心源性猝死
概述
外表健康的人由心臟原因所致的突然死亡 多無征兆,少數(shù)存在胸痛史、猝死家族史 常見的死亡原因之一 及時有效的心肺復蘇或可挽救患者生命疾病定義
心源性猝死(sudden cardiac death,SCD),又稱心臟性猝死,是猝死的一種類型。指急性癥狀發(fā)作后突然發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。
由于對“突然”缺乏統(tǒng)一的規(guī)定,所以在時間分類上可分成:
瞬間死亡(instant death)或即刻死亡:患者在發(fā)病后數(shù)秒、數(shù)分鐘內死亡;非常突然死亡或暴死(very sudden death):出現(xiàn)癥狀后1小時內死亡;突然死亡:出現(xiàn)癥狀在1~24小時內死亡。心臟驟停是指心臟射血功能突然終止,是心源性猝死的直接原因。
流行病學
資料顯示,在發(fā)達國家中,心源性猝死是最常見的死亡原因之一。美國每年約有25萬~40萬人死于心源性猝死。北美和歐洲地區(qū),普通人群每年心源性猝死的發(fā)生率為50~100/10萬。
近年來,心血管疾病已成為我國居民死亡的首要原因,心源性猝死的發(fā)生率也明顯增加。我國心源性猝死年發(fā)病率大約為41.84/10萬,由于我國人口基數(shù)大,猝死的總人數(shù)約為54.4萬人/年,是全世界發(fā)生心源性猝死人數(shù)最多的國家。
雖然發(fā)病率已漸近發(fā)達國家水平,但整體搶救水平遠低于發(fā)達國家和地區(qū)。院外發(fā)生的心源性猝死占80%,目擊者及時參與現(xiàn)場心肺復蘇和就近獲得自動體外除顫器(AED)是影響救治成功率的關鍵因素。
在青中年人群中,男性心源性猝死的發(fā)生率高于女性,但在老年人中,男女無顯著差異。有研究顯示,冬季及晨起猝死的發(fā)生率較高。
病因
心源性猝死通常是由于心臟器質性疾病、惡性心律失常導致。該病可能與遺傳因素有關,存在猝死家族史者建議全面篩查心臟疾病。不良的生活方式、劇烈運動、情緒激動等可能會誘發(fā)心源性猝死。基本病因
冠心病、急性心梗
冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侵欣夏晷脑葱遭雷畛R姷牟∫?,多數(shù)都是曾發(fā)生心肌梗死的冠心病患者,尤其是急性心梗的早期。
肥厚型心肌病
肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy,HCM)是以心肌非對稱性肥厚、心室腔變小為特征,以左心室血液充盈受阻、舒張期順應性下降為基本病變的心肌病。
根據流行病學資料,50%患者有家族史;患病男女比例為2:1,平均發(fā)病年齡為(38士15)歲。本病為青少年猝死的常見原因之一。漏診率較高,建議存在猝死家族史者進行超聲心動圖篩查。
先天性冠狀動脈異常
異常的冠狀動脈可能在劇烈運動時候收縮,導致心臟局部缺血,嚴重者將導致心臟驟?;蛐穆墒С?。
心臟電傳導系統(tǒng)異常
包括長QT綜合征、Brugada綜合征和短QT綜合征等遺傳性心律失常,有時病毒感染和其他疾病也可能累及心臟電傳導系統(tǒng),使患者猝死風險增加。
心震蕩
胸壁受到相對非惡意沖擊所繼發(fā)的心源性猝死,通常與心室顫動有關,是年輕運動員心源性猝死的原因之一。受累患者無基礎性心臟病,胸壁、胸腔和心臟也無結構性損傷,早期除顫可以挽救患者生命。
誘發(fā)因素
鑒于冠心病在心源性猝死中的重要地位,故大多數(shù)冠心病危險因素也是猝死的危險因素,如吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、心血管疾病家族史等。青壯年猝死多發(fā)生于運動中或運動后,故劇烈運動可能是猝死的誘發(fā)因素。存在猝死家族史者猝死風險顯著高于普通人群。過量飲酒、過度驚嚇、極度精神刺激、過度熬夜或情緒變化等也可能與猝死的發(fā)生有關。癥狀
