保險異化風(fēng)險警鐘長鳴:宸汐健康“百欣關(guān)愛”項目陷“藥轉(zhuǎn)?!币稍?/h1>
來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年12月13日 13:43
保險,作為對未知風(fēng)險的分散機制,其核心在于警惕、發(fā)現(xiàn)并管理好風(fēng)險,這也是保險業(yè)的立身之本。然而,近年來,隨著保險市場的不斷創(chuàng)新,一些奇葩保險產(chǎn)品如“吃貨險”“夜貓子險”“足球流氓險”等紛紛涌現(xiàn),這些不符合保險原理的產(chǎn)物無一不遭到了監(jiān)管部門的嚴(yán)厲打擊。盡管監(jiān)管部門三令五申,但異化保險業(yè)務(wù)仍屢禁不止,其中,“藥轉(zhuǎn)保”現(xiàn)象尤為突出。
近期有報道稱,上海宸汐科技集團有限公司(以下簡稱“宸汐健康”)運營的部分藥品福利項目,宣稱為患者購買團險以獲得藥品理賠。業(yè)內(nèi)人士分析指出,若真有保險公司敢于承保確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出,這份團險本質(zhì)上已經(jīng)不再是保險,而是淪為了藥品的優(yōu)惠券、返利券。
“免費入組,入組即賠”
“免費入組,入組就能獲得理賠,說不定能讓我省下不少藥費。”MS(多發(fā)性硬化癥)患者透露,他發(fā)現(xiàn)了一個針對MS患者的福利項目,入組能為自己省下不少藥費。
該名患者表示,在今年初從某醫(yī)院就醫(yī)并聽從醫(yī)生的建議后,開始服用商品名為“百特欣?”的富馬酸二甲酯腸溶膠囊以延緩病情。據(jù)了解,這款藥是四川宏明博思藥業(yè)有限公司(以下簡稱“宏明博思”)擁有的多發(fā)性硬化DMT治療一線藥物。

“這款藥買了半年,才發(fā)現(xiàn)有一個相見恨晚的福利項目,這一項目入組就能獲得藥品報銷理賠,不用花一分錢?!被颊叻窒砹艘粋€名為“百欣關(guān)愛”的MS患者福利項目。通過點擊“申請入組”實測發(fā)現(xiàn),“百欣關(guān)愛”的入組材料包括:患者本人有效身份證件正反面照片、患者姓名及手機號、由專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)開具的診斷證明/處方/出院小結(jié)/病歷單(任選其一)。
此外,“百欣關(guān)愛”項目的宣傳海報顯示,患者購買“百特欣?”后,按照醫(yī)保報銷后自付比例計算保險理賠款。根據(jù)每年理賠上限13盒計算,患者最高可獲得5200元的理賠款。

宸汐健康何許人也?
根據(jù)官方微信介紹,宸汐健康是一家聚焦于醫(yī)藥險領(lǐng)域的健康科技公司,成立于2021年11月,由國藥控股股份有限公司攜曜金資本(原國藥中金)投資孵化。
“為減輕復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化患者負(fù)擔(dān),宸汐健康為遵醫(yī)囑購買和使用藥品的復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化成年患者推出‘百欣關(guān)愛’MS患者福利項目。”上述“百欣關(guān)愛”項目介紹,符合項目規(guī)則的患者入組后,宸汐健康將作為投保人為患者投保團體醫(yī)療保險。在團險保障期間提供真實、有效、完整材料,即可參與專屬用藥理賠。
然而,當(dāng)進一步了解承保險企信息時,客服人員卻對承保的保險公司三緘其口,只是強調(diào)這一項目是和第三方機構(gòu)在做的,其實就是一個理賠的項目,患者只要購買了符合要求的藥品就可以理賠。
“藥轉(zhuǎn)保”亂象再遭棒喝
有業(yè)內(nèi)人士稱,宸汐健康推出的“百欣關(guān)愛”MS患者福利項目,疑似近期保險業(yè)監(jiān)管嚴(yán)查的“藥轉(zhuǎn)?!毙伦兎N。
所謂“藥轉(zhuǎn)?!?,是內(nèi)業(yè)的通用說法。根據(jù)監(jiān)管此前通報,個別險企用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承??蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用,異化了保險業(yè)務(wù),使保險或然事件成為必然事件。近兩年監(jiān)管持續(xù)糾偏,但“藥轉(zhuǎn)?!辈]有從此銷聲匿跡,而是在蟄伏之后出現(xiàn)了更為隱蔽的變種。
近期,金融監(jiān)管總局向各地金融監(jiān)管局和財險公司下發(fā)了《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查的通知》(以下簡稱《通知》),要求各財險公司應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù),并對相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。
《通知》指出,一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中,通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出,使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機構(gòu)給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方,違規(guī)行為更加隱蔽?!皥F體保險”“承保確定將發(fā)生的醫(yī)藥支出”,可以看出,“百欣關(guān)愛”項目模式踩中了《通知》中的關(guān)鍵信息或并非巧合。
律師認(rèn)為該項目屬于類“藥轉(zhuǎn)?!睒I(yè)務(wù),很明顯是承保確定發(fā)生的保險事故,不符合保險基本原理。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中同樣認(rèn)為,該項目針對已患病人群,購買保險后可以通過保險來報銷藥費,承保的基本是確定事件,不是風(fēng)險,因此其不符合保險的基本原理,本質(zhì)上還是一種“藥轉(zhuǎn)?!?。
“福利”背后的利益算盤
“天下攘攘,皆為利往”。市場法則下,企業(yè)唯有實現(xiàn)盈利方能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。那么,從入組到專屬用藥理賠不需要出一分錢的宸汐健康“百欣關(guān)愛”項目,背后的運轉(zhuǎn)邏輯幾何?
