首頁 資訊 保險異化風(fēng)險警鐘長鳴：宸汐健康“百欣關(guān)愛”項目陷“藥轉(zhuǎn)?！币稍?

保險異化風(fēng)險警鐘長鳴：宸汐健康“百欣關(guān)愛”項目陷“藥轉(zhuǎn)?！币稍?/h1>
來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月13日 13:43

保險，作為對未知風(fēng)險的分散機制，其核心在于警惕、發(fā)現(xiàn)并管理好風(fēng)險，這也是保險業(yè)的立身之本。然而，近年來，隨著保險市場的不斷創(chuàng)新，一些奇葩保險產(chǎn)品如“吃貨險”“夜貓子險”“足球流氓險”等紛紛涌現(xiàn)，這些不符合保險原理的產(chǎn)物無一不遭到了監(jiān)管部門的嚴(yán)厲打擊。盡管監(jiān)管部門三令五申，但異化保險業(yè)務(wù)仍屢禁不止，其中，“藥轉(zhuǎn)保”現(xiàn)象尤為突出。

近期有報道稱，上海宸汐科技集團有限公司（以下簡稱“宸汐健康”）運營的部分藥品福利項目，宣稱為患者購買團險以獲得藥品理賠。業(yè)內(nèi)人士分析指出，若真有保險公司敢于承保確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，這份團險本質(zhì)上已經(jīng)不再是保險，而是淪為了藥品的優(yōu)惠券、返利券。

“免費入組，入組即賠”

“免費入組，入組就能獲得理賠，說不定能讓我省下不少藥費。”MS（多發(fā)性硬化癥）患者透露，他發(fā)現(xiàn)了一個針對MS患者的福利項目，入組能為自己省下不少藥費。

該名患者表示，在今年初從某醫(yī)院就醫(yī)并聽從醫(yī)生的建議后，開始服用商品名為“百特欣?”的富馬酸二甲酯腸溶膠囊以延緩病情。據(jù)了解，這款藥是四川宏明博思藥業(yè)有限公司（以下簡稱“宏明博思”）擁有的多發(fā)性硬化DMT治療一線藥物。

“這款藥買了半年，才發(fā)現(xiàn)有一個相見恨晚的福利項目，這一項目入組就能獲得藥品報銷理賠，不用花一分錢?！被颊叻窒砹艘粋€名為“百欣關(guān)愛”的MS患者福利項目。通過點擊“申請入組”實測發(fā)現(xiàn)，“百欣關(guān)愛”的入組材料包括：患者本人有效身份證件正反面照片、患者姓名及手機號、由專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)開具的診斷證明/處方/出院小結(jié)/病歷單（任選其一）。

此外，“百欣關(guān)愛”項目的宣傳海報顯示，患者購買“百特欣?”后，按照醫(yī)保報銷后自付比例計算保險理賠款。根據(jù)每年理賠上限13盒計算，患者最高可獲得5200元的理賠款。

宸汐健康何許人也？

根據(jù)官方微信介紹，宸汐健康是一家聚焦于醫(yī)藥險領(lǐng)域的健康科技公司，成立于2021年11月，由國藥控股股份有限公司攜曜金資本（原國藥中金）投資孵化。

“為減輕復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化患者負(fù)擔(dān)，宸汐健康為遵醫(yī)囑購買和使用藥品的復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化成年患者推出‘百欣關(guān)愛’MS患者福利項目。”上述“百欣關(guān)愛”項目介紹，符合項目規(guī)則的患者入組后，宸汐健康將作為投保人為患者投保團體醫(yī)療保險。在團險保障期間提供真實、有效、完整材料，即可參與專屬用藥理賠。

然而，當(dāng)進一步了解承保險企信息時，客服人員卻對承保的保險公司三緘其口，只是強調(diào)這一項目是和第三方機構(gòu)在做的，其實就是一個理賠的項目，患者只要購買了符合要求的藥品就可以理賠。