多數(shù)患者心源性猝死前并沒有典型的預警癥狀。心源性猝死的典型表現(xiàn)為突發(fā)的意識喪失。典型癥狀
預警癥狀
多數(shù)患者發(fā)生心源性猝死前并沒有預警癥狀,故猝死難以預測。存在不明原因的暈厥的患者應該提高警惕。
少部分患者在猝死前數(shù)天或數(shù)月會出現(xiàn)氣短、胸痛、疲憊、心悸等非特異性癥狀。
典型表現(xiàn)
猝死的典型癥狀為突然發(fā)生的意識喪失,可伴有局部或全身性抽搐、皮膚蒼白或發(fā)紺、大小便失禁,并迅速發(fā)生呼吸停止、瞳孔散大。
發(fā)生心源性猝死前短時間內患者可存在劇烈胸痛、嚴重呼吸困難、突發(fā)心悸、眩暈等,少部分患者還可能出現(xiàn)短暫的癲癇發(fā)作。
就醫(yī)
心源性猝死屬于危急重癥,在撥打急救電話同時,需立即進行心肺復蘇等搶救。
醫(yī)生往往會同時進行該病的診斷與搶救,積極尋找并糾正導致心源性猝死可逆原因,以期能夠提高患者搶救成功率。
醫(yī)生根據患者突然發(fā)生的意識喪失、伴呼吸心跳停止的情況可迅速診斷該病。
為了解病因,在就診時,醫(yī)生會積極了解患者相關病史(如冠心病、心梗病史)、家族史,是否曾經有過不明原因的胸痛、暈厥等,家屬或患者身邊人應盡可能配合醫(yī)生的問詢。
就診科室
急診科、重癥醫(yī)學科、心血管內科。
相關檢查
查體
醫(yī)生會對患者進行全面的體格檢查,尋找可能給的病因和緊急處理因素。
查體可發(fā)現(xiàn)意識喪失,大動脈搏動消失、心音消失、血壓測不出,呼吸停止,瞳孔散大、瞳孔對光反射消失等。
實驗室檢查
動脈血氣分析、血常規(guī)、肝腎功、電解質、心肌酶、胰酶等,這些檢查均可協(xié)助醫(yī)生尋找猝死發(fā)生的原因。
影像學檢查
心臟超聲評價心臟情況,包括識別心包填塞、肺栓塞、心肌梗死等。
心臟造影檢查可檢查或疏通阻塞的心臟血管。
胸部X線、胸部超聲用于排查有無張力性氣胸、肺部感染、肺水腫等。
其他相關檢查
心電圖是非常重要的一項檢查,可持續(xù)進行心電監(jiān)測。心電圖可以明確猝死患者有無急性心肌梗死,可協(xié)助判斷猝死患者是否存在可以電除顫的心律失常,如心室顫動。
若患者心電圖提示為心臟停搏或電機械分離,則不適合進行電除顫。
腦電圖排查是否存在異常的腦電波。
鑒別診斷
本病需和其他導致突發(fā)意識喪失的疾病進行鑒別,如低血糖、酒精中毒等,但鑒別診斷十分簡單,醫(yī)院外可以通過觸摸大動脈搏動和觀察胸廓起伏進行鑒別。
若存在大動脈搏動和胸廓起伏,則考慮為患者并非猝死,不必進行心肺復蘇,建議盡快撥打120急救電話尋求專業(yè)人員幫助。若存在大動脈搏動,但沒有胸廓起伏,則考慮患者發(fā)生呼吸暫停導致意識喪失,建議首先確認患者口腔內有無異物或嘔吐物,盡快清除,并采用仰頭舉頦法開放氣道,盡快撥打120急救電話尋求專業(yè)人員幫助。因呼吸暫停也可繼發(fā)猝死,在等待急救過程中建議監(jiān)測患者大動脈搏動情況。若沒有大動脈搏動,也沒有胸廓起伏,則考慮患者發(fā)生猝死,應立即開始心肺復蘇,并撥打120。治療
醫(yī)院外發(fā)生的心源性猝死搶救成功率很低。第一目擊者及時有效的初級心肺復蘇和電復律可能能夠挽救猝死患者的生命。盡快轉運至醫(yī)院進行治療,積極糾正可逆原因,盡量減輕腦損傷。心臟驟停后幸存者應進行詳細的心臟檢查并評估其家庭成員。急性期治療
緊急處理
及時有效的初級心肺復蘇和電除顫可能能夠幫助患者恢復自主循環(huán)。積極明確并糾正心臟驟停的病因,包括詢問病史、體格檢查、實驗室檢查等,積極糾正可逆病因,并確保氣道通暢,避免再次發(fā)生心臟驟停。處理和開通閉塞的冠狀動脈,患者恢復自主循環(huán)后應該盡快行心電圖檢查,評估有無需要緊急再灌注治療的ST段抬高型心肌梗死,包括新發(fā)左束支阻滯,若有應行緊急冠脈導管術或藥物再灌注治療,挽救生命的心血管操作決不能因患者昏迷而推遲。盡量減輕腦損傷,為避免引起或加重缺血性腦損傷,務必要維持充足的血壓,可能需要靜脈補液,使用正性肌力藥和血管加壓藥,進行規(guī)范的亞低溫治療。處理可能繼發(fā)的重要臟器缺血、水電解質及酸堿平衡問題。幸存者處理