“通過為患者免費投保,表面看是通過保險支付了患者部分藥費,實質(zhì)依然是通過補貼方式實現(xiàn)產(chǎn)品快速放量。”律師分析表示,即相當(dāng)于是把這一藥品打折了,給了患者一定的折扣或者現(xiàn)金補貼,但直接給現(xiàn)金補貼可能并不合規(guī),所以就轉(zhuǎn)換了個方式讓患者去買保險,然后保險可以報銷一部分,隨即在買保險階段,即支付保費環(huán)節(jié),并不需要患者出錢,讓消費者感覺到有“慈善方”或者是藥廠幫其支付了保費。
有保險科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,健康科技公司等相當(dāng)于是操控“傀儡”的一方,相關(guān)業(yè)務(wù)的背后實際上是他們營銷的一種手段和策略,保險公司在這一過程中向現(xiàn)金流妥協(xié),便一拍即合了。這一模式能讓部分患者低價獲得藥品、藥企增加銷售額、保費規(guī)模提升。這無疑是借助于保險的手段進行了一場“促銷”,并且,這一“促銷”并不符合真正的藥品營銷行為,只是借用了保險的手段而已。
前車之鑒:藥聯(lián)健康
如果真如多位業(yè)內(nèi)人士推測,在“百欣關(guān)愛”項目中,承保團體補充醫(yī)療保險的險企已然違規(guī),那么,背后的“操盤手”宸汐健康也并非可以“穩(wěn)坐釣魚船”。
通過公開宣傳信息,宸汐健康將自身定位為“醫(yī)藥險融合的創(chuàng)新引領(lǐng)者”。如此創(chuàng)新背后,項目如果崩盤,該公司很難完全抽身,藥聯(lián)健康便是前車之鑒。
了解到,藥聯(lián)健康是“藥轉(zhuǎn)?!蹦J阶钤绲脑囁咧?。在2019年至2021年前后,藥聯(lián)健康曾與珠峰財險、當(dāng)時的天安財險等多家保險機構(gòu)簽約,開展藥品保險等領(lǐng)域合作。然而,隨著監(jiān)管政策的收緊,藥聯(lián)健康陷入了藥店、險企兩端的官司“圍攻”,背后的上海聚音信息科技有限公司最終被宣告破產(chǎn)重整。
如今,宸汐健康或也涉嫌操作著類似業(yè)務(wù),甚至在監(jiān)管多次發(fā)文嚴(yán)打保險公司不符合保險射幸原理的業(yè)務(wù)情況下,依舊聯(lián)合保險公司“頂風(fēng)作案”。
通過宸汐健康旗下“關(guān)愛付”平臺發(fā)現(xiàn),除了“百欣關(guān)愛”,宸汐健康運營的類似項目還有針對眼底病患者的“瑞享視優(yōu)”項目、針對遺傳性血管性水腫患者的“澤優(yōu)新生”項目等,數(shù)量超過5個。
“旁門左道”如何歸正
當(dāng)違反市場規(guī)律,出現(xiàn)打破基本原則的短視之舉,對于健康科技公司、承保機構(gòu)而言,無異于自斷前程。
在業(yè)內(nèi)人士看來,《通知》此次要求財險公司開展自查工作,肯定會使保險公司從相關(guān)業(yè)務(wù)中逐步退出。放眼行業(yè)來看,“藥轉(zhuǎn)?!睒I(yè)務(wù)占據(jù)著一些健康科技公司的主要收入,如果停止會對其造成很大影響。
整體而言,不論是健康科技公司還是保險公司,應(yīng)注重自身長遠(yuǎn)發(fā)展,而非貪圖短期保費規(guī)模和利益,堅決避免類似的“偽創(chuàng)新”。下一步,需要健康科技公司與保險公司把控產(chǎn)品開發(fā)與設(shè)計的科學(xué)底線,建議拓展更多健康相關(guān)可落地的場景,發(fā)揮保險真正保障的作用,讓更多先進且合規(guī)的療法、藥品落地,而不是直接將業(yè)務(wù)延伸到本來應(yīng)由藥廠直接進行銷售的業(yè)務(wù),造成市場紊亂。
8月1日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》,其中提到,醫(yī)保部門會同有關(guān)部門推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展,加強多層次醫(yī)療保障銜接。
在業(yè)內(nèi)人士看來,在政策倡導(dǎo)醫(yī)保和商保攜手共同提升大眾生活與健康水平的背景下,不論是保險公司、健康科技公司,還是醫(yī)藥公司,必須坐在一起,探討如何推動“保險+醫(yī)藥”的創(chuàng)新。這一創(chuàng)新應(yīng)把握住更有針對性、更深層次、更保障性這三大方向,能夠給客戶帶來更高階層的價值創(chuàng)新,而不是簡單的“流通”層面創(chuàng)新。
