中醫(yī)的生命力在于有確切臨床療效，而獲得確切臨床療效的前提是中醫(yī)師具有中醫(yī)臨床思維，也就是具有中醫(yī)對生命和疾病的認(rèn)知方式，用以認(rèn)識(shí)問題、分析問題、解決問題。這種思維模式是中醫(yī)固有的、獨(dú)特的、實(shí)用的，也是可復(fù)制、可傳承、可推廣的，這就是自古迄今中醫(yī)臨床應(yīng)用、業(yè)界內(nèi)外耳熟能詳?shù)摹氨孀C論治”，或稱為“辨證施治”。

　　然而，“辨證論治”的內(nèi)涵究竟是什么？“辨證論治”究竟是如何進(jìn)行的？這一“規(guī)矩”值得認(rèn)真深入總結(jié)、研究、揭示。長期以來，對“辨證論治”有眾多釋義，但筆者認(rèn)為，歸根結(jié)底，其內(nèi)涵是“中醫(yī)辨治六步程式”：四診審證→審證求因→求因明機(jī)→明機(jī)立法→立法組方→組方用藥。

　　四診審證：打開病鎖之鑰

　　“四診”，即中醫(yī)以望、聞、問、切四種方法來了解疾病訊息，為探求病因、病機(jī)、病位、病勢提供基礎(chǔ)的過程，需要中醫(yī)在臨證時(shí)充分調(diào)動(dòng)視覺、聽覺、嗅覺及觸覺來感知病人客觀情況，同時(shí)通過詢問患者或知情人來全面搜集相關(guān)資料，為最終做出正確判斷提供依據(jù)。

　　“四診”是中醫(yī)必須具備的基本功，就是靠四診“觀其脈證”。當(dāng)然，X光、磁共振、B超、窺鏡等現(xiàn)代科技手段，可以作為四診的延伸，也是必不可少的。比如腫瘤等占位性病變，四診是無法精確定位、定性的，因?yàn)檫€未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)師有人已“飲上池之水”可以隔物透視。

　　然而，盡管現(xiàn)代醫(yī)院有著諸多科技診斷儀器，但中醫(yī)想要宏觀、客觀、系統(tǒng)地對疾病做出診斷，就不能單純依靠現(xiàn)代科技檢查，否則會(huì)陷入一葉障目而舍本逐末之虞。

　　“審證”，是建立在四診基礎(chǔ)上對于疾病所搜集的各類資料進(jìn)行審察總結(jié)。“審證”不完全等同于“辨證”，而是辨證的基礎(chǔ)，就是確認(rèn)“主證”。一直以來，對于“證”的認(rèn)識(shí)有不同看法：一部分學(xué)者認(rèn)為“證”就是證候，是癥候群，是患者在某病程階段出現(xiàn)的各個(gè)癥狀和體征；一部分學(xué)者則認(rèn)為“證”就是證據(jù)，是有關(guān)患者發(fā)病及包括臨床表現(xiàn)在內(nèi)的各種證據(jù)。現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家方藥中先生《辨證論治研究七講》認(rèn)為“證”作為證據(jù)而言，是對產(chǎn)生疾病的各方面因素和條件的高度概括。筆者認(rèn)為審證是審察總結(jié)四診所搜集獲得的關(guān)于疾病的各類“證據(jù)”。由此可見，第一步“四診審證”是打開病鎖的鑰匙。

　　審證求因：尋求病門之樞

　　基于“司外”獲得的患者信息審察終結(jié)，第二步開始“揣內(nèi)”，探求病因。

　　中醫(yī)學(xué)對于病因的認(rèn)識(shí)早在古代就有了明確的分類，如張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》中提到：“千般疢難，不越三條。一者，經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡?！焙笫狸悷o擇在此基礎(chǔ)上著《三因極一病證方論》云：“六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因；七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因；其如飲食饑飽，叫呼傷氣，金瘡踒折，疰忤附著，畏壓溺等，有悖常理，為不內(nèi)外因?！遍_始明確了以六淫邪氣為“外因”，情志所傷為“內(nèi)因”，而飲食勞倦、跌仆金刃以及蟲獸所傷等則為“不內(nèi)外因”的“三因?qū)W說”。