“藥轉(zhuǎn)保”亂象再遭棒喝

有業(yè)內(nèi)人士稱，宸汐健康推出的“百欣關(guān)愛”MS患者福利項目，疑似近期保險業(yè)監(jiān)管嚴(yán)查的“藥轉(zhuǎn)?！毙伦兎N。

所謂“藥轉(zhuǎn)?！?，是內(nèi)業(yè)的通用說法。根據(jù)監(jiān)管此前通報，個別險企用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用，異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然事件成為必然事件。近兩年監(jiān)管持續(xù)糾偏，但“藥轉(zhuǎn)?！辈]有從此銷聲匿跡，而是在蟄伏之后出現(xiàn)了更為隱蔽的變種。

近期，金融監(jiān)管總局向各地金融監(jiān)管局和財險公司下發(fā)了《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查的通知》（以下簡稱《通知》），要求各財險公司應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，并對相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

《通知》指出，一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機構(gòu)給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方，違規(guī)行為更加隱蔽?！皥F體保險”“承保確定將發(fā)生的醫(yī)藥支出”，可以看出，“百欣關(guān)愛”項目模式踩中了《通知》中的關(guān)鍵信息或并非巧合。

律師認(rèn)為該項目屬于類“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)，很明顯是承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中同樣認(rèn)為，該項目針對已患病人群，購買保險后可以通過保險來報銷藥費，承保的基本是確定事件，不是風(fēng)險，因此其不符合保險的基本原理，本質(zhì)上還是一種“藥轉(zhuǎn)?！?。

“福利”背后的利益算盤

“天下攘攘，皆為利往”。市場法則下，企業(yè)唯有實現(xiàn)盈利方能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。那么，從入組到專屬用藥理賠不需要出一分錢的宸汐健康“百欣關(guān)愛”項目，背后的運轉(zhuǎn)邏輯幾何？

“通過為患者免費投保，表面看是通過保險支付了患者部分藥費，實質(zhì)依然是通過補貼方式實現(xiàn)產(chǎn)品快速放量。”律師分析表示，即相當(dāng)于是把這一藥品打折了，給了患者一定的折扣或者現(xiàn)金補貼，但直接給現(xiàn)金補貼可能并不合規(guī)，所以就轉(zhuǎn)換了個方式讓患者去買保險，然后保險可以報銷一部分，隨即在買保險階段，即支付保費環(huán)節(jié)，并不需要患者出錢，讓消費者感覺到有“慈善方”或者是藥廠幫其支付了保費。

有保險科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，健康科技公司等相當(dāng)于是操控“傀儡”的一方，相關(guān)業(yè)務(wù)的背后實際上是他們營銷的一種手段和策略，保險公司在這一過程中向現(xiàn)金流妥協(xié)，便一拍即合了。這一模式能讓部分患者低價獲得藥品、藥企增加銷售額、保費規(guī)模提升。這無疑是借助于保險的手段進行了一場“促銷”，并且，這一“促銷”并不符合真正的藥品營銷行為，只是借用了保險的手段而已。

前車之鑒：藥聯(lián)健康

如果真如多位業(yè)內(nèi)人士推測，在“百欣關(guān)愛”項目中，承保團體補充醫(yī)療保險的險企已然違規(guī)，那么，背后的“操盤手”宸汐健康也并非可以“穩(wěn)坐釣魚船”。

通過公開宣傳信息，宸汐健康將自身定位為“醫(yī)藥險融合的創(chuàng)新引領(lǐng)者”。如此創(chuàng)新背后，項目如果崩盤，該公司很難完全抽身，藥聯(lián)健康便是前車之鑒。

了解到，藥聯(lián)健康是“藥轉(zhuǎn)?！蹦Ｊ阶钤绲脑囁咧?。在2019年至2021年前后，藥聯(lián)健康曾與珠峰財險、當(dāng)時的天安財險等多家保險機構(gòu)簽約，開展藥品保險等領(lǐng)域合作。然而，隨著監(jiān)管政策的收緊，藥聯(lián)健康陷入了藥店、險企兩端的官司“圍攻”，背后的上海聚音信息科技有限公司最終被宣告破產(chǎn)重整。

