全球每年進(jìn)行的外科手術(shù)超過3億例，且仍在穩(wěn)步增長。最新證據(jù)表明，術(shù)后死亡占全球死亡率的7.7％，是全球范圍內(nèi)第三大死亡原因。在接受大型非心臟手術(shù)的患者中，術(shù)后30天的圍術(shù)期死亡率仍然很高。

   2021年6月Eur J Anaesthesiol雜志刊發(fā)專家共識(shí)，回顧非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷篩查的研究文獻(xiàn)，就圍術(shù)期肌鈣蛋白（cTn）篩查的臨床實(shí)踐應(yīng)用提出共識(shí)。該共識(shí)詳細(xì)介紹了非心臟手術(shù)患者術(shù)后心臟損傷的篩查方案，包括患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、篩查患者選擇及術(shù)后不良事件的治療方案，概述了未來一段時(shí)間內(nèi)非心臟手術(shù)患者心肌損傷的研究方向，麻海新知對(duì)其予以編譯，摘編內(nèi)容重點(diǎn)以饗讀者。

 

   現(xiàn)有研究證明，非心臟手術(shù)后心肌梗死與患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān)。根據(jù)心肌梗死的普遍定義，當(dāng)急性心肌損傷被診斷時(shí)，應(yīng)明確伴有動(dòng)態(tài)升高的心肌肌鈣蛋白（cTn），至少有1次數(shù)值超過第99百分位cTn值并伴有心肌缺血的臨床證據(jù)（表1）。

表1 心肌梗死和心肌損傷定義術(shù)語表

 

   鑒于通用定義高度依賴于心肌梗死癥狀，而圍術(shù)期患者因鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛導(dǎo)致癥狀并不明顯，故需進(jìn)一步研究，以系統(tǒng)使用檢測(cè)cTn來篩查圍術(shù)期心肌損傷繼而證明cTn是通用定義的基石。有研究表明，圍術(shù)期心肌損傷表現(xiàn)為cTn值的動(dòng)態(tài)升高，伴有或不伴有額外的缺血癥狀或體征，是非心臟手術(shù)的一種并發(fā)癥，與手術(shù)患者30d死亡率密切相關(guān)，且比以前所知的更為常見。

   進(jìn)行主動(dòng)篩查后，在接受非心臟手術(shù)的高?；颊咧?，約有16%~20%患者發(fā)生圍術(shù)期心肌損傷。兩項(xiàng)大型研究（VISION和BASEL-PMI）比較了符合急性心肌梗死附加標(biāo)準(zhǔn)（缺血癥狀或體征）的圍術(shù)期心肌損傷與未符合附加標(biāo)準(zhǔn)的圍術(shù)期心肌損傷的死亡率，并未發(fā)現(xiàn)死亡率有差異。由于使用cTn進(jìn)行系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)的事件包括心肌梗死和心肌損傷，本共識(shí)選擇使用“圍術(shù)期心肌損傷”作為總稱。

   盡管圍術(shù)期心肌損傷被認(rèn)為是圍術(shù)期并發(fā)癥，但迄今為止尚無共識(shí)定義。根據(jù)最大樣本量的VISION研究，提出并完善了非心臟手術(shù)后的心肌損傷（MINS）的定義。MINS被定義為發(fā)生在非心臟手術(shù)后≤30d內(nèi)，因缺血引起術(shù)后cTn（心肌損傷）升高，伴或不伴有其他癥狀或心電圖改變（表1）。MINS標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)大樣本研究，通過觀察術(shù)后高敏cTnT（hs-cTnT）得出的。該研究選擇了院內(nèi)非心臟手術(shù)且年齡≥45歲的患者，術(shù)后hs-cTnT至少20ng/L，且與術(shù)前變化超過5ng/L或術(shù)后hs-cTnT絕對(duì)值大于65ng/L。重要的是，cTn升高的次要原因被排除在外，包括非缺血性心臟原因（快速心律失常、直接心肌損傷、心包炎）和心臟外原因（膿毒癥、肺栓塞和嚴(yán)重腎功能衰竭）。在所有檢測(cè)到的圍術(shù)期心肌損傷中，有11.0%被判定為源于非缺血性原因。而BASEL-PMI研究前瞻性地將圍術(shù)期心肌損傷定義為，高?；颊遊年齡>65歲、或有冠心?。–AD）、或有外周動(dòng)脈疾病、或>45歲合并卒中病史]，無論術(shù)后最大值如何，hs-cTnT絕對(duì)值增加至少14ng/L，且不排除導(dǎo)致cTn升高的次要原因。盡管這些大型隊(duì)列研究為使用hs-cTnT檢測(cè)的臨界值提供了指導(dǎo)，但仍有許多其他研究提供了對(duì)使用不同于常規(guī)的cTn檢測(cè)臨界值的見解。