　　至今中醫(yī)學(xué)仍宗此說區(qū)別病因。所以，中醫(yī)看病不只是追究是否細(xì)菌、病毒所致，理化檢查雖然能夠明確許多致病因素，但理化檢查提供的結(jié)果在中醫(yī)看來往往是病理產(chǎn)物而非真正的病因。中醫(yī)必須追究的重要病因是風(fēng)寒暑濕燥火、喜怒憂思悲恐驚的“太過”與“不及”，但目前全世界也沒有任何國家、任何人發(fā)明相應(yīng)的檢驗(yàn)儀器設(shè)備和檢驗(yàn)方法。所以，也只能通過“司外揣內(nèi)”來思辨。

　　審證求因是辨證的第一環(huán)節(jié)，需要的是經(jīng)典理論和臨床經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)的思辨，從而找準(zhǔn)“治病必求于本”的門徑，故而審證求因是叩推病門的樞軸。

　　求因明機(jī)：探究療病之徑

　　第三步是建立在確認(rèn)病因的基礎(chǔ)上明確病機(jī)。

　　病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化以及轉(zhuǎn)歸的機(jī)理，主要包括兩方面的內(nèi)容：一是疾病發(fā)生之機(jī)理，二是疾病發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸之機(jī)理。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體患病及其病情發(fā)展變化的根源就是人體正氣與邪氣的抗?fàn)?。邪正之間斗爭的勝負(fù)決定了疾病發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸，因此中醫(yī)學(xué)病機(jī)理論的核心就在于審查機(jī)體正邪相爭的狀況、態(tài)勢。

　　筆者體會(huì)其關(guān)鍵是要重視“調(diào)氣血、平升降、衡出入、達(dá)中和”，要強(qiáng)調(diào)機(jī)體的內(nèi)外形神、陰陽氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)、津液代謝的和諧暢達(dá)，必須注重審時(shí)度勢地明辨病機(jī)。

　　歷代醫(yī)家對于病機(jī)十分重視并多有闡發(fā)，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》病機(jī)十九條執(zhí)簡馭繁地將臨床常見病證從心、肝、脾、肺、腎五臟和風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火“六氣”結(jié)合概括，對病機(jī)作了系統(tǒng)的闡述，同時(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》十分強(qiáng)調(diào)正氣在發(fā)病中的核心作用，如《素問·評(píng)熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”等。漢·張仲景《傷寒雜病論》在《素問》及《靈樞》的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐闡述了外感病的虛實(shí)、寒熱、表里、陰陽的病機(jī)變化；《中藏經(jīng)》以臟腑為中心，以虛、實(shí)為綱，歸納臟腑病機(jī)；隋·巢元方的《諸病源候論》對1729種病候的病因、病機(jī)及其臨床證候作了闡述；唐·孫思邈《千金要方》依據(jù)完整的臟腑虛實(shí)寒熱病機(jī)變化進(jìn)行辨證；金元·劉河間在《素問·玄機(jī)原病式》中提出“六氣皆從火化”和“五志過極，皆為熱甚”等病機(jī)觀點(diǎn)；張?jiān)刎S富、發(fā)展了從臟腑寒熱虛實(shí)探求病機(jī)的學(xué)說，并把藥物的使用直接與臟腑病機(jī)聯(lián)系起來，使理法方藥呈現(xiàn)了系統(tǒng)一致性；李東垣《脾胃論》治病側(cè)重脾胃陽氣升降病機(jī)，還在《內(nèi)外傷辨惑論》中論述“內(nèi)傷脾胃，百病由生”和“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡牟C(jī);張從正《儒門事親》論述了“邪氣”致病的病機(jī);朱丹溪在《格致余論》中闡釋了“陽有余而陰不足”和“濕熱相火”等病機(jī)；清·葉天士闡發(fā)養(yǎng)胃陰的機(jī)理。明·李時(shí)珍、趙獻(xiàn)可、張景岳、李梴等對命門的論述等，都不斷豐富了病機(jī)的內(nèi)容。

