低血壓在手術和麻醉過程中是很常見的，近期一項巢式病例對照研究發(fā)現：術中低血壓與圍術期發(fā)生心肌梗死顯著相關。結果發(fā)表于2021年7月《Anesthesia & Analgesia》雜志。 

背景：血流動力學不穩(wěn)定在麻醉及手術過程中是很常見的，其與心臟發(fā)病率和死亡率相關。圍術期需要關注的是最佳血壓(BP)調控的閾值。因此，本文探討了術中低血壓(IOH)對圍手術期發(fā)生心肌梗死(MI)的影響。 

方法：一項巢式病例對照研究，針對術后30天內出現心肌梗死的患者，與非心肌梗死患者相配對。研究參與者是2007-2014年在瑞典3所大學醫(yī)院接受非心臟手術的成年人。匹配的標準包括年齡、性別、ASA分級、心血管疾病、醫(yī)院、手術的年份、類型、方式。查閱病歷以驗證心梗診斷并檢索共患病史、基線血壓、實驗室和術中數據的信息。主要暴露為IOH，定義為收縮壓(SBP)從術前個人靜息基線下降，單位為mmHg，持續(xù)至少5分鐘。結果為發(fā)生在30天內的急性心肌梗死，分類為1型和2型；病例組和對照組患者超過30天的死亡率。通過logistic回歸分析評估IOH與SBP于基線水平下降程度、圍術期心梗之間的關系。采用Cox比例風險估計死亡率。報告中相對風險以及絕對風險的評估是從特征明確的原始資料中得出。

結果：共326例符合納入標準，與326例對照組成功匹配。MI分型中1型59例(18%)，2型267例(82%)。診斷心肌梗死的中位時間為2天；75%的患者在術后一周內被發(fā)現。多變量分析認為IOH是圍術期心肌梗死的獨立危險因素。術中收縮壓從基線水平下降41–50mmHg，其與患病風險增加三倍相關（OR=3.42，95%CI：1.13-10.3）；當收縮壓下降超過50mmHg時，其與發(fā)生心梗風險顯著增加相關（OR=22.6，95%CI：7.69-66.2）。在高?；颊叻切呐K手術中，心梗診斷的絕對風險從3.6‰增加到68‰。 

結論：非心臟手術患者中，IOH可能是引起圍術期心肌梗死的一個重要原因，具有臨床意義。高?；颊咝g中低血壓相關的心肌梗死風險升高表明，提高對術中低血壓的警惕可能是有益的。 

低血壓在麻醉誘導后很常見，其發(fā)生的原因可能是失血、液體轉移和細胞因子周期釋放。而血流動力學不穩(wěn)定與圍術期心、腦、腎損傷有關，這也增加了高?；颊叩乃劳雎?。在麻醉和手術期間，對于維持足夠的器官灌注和氧合的最佳血壓閾值，我們缺乏共識。圍手術期低血壓事件存在多種定義，多項研究表明，這與器官損傷和死亡率的風險增加有關。在研究圍手術期心肌和腎損傷的風險時，個體化的術中低血壓的定義在理論上更好，較高的血壓可能對某些高危患者有益。

因為心肌缺血的癥狀通常被掩蓋，所以圍手術期心肌梗死(MI)的診斷具有挑戰(zhàn)性。心肌梗死傳統上分為不同的類型:1型心肌梗死來自閉塞性冠狀動脈疾病、斑塊破裂和血栓形成；2型心肌梗死的特征是供需失衡導致心肌缺血即單獨的心肌肌鈣蛋白升高，而沒有其他梗死的特征（如缺血性心電圖(ECG)的ST段變化和T波或癥狀）被稱為心肌損傷。在圍手術期心肌損傷、心肌梗死與死亡率增加相關，推測可能是血流動力學不穩(wěn)引起的。

本研究探討在非心臟手術高危人群中，IOH是否是圍術期急性心肌梗死的獨立危險因素。數據包括1型與2型心肌梗死發(fā)生頻率，以及可能與心肌梗死發(fā)展相關的術中事件如：心動過速、缺氧、失血和血紅蛋白(Hb)。 

方法

研究設計：在巢式病例對照研究中，MI病例患者與來自同一來源人群的非MI患者相匹配。 

數據來源和研究人群

研究人群來自于一個大型手術隊列，于2007年-2014年在瑞典接受非心臟手術的患者。從23家瑞典醫(yī)院收集的數據使用瑞典個人身份證號碼，國家病人登記處(NPR)使用國際疾病分類(ICD)-10代碼，詳細信息見之前的研究。