   鑒于80%以上的圍術(shù)期心肌損傷患者基本無癥狀，但與高死亡率相關(guān)，因此制定有效的篩查和采取適當(dāng)?shù)墓芾聿呗砸愿纳茋g(shù)期結(jié)局至關(guān)重要。目前，幾乎沒有關(guān)于如何篩選以及篩選何種患者的指南。

識(shí)別要篩查的患者

   在接受非心臟手術(shù)的患者中，只有在圍術(shù)期心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)升高的情況下才應(yīng)測(cè)量cTn。對(duì)“高?！被颊叩淖R(shí)別隨時(shí)間而變化，目前指南也有所不同。例如，加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）強(qiáng)烈建議接受非心臟手術(shù)患者至少需要住院一晚且符合以下任何條件的患者應(yīng)進(jìn)行cTn篩查：1、年齡＞45歲，已知患有嚴(yán)重心血管疾病，例如冠心病、腦血管疾病、周圍動(dòng)脈疾病或充血性心力衰竭或改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）評(píng)分至少為1分。2、年齡在18至64歲，患有嚴(yán)重的心血管疾病，并計(jì)劃進(jìn)行緊急或半緊急手術(shù)（如髖部骨折手術(shù)）。3、年齡＞65歲。

   上述標(biāo)準(zhǔn)似乎是適當(dāng)?shù)?。例如，所?5歲以上的患者，無論其是否患有心血管疾病，篩查成本都低于對(duì)其預(yù)后的影響。對(duì)較低風(fēng)險(xiǎn)患者使用更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，例如代謝當(dāng)量≤4；血管外科手術(shù)患者RCRI評(píng)分＞1；非血管外科手術(shù)患者RCRI評(píng)分＞2。在圍術(shù)期心肌損傷率高的患者中，僅捕獲最高風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)錯(cuò)過重要事件。

實(shí)施圍術(shù)期心肌損傷的篩查程序

圍術(shù)期心肌肌鈣蛋白

   在過去20年中，對(duì)圍術(shù)期cTn進(jìn)行了廣泛研究。與其他臨床研究結(jié)果一致，術(shù)后cTn升高與非心臟手術(shù)后死亡率增加有關(guān)。根據(jù)最新指南，hs-cTn是被推薦用于圍術(shù)期心肌損傷篩查的生物標(biāo)志物。在圍術(shù)期篩查期間，需重點(diǎn)區(qū)分急性圍術(shù)期心肌損傷和既往慢性心肌損傷。隨著越來越多的老年人和合并癥患者進(jìn)行非心臟手術(shù)，術(shù)前hs-cTn水平長期慢性升高的現(xiàn)象越來越普遍。最近研究中，12％~52％患者術(shù)前hs-cTn水平高于第99百分位cTn值。因此，術(shù)前的hs-cTn基線值可幫助區(qū)分術(shù)后急性和慢性心肌損傷，并允許使用增量變化進(jìn)行更早的事件檢測(cè)。對(duì)于無法獲得術(shù)前hs-cTn基線值的患者，在手術(shù)后獲得連續(xù)的hs-cTn測(cè)量值，以檢測(cè)出與圍術(shù)期心肌損傷相一致的動(dòng)態(tài)術(shù)后hs-cTn變化。盡管越來越多的證據(jù)表明術(shù)前hs-cTn測(cè)量可能有助于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和篩查，但術(shù)前測(cè)量的主要目的是作為圍術(shù)期心肌損傷篩查的基線測(cè)量。對(duì)術(shù)前評(píng)估明確的患者，主張不應(yīng)僅根據(jù)術(shù)前hs-cTn升高而推遲手術(shù)，因?yàn)樯形达@示基于術(shù)前cTn值的干預(yù)措施可改善圍術(shù)期結(jié)局。