評估有無心臟結構病變。沒有心臟結構異常的患者應評估有無心臟電傳導異常。神經系統(tǒng)和心理評估。對于疑似或確定遺傳綜合征的特定患者,評估其家庭成員。手術治療
大多數(shù)從心臟驟停存活下來的患者需要采用埋藏式心臟轉復除顫器(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)進行治療。
ICD是一種植入患者心臟附近的皮膚下方的裝置。它可感知嚴重的心律失常,然后自動給予電擊治療。
其他治療
神經系統(tǒng)損傷是院外心臟驟停患者最常見的死亡原因。預防心臟驟停后幾小時內的過熱可降低神經損傷的風險。因此對于心臟驟停后恢復自主循環(huán)的患者,可采取積極措施預防體溫過高。
對于深昏迷、有腦水腫證據或腦電圖(EEG)惡性波形的患者,將體溫維持在33℃,持續(xù)24小時,然后逐漸復溫(0.25℃/h)。
在管理無并發(fā)癥、無腦電圖不良波形、無腦水腫證據且無深昏迷的患者時,可將體溫維持在不超過36℃,持續(xù)24小時,然后逐漸復溫(0.25℃/h)。
預后
該病多呈急性發(fā)病過程,院外猝死搶救成功率較低。院內猝死的搶救成功率高依賴于及時有效的心肺復蘇和電復律。復蘇后治療,如循環(huán)支持和亞低溫治療,有望能夠改善腦損傷。部分患者復蘇成功后,可能會發(fā)生缺血缺氧性腦損傷,遺留長期腦功能受損。康復
高壓氧治療可能能夠使心肺復蘇后有缺血缺氧性腦損傷的患者獲益,但目前證據不多。
并發(fā)癥
缺血缺氧性腦損傷
猝死幸存的患者,若腦缺血缺氧時間過長,可能發(fā)生缺血缺氧性腦損傷。
早期表現(xiàn)為昏迷或遲鈍,后期可表現(xiàn)為無意識覺醒狀態(tài),即持續(xù)植物狀態(tài)。在現(xiàn)有醫(yī)療支持下可以生存,但患者高級智能下降,不能與他人交流,這種狀態(tài)持續(xù)3個月則被稱為永久性植物狀態(tài)。
因為持續(xù)植物狀態(tài)超過3個月后極少恢復,其治療主要是支持治療。醫(yī)生會給予患者足夠的營養(yǎng)支持,預防院內感染、靜脈血栓栓塞和應激性潰瘍等。
在此情況下,醫(yī)生會與家屬溝通,根據患者預后及家屬意愿決定后續(xù)治療方案。
日常
心源性猝死的日常預防重于治療。對于有心源性猝死高危因素的人群應進行全面篩查,必要時遵醫(yī)囑定期復診,日常注意避免誘因。所有人都應該進行正規(guī)的心肺復蘇急救培訓。日常生活管理
保證規(guī)律的作息,培養(yǎng)良好的生活習慣,適度加強體育鍛煉;定期進行健康體檢,掌握個人健康狀況;體檢發(fā)現(xiàn)問題后,不要諱疾忌醫(yī),及時就醫(yī),規(guī)范治療;慢性疾病患者注意遵醫(yī)囑進行疾病管理;建議有高危因素的患者告訴家人病情,能夠相互督促避免誘發(fā)因素;家中及身邊自備硝酸甘油等急救藥物;家庭中每一個成員都應學習急救相關科學知識,掌握力所能及的急救技能,如心肺復蘇(CPR)技術。預防
冠心病猝死的預防:建議普通人群戒煙、規(guī)律鍛煉、適量飲酒、健康膳食,注意監(jiān)測并控制血壓、血糖、血脂;冠心病患者應遵醫(yī)囑規(guī)律用藥,存在明確指征者應植入心臟轉復除顫器(ICD)。對猝死幸存者或有癥狀性的心力衰竭或心肌病患者,應聽取醫(yī)生建議看是否需要植入ICD。存在猝死家族史的人群,應該到醫(yī)院進行心臟篩查。對于運動員來說,建議35歲以下運動員完善心電圖,35歲以上運動員進行運動負荷實驗,積極做好心源性猝死的相關篩查。存在猝死高危因素的青年人,應避免參加劇烈運動或長時間運動,如馬拉松,但并非絕對避免運動。參考資料
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網址: 心源性猝死 http://m.u1s5d6.cn/newsview488273.html
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