此外,也有業(yè)內(nèi)人士指出,保險與醫(yī)療的融合一定是建立在大數(shù)法則的堅實土壤之中,依托保險精算的嚴(yán)謹(jǐn)性,為用戶提供堅實的保障,而非單純羅列或推銷一系列產(chǎn)品。因此,產(chǎn)品開發(fā)應(yīng)當(dāng)符合保險原理、保險公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理厘定保險產(chǎn)品費率,這是保險業(yè)創(chuàng)新的底線。
對于保險公司來說,要把精力放在回歸保險保障方面上,一定要從保障的角度,去做深度的產(chǎn)品開發(fā),開發(fā)符合保險原理的產(chǎn)品,而不是在市場上通過一些套用保險原理的行為去做所謂保障型的產(chǎn)品。因為這一業(yè)務(wù)意味著保險公司不需要開展風(fēng)險減量工作了,并且不要浪費保險本身的資源,包括系統(tǒng)資源、人力資源,而是要真正做自己本身的主業(yè),不能主攻“旁門左道”,不然雖然看上去讓公司的保費虛增了,實際上使得保險保障淪為了其他行業(yè)如藥企的一種營銷手段。
本文源自:金融界
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近期有報道稱,上海宸汐科技集團有限公司(以下簡稱“宸汐健康”)運營的部分藥品福利項目,宣稱為患者購買團險以獲得藥品理賠。業(yè)內(nèi)人士分析指出,若真有保險公司敢于承保確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出,這份團險本質(zhì)上已經(jīng)不再是保險,而是淪為了藥品的優(yōu)惠券、返利券。
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該名患者表示,在今年初從某醫(yī)院就醫(yī)并聽從醫(yī)生的建議后,開始服用商品名為“百特欣?”的富馬酸二甲酯腸溶膠囊以延緩病情。據(jù)了解,這款藥是四川宏明博思藥業(yè)有限公司(以下簡稱“宏明博思”)擁有的多發(fā)性硬化DMT治療一線藥物。
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根據(jù)官方微信介紹,宸汐健康是一家聚焦于醫(yī)藥險領(lǐng)域的健康科技公司,成立于2021年11月,由國藥控股股份有限公司攜曜金資本(原國藥中金)投資孵化。
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然而,當(dāng)進一步了解承保險企信息時,客服人員卻對承保的保險公司三緘其口,只是強調(diào)這一項目是和第三方機構(gòu)在做的,其實就是一個理賠的項目,患者只要購買了符合要求的藥品就可以理賠。
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如果真如多位業(yè)內(nèi)人士推測,在“百欣關(guān)愛”項目中,承保團體補充醫(yī)療保險的險企已然違規(guī),那么,背后的“操盤手”宸汐健康也并非可以“穩(wěn)坐釣魚船”。
通過公開宣傳信息,宸汐健康將自身定位為“醫(yī)藥險融合的創(chuàng)新引領(lǐng)者”。如此創(chuàng)新背后,項目如果崩盤,該公司很難完全抽身,藥聯(lián)健康便是前車之鑒。
了解到,藥聯(lián)健康是“藥轉(zhuǎn)?!蹦J阶钤绲脑囁咧?。在2019年至2021年前后,藥聯(lián)健康曾與珠峰財險、當(dāng)時的天安財險等多家保險機構(gòu)簽約,開展藥品保險等領(lǐng)域合作。然而,隨著監(jiān)管政策的收緊,藥聯(lián)健康陷入了藥店、險企兩端的官司“圍攻”,背后的上海聚音信息科技有限公司最終被宣告破產(chǎn)重整。
如今,宸汐健康或也涉嫌操作著類似業(yè)務(wù),甚至在監(jiān)管多次發(fā)文嚴(yán)打保險公司不符合保險射幸原理的業(yè)務(wù)情況下,依舊聯(lián)合保險公司“頂風(fēng)作案”。