   值得注意的是，常規(guī)cTn檢測(cè)在低濃度范圍內(nèi)靈敏度較低，分析變異性較大，可能無法在圍術(shù)期提供可靠信息，指南明確傾向于hs-cTn檢測(cè)。常規(guī)檢測(cè)可能無法檢測(cè)到超過第99百分位值的參考上限（URL）以上的動(dòng)態(tài)變化以及較小變化，尤其是在cTn濃度較低的情況下，導(dǎo)致圍術(shù)期心肌損傷的診斷率較低。文章建議，應(yīng)優(yōu)先使用hs-cTn分析。應(yīng)注意cTn測(cè)定的差異性，因?yàn)闄z測(cè)設(shè)施制造商之間尚無關(guān)于百分位數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化方法。此外，URL的測(cè)定精度存在差異。進(jìn)行篩查時(shí)，應(yīng)采用前瞻性檢測(cè)或從預(yù)后數(shù)據(jù)分析得出的非心臟手術(shù)設(shè)置特定的臨界值。

篩選程序

   圖1a描繪了圍術(shù)期心肌損傷篩查和治療方案的選擇，該選項(xiàng)可應(yīng)用于接受擇期或非擇期非心臟手術(shù)的患者。在此程序中，從術(shù)前hs-cTn測(cè)量開始，使用hs-cTn分析篩選具有心臟事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者。如果錯(cuò)過了術(shù)前檢測(cè)，例如在緊急手術(shù)后，可從術(shù)前儲(chǔ)存的血液樣本中測(cè)量hs-cTn。術(shù)后hs-cTn的測(cè)量通常在術(shù)后第1d、第2d和第3d上午進(jìn)行，通常與其他常規(guī)術(shù)后樣本一起進(jìn)行檢測(cè)。大多數(shù)圍術(shù)期心肌損傷事件發(fā)生在術(shù)后48h~72h。

   篩查的成功實(shí)施與否將取決于跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，其中包括多個(gè)圍術(shù)期專業(yè)，包括麻醉、外科、重癥監(jiān)護(hù)、心內(nèi)科和檢驗(yàn)科。麻醉科或心內(nèi)科是最有可能識(shí)別患者并在術(shù)前進(jìn)行篩查的學(xué)科，而心內(nèi)科醫(yī)師可能將負(fù)責(zé)管理治療患者。在開始任何篩查之前，這些科室與外科科室共同進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)是必不可少的。理想的方案是計(jì)算機(jī)自動(dòng)化比較術(shù)前和術(shù)后cTn值，從而能夠及時(shí)對(duì)患者的負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行通知，評(píng)估和治療決策。

   
 

圖1 圍術(shù)期cTn篩查和護(hù)理程序示例

   (a)已知的重大心血管疾病，例如冠狀動(dòng)脈疾病，腦血管疾病，外周動(dòng)脈疾病，充血性心力衰竭。a術(shù)前cTn可能為危險(xiǎn)分層提供信息，但它主要是圍手術(shù)期心肌損傷篩查的基線值。cTn，心肌肌鈣蛋白；hs，高靈敏度；RCRI，修訂后的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。（b）例如，測(cè)量血紅蛋白，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，電解質(zhì)和BNP / NT-proBNP。a由于最近的支架治療，抗血小板藥物停藥。CAD，冠狀動(dòng)脈疾?。籧Tn，心肌肌鈣蛋白；MINS，非心臟手術(shù)后的心肌損傷；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；PE，肺栓塞；PMI，圍手術(shù)期心肌損傷。