如今，宸汐健康或也涉嫌操作著類似業(yè)務(wù)，甚至在監(jiān)管多次發(fā)文嚴(yán)打保險公司不符合保險射幸原理的業(yè)務(wù)情況下，依舊聯(lián)合保險公司“頂風(fēng)作案”。

通過宸汐健康旗下“關(guān)愛付”平臺發(fā)現(xiàn)，除了“百欣關(guān)愛”，宸汐健康運營的類似項目還有針對眼底病患者的“瑞享視優(yōu)”項目、針對遺傳性血管性水腫患者的“澤優(yōu)新生”項目等，數(shù)量超過5個。

“旁門左道”如何歸正

當(dāng)違反市場規(guī)律，出現(xiàn)打破基本原則的短視之舉，對于健康科技公司、承保機構(gòu)而言，無異于自斷前程。

在業(yè)內(nèi)人士看來，《通知》此次要求財險公司開展自查工作，肯定會使保險公司從相關(guān)業(yè)務(wù)中逐步退出。放眼行業(yè)來看，“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)占據(jù)著一些健康科技公司的主要收入，如果停止會對其造成很大影響。

整體而言，不論是健康科技公司還是保險公司，應(yīng)注重自身長遠(yuǎn)發(fā)展，而非貪圖短期保費規(guī)模和利益，堅決避免類似的“偽創(chuàng)新”。下一步，需要健康科技公司與保險公司把控產(chǎn)品開發(fā)與設(shè)計的科學(xué)底線，建議拓展更多健康相關(guān)可落地的場景，發(fā)揮保險真正保障的作用，讓更多先進且合規(guī)的療法、藥品落地，而不是直接將業(yè)務(wù)延伸到本來應(yīng)由藥廠直接進行銷售的業(yè)務(wù)，造成市場紊亂。

8月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》，其中提到，醫(yī)保部門會同有關(guān)部門推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展，加強多層次醫(yī)療保障銜接。

在業(yè)內(nèi)人士看來，在政策倡導(dǎo)醫(yī)保和商保攜手共同提升大眾生活與健康水平的背景下，不論是保險公司、健康科技公司，還是醫(yī)藥公司，必須坐在一起，探討如何推動“保險+醫(yī)藥”的創(chuàng)新。這一創(chuàng)新應(yīng)把握住更有針對性、更深層次、更保障性這三大方向，能夠給客戶帶來更高階層的價值創(chuàng)新，而不是簡單的“流通”層面創(chuàng)新。

此外，也有業(yè)內(nèi)人士指出，保險與醫(yī)療的融合一定是建立在大數(shù)法則的堅實土壤之中，依托保險精算的嚴(yán)謹(jǐn)性，為用戶提供堅實的保障，而非單純羅列或推銷一系列產(chǎn)品。因此，產(chǎn)品開發(fā)應(yīng)當(dāng)符合保險原理、保險公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理厘定保險產(chǎn)品費率，這是保險業(yè)創(chuàng)新的底線。

對于保險公司來說，要把精力放在回歸保險保障方面上，一定要從保障的角度，去做深度的產(chǎn)品開發(fā)，開發(fā)符合保險原理的產(chǎn)品，而不是在市場上通過一些套用保險原理的行為去做所謂保障型的產(chǎn)品。因為這一業(yè)務(wù)意味著保險公司不需要開展風(fēng)險減量工作了，并且不要浪費保險本身的資源，包括系統(tǒng)資源、人力資源，而是要真正做自己本身的主業(yè)，不能主攻“旁門左道”，不然雖然看上去讓公司的保費虛增了，實際上使得保險保障淪為了其他行業(yè)如藥企的一種營銷手段。

本文源自：金融界

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