照組109（39%）對(duì)34（12%）（P<0.001）。MI型在病例中的分布為1型59例(18%)，2型267例(82%)。從手術(shù)到心梗診斷的中位時(shí)間為2天，75%在手術(shù)后一周內(nèi)被確診。

結(jié)果

表2和圖2中顯示的結(jié)果為：風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值隨著術(shù)中血壓的下降而逐漸增加。術(shù)中收縮壓(SAP)降低41-50mmHg，其與MI相關(guān)（OR=3.42，95%CI：1.13-10.3）；當(dāng)收縮壓下降超過(guò)50mmHg時(shí)，其與發(fā)生心梗風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)（OR=22.6，95%CI：7.69-66.2）。調(diào)整術(shù)前協(xié)變量后得出這些風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)：高血壓（SAP≥140mmHg）、DM和缺血性心肌病以及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)事件：失血（>1800mL）、Hb<85g/L、缺氧（SaO2<90%）和體液平衡（>2000mL）。

表3的右側(cè)顯示了與IOH相關(guān)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及不同風(fēng)險(xiǎn)組IOH的估計(jì)發(fā)生率。與收縮壓下降≤40 mm Hg的患者相比，收縮壓下降>50 mmHg的患者存在較高的絕對(duì)額外風(fēng)險(xiǎn);基線風(fēng)險(xiǎn)高的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)從3.6‰增加到68‰，高風(fēng)險(xiǎn)患者從0.5‰增加到10‰，低風(fēng)險(xiǎn)患者由0.1‰增加到到1.8‰。高危低血壓事件的發(fā)生率（即SBP下降>50 mmHg）隨著風(fēng)險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)的增加而降低（P=.005）。表3的左面板顯示了研究結(jié)果，顯示19%的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常高，76%的心肌梗死發(fā)生在這些患者中，本研究中病例的相應(yīng)比例為75%。

死亡率

在表4中，給出了死亡率分析的結(jié)果。術(shù)后30天，326例（27%）病例中有88例死亡。致命(<30天)MI和非致命MI患者的IOH發(fā)生率沒(méi)有差異，校正年齡、性別、ASA分級(jí)和合并癥的logistic回歸(P = .84)。

第91天至365天，39例（20%）和26例對(duì)照組（9%）死亡。HR為2.12（95%CI，1.27-3.55），DM和IHD調(diào)整后，HR為2.01（95%CI，1.19-3.38）。在31-90天內(nèi)，病例和對(duì)照組之間的死亡率沒(méi)有差異。

結(jié)論

非心臟手術(shù)患者中，IOH可能是引起圍術(shù)期心肌梗死的一個(gè)重要原因，具有臨床意義。高?；颊咝g(shù)中低血壓相關(guān)的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)升高表明，提高對(duì)術(shù)中低血壓的警惕可能是有益的。

述評(píng)：

非心臟手術(shù)術(shù)中低血壓（intraoperativehypotension, IOH）與術(shù)后轉(zhuǎn)歸相關(guān)性的研究越來(lái)越多，IOH被認(rèn)為是術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸最為重要的影響因素之一。至今IOH仍無(wú)統(tǒng)一定義，不同文獻(xiàn)報(bào)道采用不同的標(biāo)準(zhǔn)。很多測(cè)量指標(biāo)被用于分析如收縮壓（SAP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、各參數(shù)基線變化和組合、低血壓持續(xù)時(shí)間、液體或血管升壓藥的使用等。目前常用的IOH定義為：SBP<80 mmHg，MAP<55 mmHg或60 mmHg，或兩者分別較基線血壓降低30% 。

本研究探討了IOH的三個(gè)定義；相對(duì)于基線血壓降低值（mmHg），相對(duì)于基線血壓降低的百分比（%）和術(shù)中絕對(duì)閾值。研究表明，無(wú)論術(shù)后心肌梗死類(lèi)型如何，IOH是心肌梗死的潛在主要因素。IOH在致命性和非致命性心肌梗死患者中同樣常見(jiàn)，這表明IOH只是一個(gè)觸發(fā)器，而且死亡率是其他危險(xiǎn)因素的結(jié)果。在這項(xiàng)針對(duì)高危手術(shù)患者的巢式病例對(duì)照研究中，術(shù)中血壓降低>50mmHg，圍術(shù)期心肌梗死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加20倍，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加6%。值得注意的是，IOH在低風(fēng)險(xiǎn)組中明顯高于高危組，這意味著在有合并癥和年老體弱患者中的麻醉中需要更加警惕。

為了減少患者術(shù)后心肌損傷的發(fā)生，麻醉醫(yī)師需優(yōu)化術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，采取有效防治措施預(yù)防IOH，對(duì)改善患者術(shù)后心功能恢復(fù)，提高麻醉和手術(shù)安全性具有重要意義。

翻譯：后曉超 余名珊 熱孜萬(wàn)古麗

評(píng)述：閆磊

文獻(xiàn)來(lái)源：

Hallqvist L，Granath F，F(xiàn)ored M，et al. Intraoperative Hypotension andMyocardial Infarction Development Among High-Risk Patients UndergoingNoncardiac Surgery: A Nested Case-Control Study[J]. Anesthesia and Analgesia,2021,1(6-15)

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