圍術(shù)期篩查的解釋和后續(xù)措施

   發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心肌損傷后的第一步是，對(duì)患者進(jìn)行徹底評(píng)估，包括對(duì)患者的病史和觀察表進(jìn)行回顧，進(jìn)行詳細(xì)的體檢以及從發(fā)現(xiàn)時(shí)起的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。圍術(shù)期hs-cTn升高可提示1型心肌梗死、2型心肌梗死或急性心肌損傷（圖1b）。評(píng)估圍術(shù)期心肌損傷患者的第一步應(yīng)該是考慮1型心肌梗死。典型癥狀的出現(xiàn)，如心電圖ST段壓低或抬高以及近期PCI術(shù)后停用抗血小板藥物，都被認(rèn)為是具有指示性的，但在已知CAD或已確定心血管疾病的患者中，1型心肌梗死的可能性也較高。盡管1型心肌梗死似乎不是圍術(shù)期心肌損傷的常見原因，但根據(jù)急性冠狀動(dòng)脈綜合征指南快速識(shí)別和處理患者是至關(guān)重要的。

   圍術(shù)期心肌損傷的更常見原因是2型心肌梗死，其中缺血被認(rèn)為是心肌氧供需失衡（心動(dòng)過速、低血壓、出血或快速性心律失常）的結(jié)果。最近一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，只有1/8接受冠狀動(dòng)脈造影并伴有圍術(shù)期心肌損傷的患者發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血栓形成，一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)了這一觀察結(jié)果，即大多數(shù)圍術(shù)期心肌梗死的患者沒有斑塊破裂，血栓形成或當(dāng)懷疑因氧供需不平衡而繼發(fā)心肌缺血時(shí)，應(yīng)控制潛在觸發(fā)因素，考慮采用非侵入性成像方式，例如壓力測(cè)試或經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

   在評(píng)估圍術(shù)期心肌損傷時(shí)，需要高度懷疑引起急性心肌損傷的心臟本身或外部原因，例如急性心力衰竭、心臟創(chuàng)傷、嚴(yán)重膿毒癥或肺栓塞，因?yàn)檫@些因素都被證明與高死亡率相關(guān)，而旨在治療心肌缺血的策略在這種情況下不太可能有所幫助。

   圖1b舉例說明了圍術(shù)期心肌損傷篩查后的治療管理途徑。該方案基于幾個(gè)中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，還有許多關(guān)于最佳檢查的問題。重要的是，患者治療決策將受到圍術(shù)期心肌損傷原因的影響。特別是對(duì)懷疑或已知由1型心肌梗死、快速性心律失常、急性心力衰竭、膿毒癥或肺栓塞引起的圍術(shù)期心肌損傷的患者，應(yīng)考慮采用指南建議的非手術(shù)治療方法。

   迄今為止，尚無令人信服的證據(jù)證明推薦任何具體治療或隨訪檢查的方案是合理的，需要進(jìn)一步的臨床研究來評(píng)估圍術(shù)期心肌損傷患者的治療策略。目前已經(jīng)為這類患者提出了潛在的管理方法，尤其是在MANAGE試驗(yàn)中。MANAGE是一項(xiàng)針對(duì)≥45歲患者的國際性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究將達(dá)比加群與安慰劑進(jìn)行比較，研究在患者行非心臟手術(shù)后被診斷出MINS后35d內(nèi)開始進(jìn)行。達(dá)比加群減少了患者主要血管并發(fā)癥，降低血管死亡率和非致命性心肌梗死，非出血性卒中、外周動(dòng)脈血栓形成、截肢和癥狀性靜脈血栓栓塞，無大出血增加。當(dāng)考慮使用達(dá)比加群時(shí)，開始時(shí)間應(yīng)該推遲到當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)從手術(shù)角度來看可接受時(shí)。值得注意的是，達(dá)比加群治療增加了臨床上無明顯意義的下消化道出血和輕微出血的風(fēng)險(xiǎn)。 