　　筆者認(rèn)為，在臨床過程中依據(jù)病因（內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因）、病位（臟腑、經(jīng)絡(luò)）、病性（表、里、虛、實(shí)、寒、熱）、病勢（生、死、逆、順）、病理產(chǎn)物（痰飲、瘀血、結(jié)石等）、體質(zhì)、病程等因素內(nèi)容明確病機(jī)，才能進(jìn)一步把握疾病動(dòng)態(tài)、機(jī)體現(xiàn)狀，最終歸結(jié)為不同的證候，用以立法處方，治療中才能有的放矢，故而“求因明機(jī)”有如探究療病之徑。

　　明機(jī)立法：確立治療之圭

　　在明確辨證以后，治則治法的確立就能順理成章。

　　治則治法是根據(jù)病機(jī)擬定的治療方案，也是指導(dǎo)處方用藥的圭臬，是鏈接病機(jī)與方藥的紐帶，是論治綱領(lǐng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對中醫(yī)臨床治法提出了許多重要原則，如“治病必求于本”“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，以致和平”“陽病治陰，陰病治陽”；“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”“逆者正治，從者反治，寒因寒用，熱因熱用，塞因塞用，通因通用”等，《素問·至真要大論》還針對氣機(jī)變化提出“散者收之，抑者散之，急者緩之，堅(jiān)者軟之，脆者堅(jiān)之，衰者補(bǔ)之，強(qiáng)者瀉之”等；后世醫(yī)家中，王冰在注釋《素問·至真要大論》時(shí)提出“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”是治療陰陽虛證的千古名論；金元四大家對治法也多有建樹，如張子和善攻，長于汗、吐、下、消、清諸法；朱丹溪確立滋陰降火法，并主張?zhí)涤糁虏?，注重理氣化痰；李東垣立補(bǔ)中益氣諸法；還有明·張景岳《景岳全書》按補(bǔ)、和、攻、散、寒、熱、固、因八法分類方劑，命名為《古方八陣》，開創(chuàng)以法統(tǒng)方之先河；此后，程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》正式提出汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法。

　　筆者認(rèn)為，在病機(jī)明確的基礎(chǔ)上才能確定治法，而病機(jī)是辨證的核心，而辨證是對疾病本質(zhì)的高度概括，綜合反映了當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)啬橙说募膊≡谝欢A段的病因、病機(jī)、病位、病性、病勢等各個(gè)方面。治法就是基于完整的辨證而采取的針對性施治方法，而依法組方是中醫(yī)臨床所必須遵循的原則，可見“明機(jī)立法”是確立治療之圭臬。

　　立法組方：部署療疾之陣

　　第五步是根據(jù)確立的治法決定“方”（俗稱“湯頭”）。

　　歷代醫(yī)家在長期的臨床實(shí)踐中，經(jīng)過無數(shù)臨床驗(yàn)證，打磨出針對各種病證的“方”，就是根據(jù)治則治法將多味中藥按照相須、相使、相畏、相殺的藥性，按照君、臣、佐、使的結(jié)構(gòu)配伍，以期最大限度地發(fā)揮方藥的效能，減低或抵消部分藥物的毒副作用。

　　通過不同的制作方式，中醫(yī)“方”可制成湯、膏、丹、丸、散、酒、栓、軟膏等不同劑型，統(tǒng)稱“方劑”。立法組方這一步，實(shí)際上就是根據(jù)確立的治則治法在相應(yīng)的“經(jīng)方”“時(shí)方”“經(jīng)驗(yàn)方”“師傳方”中選擇適合的方。首選經(jīng)方，次選時(shí)方，再次選經(jīng)驗(yàn)方、師傳方。隨著明機(jī)立法這一步的完成，所用方也就呼之欲出了。