研究的參與者

卡羅林斯卡醫(yī)院、馬爾莫醫(yī)院和隆德大學醫(yī)院接受非心臟手術的成年人有入選資格。本研究排除了心臟、產科、未成年和門診護理手術以及沒有有效的手術代碼或ASA分級不符合者。

病例選自國家患者登記冊和瑞典心臟注冊術后30天內出現心梗的患者，每例病例選擇一個對照組，根據年齡（5年間隔）、性別、ASA分級、心血管疾病、手術年份、醫(yī)院、手術代碼、急性/擇期手術和手術時間（少于或大于3小時）進行匹配。匹配變量的選擇基于隊列研究中確定的MI的風險因素。對于10%的抽樣病例，無法確定確切的匹配對照，在日歷年度和手術時間放寬，導致這些因素的輕微不平衡。在第30天未診斷出心肌梗死的生存的患者中進行對照抽樣，即累積發(fā)病率抽樣。人群來源和病例控制選擇的描述如圖1所示。 

數據收集

電子病歷確認心肌梗死的診斷及合并癥。信息檢索不受病例對照狀態(tài)的影響。收集術前心血管疾病和糖尿病(DM)病史。基線血壓被確定為患者的基礎值，即測量5次血壓的平均值(手術前2個月內記錄，從外科病房、術前麻醉咨詢或初級保健的文件中獲得)。記錄術前一周內以及術后第1-3天常規(guī)實驗室檢測中的最低Hb值和最高肌酐值。從麻醉圖表中收集術中醫(yī)療信息，包括收縮壓(SBP)、心率、血氧飽和度、失血和液體出入量。預定義的術中事件為低血壓（相對于每個患者基線SBP降低超過5分鐘）、心動過速（心率增快到110次/分持續(xù)超過5分鐘）、失血(mL)、低氧血癥（周圍氧飽和度[SpO2]< 90%超過5分鐘）和累積液體平衡(mL)。 

暴露因素

主要暴露為IOH，定義為從患者術前基線開始，SBP絕對下降至少1次，持續(xù)時間> 5分鐘。根據對照組的發(fā)病率將IOH分為四分位；≤20、21-40、41-50或>50mmHg。值得注意的是，IOH被進一步分析為絕對閾值和與基線相比的相對下降，在統計數據中有詳細說明。 

結果

在30天內發(fā)生急性心肌梗死，符合診斷標準，分類為1型和2型；病例組和對照組患者超過30天的死亡率。 

統計分析

數據使用STATA14.2進行分析。連續(xù)數據以中位數形式呈現，其中25-75百分比表示，分類變量以百分比表示。為了比較線性變量和分類變量，使用了曼-惠特尼U檢驗或χ2檢驗。統計試驗為雙邊試驗，P值<0.05被認為有意義。進行了一些描述性分析；分析了3個手術部位的IOH發(fā)生率和不同手術和麻醉手術中的IOH頻率，見補充數字內容3，表3-6。采用logistic回歸分析評估預定義的風險協變量與圍術期心肌梗死之間的相關性。

為了說明總體低絕對風險，根據原始隊列研究中創(chuàng)建的5個風險組，病例和對照組將分布到不同的風險組：

1.非常低風險：年齡<65歲，ASA分級I級；低風險手術，無心血管合并癥，或糖尿病。

2.低風險：與第1組相同，但具有第3組中描述的2或3個因素。

3.中等風險：65-79歲，ASA分級II級，中等風險手術，無心肌梗死的心血管合并癥，糖尿病。

4.高風險：與第3組相同，但具有第5組中描述的2或3個因素。

5.非常高風險：年齡≥80，ASA分級>II級，高風險手術，心血管與既往心肌梗死病史。 

靈敏度分析

本研究評估了術前血壓、風險組、心肌梗死日期和心動過速。對術前血壓（<140 VS≥140mmHg）、風險組、低（1-3）對高（4-5）、術后心梗診斷天數（第1-2天對第2天）和心動過速（是/否）進行內部分層分析。 

結果

研究參與者:共326例符合納入標準，與326例對照組成功匹配（圖1）。表1顯示了基線和圍手術期的特征。有更多的糖尿病病例及既往MI，盡管心血管疾病是一個匹配的標準，但在手術前30天內的病例被排除在外。心肌梗死患者術前血壓明顯高于對照組（150比133mmHg）。兩組在術前實驗室狀態(tài)（Hb和肌酐）、麻醉流程、手術時間等均無差異。術中事件：失血、低血紅蛋白水平、液體正平衡，均高于對照組（P<0.001）。心肌梗死病例更常發(fā)生急性腎損傷，符合全球腎臟病預后組織標準：術后2日內出現1次；對照組109（39%）對34（12%）（P<0.001）。MI型在病例中的分布為1型59例(18%)，2型267例(82%)。從手術到心梗診斷的中位時間為2天，75%在手術后一周內被確診。