   通過對(duì)觀察數(shù)據(jù)的分析，進(jìn)一步的選擇包括他汀類藥物、乙酰水楊酸和心血管藥物的優(yōu)化，包括β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。由于該研究的非隨機(jī)性質(zhì)，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋這些發(fā)現(xiàn)，并根據(jù)推測(cè)的原因謹(jǐn)慎權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)和收益，特別是在使用乙酰水楊酸的情況下，因?yàn)樾g(shù)后會(huì)有出血的風(fēng)險(xiǎn)。

   由于缺乏治療建議，因此醫(yī)療服務(wù)提供者必須確保針對(duì)每個(gè)患者量身定制管理方案。對(duì)無圍術(shù)期心肌損傷，但慢性hs-cTn明顯升高而沒有任何已知的心血管或腎臟疾病病史的患者，則可在術(shù)后進(jìn)行非門診的心臟病學(xué)檢查。

篩查后的隨訪

   參與篩查的醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)具有圍術(shù)期管理的專業(yè)知識(shí)，并具有完成所需任務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施，應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)患者的隨訪。隨訪可以包括動(dòng)態(tài)心臟結(jié)構(gòu)或缺血狀態(tài)的檢測(cè)，與患者討論檢測(cè)結(jié)果，并向以后的醫(yī)師提出建議。鼓勵(lì)開展跨學(xué)科合作和經(jīng)驗(yàn)交流。

知識(shí)差距和未來研究

    圍術(shù)期心肌損傷領(lǐng)域存在幾個(gè)重要的知識(shí)空白。需要注意的是，本文中描述的示例僅來自作者的當(dāng)?shù)貙?shí)踐。應(yīng)從以下幾方面繼續(xù)努力：

（1）在圍術(shù)期心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)上建立共識(shí)；

（2）建立并驗(yàn)證圍術(shù)期心肌損傷的預(yù)測(cè)模型，以識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的患者和可能受益于早期有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影的患者；

（3）圍術(shù)期心肌損傷診斷最佳閾值的建立；

（4）描述并區(qū)分圍術(shù)期心肌損傷的潛在病因，例如1型與2型心肌梗死與急性心肌損傷；

（5）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)檢測(cè)圍術(shù)期心肌損傷的預(yù)防策略；

（6）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中圍術(shù)期心肌損傷患者的測(cè)試管理策略；

（7）鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)專業(yè)和國際組織之間的進(jìn)一步合作；

（8）評(píng)估實(shí)施篩查和患者管理計(jì)劃的影響；

（9）檢查篩查的成本效益和資源利用率。

結(jié)論

    圍術(shù)期心肌損傷的篩查和治療計(jì)劃可能使高危患者在進(jìn)行非心臟手術(shù)后獲得改善圍術(shù)期管理和結(jié)局的機(jī)會(huì)。最近的指南建議進(jìn)行篩查，但尚未轉(zhuǎn)化為常規(guī)臨床實(shí)踐。我們報(bào)告了在本地實(shí)施篩查方法的成功實(shí)例，這有助于圍術(shù)期cTn監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化程序的發(fā)展。通過識(shí)別關(guān)鍵的知識(shí)差距，我們旨在鼓勵(lì)數(shù)據(jù)生成以在非心臟手術(shù)后建立循證圍術(shù)期心血管管理方案。

（蘇暢 編譯 薄祿龍 校訂）

原始文獻(xiàn)：Puelacher C, Bollen Pinto B, Mills NL, et al. Expert consensus on peri-operative myocardial injury screening in noncardiac surgery: A literature review. Eur J Anaesthesiol. 2021;38(6):600-608. doi:10.1097/EJA.0000000000001486

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