　　不論是對證的經(jīng)方還是熟諳的驗(yàn)方，只要符合治法即可行，但一定要進(jìn)行加減化裁，切忌千人一方，因?yàn)椴∪瞬∏榍Р钊f別，不經(jīng)化裁而生硬照搬照抄，則“執(zhí)醫(yī)書以醫(yī)病誤人深矣”，就必然失去中醫(yī)個(gè)性化辨證論治的診療特色，也就失去了中醫(yī)臨床優(yōu)勢。因此，要力求做到“心中有大法，筆下無死方”。

　　筆者認(rèn)為，要“師古不泥古”。經(jīng)方應(yīng)用，首重“三遵”：遵循經(jīng)方之主旨、遵循經(jīng)方之法度、遵循經(jīng)方之結(jié)構(gòu)?？梢哉f，“立法組方”是部署療疾之陣。

　　組方用藥：派遣攻守之兵

　　“用藥如用兵”，在立法組方之后，需要對所選定的方劑進(jìn)行加減化裁。這一過程如同臨陣點(diǎn)將、派兵、選擇武器，要針對選定的方劑結(jié)合證候合理用藥，講究“方證對應(yīng)”。

　　筆者認(rèn)為：“今人不見古時(shí)景，古人未知今時(shí)情?！爆F(xiàn)代生活中的人類，在氣候環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活方式、診療條件、中藥品質(zhì)以及病種等方面都有很大變異，臨床未見有人完全按古方患病者，不同的病人也有著不同的體質(zhì)，主證之外牽扯多種復(fù)雜次證，患病之后接受的治療方式有中醫(yī)、西醫(yī)、中西結(jié)合醫(yī)、少數(shù)民族醫(yī)等等，兼證、變證層出不窮，所以決不能生搬硬套固有方藥，必須臨證化裁。

　　筆者根據(jù)臨床體會(huì)，提倡“中和組方”，即遵經(jīng)方之旨，不泥經(jīng)方用藥，依據(jù)中藥功能形成“三聯(lián)藥組”以發(fā)揮聯(lián)合作用、輔助作用，制約作用，按照君臣佐使的結(jié)構(gòu)組方，用藥追求“清平輕靈”，力爭燮理陰陽、扶正祛邪、標(biāo)本兼治、達(dá)致中和，盡量避免無的放矢、“狂轟濫炸”、“濫伐無過”。

　　總之，“組方用藥”是保證整個(gè)診療得以成功的最后一環(huán)，一定要按照“布陣”使每一味藥“勝任”，堪稱派遣攻守之兵。

　　“無規(guī)矩不能成方圓”，上述“中醫(yī)辨治六步程式”是初步總結(jié)，但實(shí)際上歷代中醫(yī)都在臨床實(shí)踐中運(yùn)用，是歷久而不衰的中醫(yī)臨床思維模式。無論接診時(shí)間是一分鐘還是一小時(shí)，只要是中醫(yī)就必然在瞬間自覺不自覺地完成這六步程式，絕對不是看看化驗(yàn)單、根據(jù)西醫(yī)診斷，以消炎、排毒、免疫、補(bǔ)充能量等概念配個(gè)中藥方。由此可見，“中醫(yī)辨治六步程式”既是中醫(yī)獨(dú)有的，又是中醫(yī)必須堅(jiān)持的。

　　作者簡介

　　孫光榮，男，1940年11月生，湖南瀏陽人（祖籍安徽廬江）。第二屆國醫(yī)大師，著名中醫(yī)藥文獻(xiàn)學(xué)家、中醫(yī)臨床家，中醫(yī)藥文化學(xué)者，中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育創(chuàng)始人之一。首倡中和思想、中和辨證、中和組方，擅長治療腫瘤、脾胃病、婦科病、情志病，對中醫(yī)養(yǎng)生亦有精深研究?，F(xiàn)任中央保健專家組成員，北京中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師，研究員，教授；國家中醫(yī)藥管理局改革與發(fā)展專家委員會(huì)委員、全國中醫(yī)藥文化建設(shè)與科普專家委員會(huì)委員、中醫(yī)藥繼續(xù)教育委員會(huì)委員；中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員、常務(wù)理事；“國醫(yī)大師孫光榮工作室”指導(dǎo)老師；澳門科技大學(xué)榮譽(yù)教授。

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