結果

表2和圖2中顯示的結果為：風險估計值隨著術中血壓的下降而逐漸增加。術中收縮壓(SAP)降低41-50mmHg，其與MI相關（OR=3.42，95%CI：1.13-10.3）；當收縮壓下降超過50mmHg時，其與發(fā)生心梗風險顯著增加相關（OR=22.6，95%CI：7.69-66.2）。調整術前協變量后得出這些風險估計：高血壓（SAP≥140mmHg）、DM和缺血性心肌病以及術中風險事件：失血（>1800mL）、Hb<85g/L、缺氧（SaO2<90%）和體液平衡（>2000mL）。

表3的右側顯示了與IOH相關的絕對風險以及不同風險組IOH的估計發(fā)生率。與收縮壓下降≤40 mm Hg的患者相比，收縮壓下降>50 mmHg的患者存在較高的絕對額外風險;基線風險高的患者手術風險從3.6‰增加到68‰，高風險患者從0.5‰增加到10‰，低風險患者由0.1‰增加到到1.8‰。高危低血壓事件的發(fā)生率（即SBP下降>50 mmHg）隨著風險因素負擔的增加而降低（P=.005）。表3的左面板顯示了研究結果，顯示19%的手術風險非常高，76%的心肌梗死發(fā)生在這些患者中，本研究中病例的相應比例為75%。

死亡率

在表4中，給出了死亡率分析的結果。術后30天，326例（27%）病例中有88例死亡。致命(<30天)MI和非致命MI患者的IOH發(fā)生率沒有差異，校正年齡、性別、ASA分級和合并癥的logistic回歸(P = .84)。

第91天至365天，39例（20%）和26例對照組（9%）死亡。HR為2.12（95%CI，1.27-3.55），DM和IHD調整后，HR為2.01（95%CI，1.19-3.38）。在31-90天內，病例和對照組之間的死亡率沒有差異。

結論

非心臟手術患者中，IOH可能是引起圍術期心肌梗死的一個重要原因，具有臨床意義。高?；颊咝g中低血壓相關的心肌梗死風險升高表明，提高對術中低血壓的警惕可能是有益的。

述評：

非心臟手術術中低血壓（intraoperativehypotension, IOH）與術后轉歸相關性的研究越來越多，IOH被認為是術后不良轉歸最為重要的影響因素之一。至今IOH仍無統一定義，不同文獻報道采用不同的標準。很多測量指標被用于分析如收縮壓（SAP）、平均動脈壓（MAP）、各參數基線變化和組合、低血壓持續(xù)時間、液體或血管升壓藥的使用等。目前常用的IOH定義為：SBP<80 mmHg，MAP<55 mmHg或60 mmHg，或兩者分別較基線血壓降低30% 。

本研究探討了IOH的三個定義；相對于基線血壓降低值（mmHg），相對于基線血壓降低的百分比（%）和術中絕對閾值。研究表明，無論術后心肌梗死類型如何，IOH是心肌梗死的潛在主要因素。IOH在致命性和非致命性心肌梗死患者中同樣常見，這表明IOH只是一個觸發(fā)器，而且死亡率是其他危險因素的結果。在這項針對高危手術患者的巢式病例對照研究中，術中血壓降低>50mmHg，圍術期心肌梗死的相對風險增加20倍，絕對風險增加6%。值得注意的是，IOH在低風險組中明顯高于高危組，這意味著在有合并癥和年老體弱患者中的麻醉中需要更加警惕。

為了減少患者術后心肌損傷的發(fā)生，麻醉醫(yī)師需優(yōu)化術中血流動力學，采取有效防治措施預防IOH，對改善患者術后心功能恢復，提高麻醉和手術安全性具有重要意義。

翻譯：后曉超 余名珊 熱孜萬古麗

評述：閆磊

文獻來源：

Hallqvist L，Granath F，Fored M，et al. Intraoperative Hypotension andMyocardial Infarction Development Among High-Risk Patients UndergoingNoncardiac Surgery: A Nested Case-Control Study[J]. Anesthesia and Analgesia,2021,1(6-15)

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網址: 接受非心臟手術的高危患者術中低血壓與心肌梗死的發(fā)生：一項巢式病例對照研究 http://m.u1s5d6.cn/newsview493902.html