通過宸汐健康旗下“關(guān)愛付”平臺發(fā)現(xiàn),除了“百欣關(guān)愛”,宸汐健康運營的類似項目還有針對眼底病患者的“瑞享視優(yōu)”項目、針對遺傳性血管性水腫患者的“澤優(yōu)新生”項目等,數(shù)量超過5個。
“旁門左道”如何歸正
當(dāng)違反市場規(guī)律,出現(xiàn)打破基本原則的短視之舉,對于健康科技公司、承保機構(gòu)而言,無異于自斷前程。
在業(yè)內(nèi)人士看來,《通知》此次要求財險公司開展自查工作,肯定會使保險公司從相關(guān)業(yè)務(wù)中逐步退出。放眼行業(yè)來看,“藥轉(zhuǎn)?!睒I(yè)務(wù)占據(jù)著一些健康科技公司的主要收入,如果停止會對其造成很大影響。
整體而言,不論是健康科技公司還是保險公司,應(yīng)注重自身長遠(yuǎn)發(fā)展,而非貪圖短期保費規(guī)模和利益,堅決避免類似的“偽創(chuàng)新”。下一步,需要健康科技公司與保險公司把控產(chǎn)品開發(fā)與設(shè)計的科學(xué)底線,建議拓展更多健康相關(guān)可落地的場景,發(fā)揮保險真正保障的作用,讓更多先進且合規(guī)的療法、藥品落地,而不是直接將業(yè)務(wù)延伸到本來應(yīng)由藥廠直接進行銷售的業(yè)務(wù),造成市場紊亂。
8月1日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》,其中提到,醫(yī)保部門會同有關(guān)部門推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展,加強多層次醫(yī)療保障銜接。
在業(yè)內(nèi)人士看來,在政策倡導(dǎo)醫(yī)保和商保攜手共同提升大眾生活與健康水平的背景下,不論是保險公司、健康科技公司,還是醫(yī)藥公司,必須坐在一起,探討如何推動“保險+醫(yī)藥”的創(chuàng)新。這一創(chuàng)新應(yīng)把握住更有針對性、更深層次、更保障性這三大方向,能夠給客戶帶來更高階層的價值創(chuàng)新,而不是簡單的“流通”層面創(chuàng)新。
此外,也有業(yè)內(nèi)人士指出,保險與醫(yī)療的融合一定是建立在大數(shù)法則的堅實土壤之中,依托保險精算的嚴(yán)謹(jǐn)性,為用戶提供堅實的保障,而非單純羅列或推銷一系列產(chǎn)品。因此,產(chǎn)品開發(fā)應(yīng)當(dāng)符合保險原理、保險公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理厘定保險產(chǎn)品費率,這是保險業(yè)創(chuàng)新的底線。
對于保險公司來說,要把精力放在回歸保險保障方面上,一定要從保障的角度,去做深度的產(chǎn)品開發(fā),開發(fā)符合保險原理的產(chǎn)品,而不是在市場上通過一些套用保險原理的行為去做所謂保障型的產(chǎn)品。因為這一業(yè)務(wù)意味著保險公司不需要開展風(fēng)險減量工作了,并且不要浪費保險本身的資源,包括系統(tǒng)資源、人力資源,而是要真正做自己本身的主業(yè),不能主攻“旁門左道”,不然雖然看上去讓公司的保費虛增了,實際上使得保險保障淪為了其他行業(yè)如藥企的一種營銷手段。
本文源自:金融界
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百生康云健康
關(guān)注環(huán)境與健康:污染影響健康?如何防范風(fēng)險
健康風(fēng)險評估系統(tǒng),疾病早期健康風(fēng)險預(yù)警,讓健康不再“表面化”
長期護理保險 關(guān)愛生命 呵護健康
擁抱數(shù)字化浪潮,推動數(shù)字技術(shù)與醫(yī)療場景深度融合,“數(shù)字技術(shù)下的健康中國”論壇圓滿落幕
高溫?zé)崂私】碉L(fēng)險預(yù)警
運動有風(fēng)險 評估上“保險”
網(wǎng)址: 保險異化風(fēng)險警鐘長鳴:宸汐健康“百欣關(guān)愛”項目陷“藥轉(zhuǎn)保”疑云 http://m.u1s5d6.cn/newsview493439.html
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