輔助生殖技術(shù)中的中醫(yī)藥應(yīng)用

河南省中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖中心  鄭瑞君

不孕不育癥成為困擾家庭和社會的實(shí)際問題, 對其進(jìn)行有效的治療、提高妊娠率、降低流產(chǎn)率、減少醫(yī)源性損害成為當(dāng)前臨床及科研的主要目標(biāo)。輔助生殖技術(shù)的發(fā)展、診斷探索的進(jìn)步，使一些難治性絕對性不孕癥預(yù)后明顯改善，但ART的成功孕育率有待提高，副反應(yīng)有待減少，近年來我們在臨床中采用辨證與辨病相結(jié)合，在ART孕前、孕后及并發(fā)癥中應(yīng)用中醫(yī)藥取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)與同道共同切磋。河南省中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖中心?男科鄭瑞君

輔助生殖技術(shù)（ART）包括人工授精和體外受精-胚胎移植以及其衍生的各種新技術(shù)。接受輔助生殖技術(shù)的夫婦,大多因?yàn)槟蟹綗o精癥或少弱畸精癥、女方輸卵管炎癥阻塞積水、子宮內(nèi)膜異位癥或難治性多囊卵巢綜合癥等。盆腔炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥或多囊卵巢綜合癥造成子宮的內(nèi)環(huán)境不佳雌孕激素失調(diào),使受精卵不易著床或即使著床、妊娠, 也易胚胎停育而導(dǎo)致流產(chǎn)，故孕前基礎(chǔ)疾病的治療調(diào)理和孕后的保胎尤為重要。男性不育少弱畸精癥接受輔助生殖技術(shù)前，運(yùn)用中醫(yī)中藥方法，調(diào)理治療后再進(jìn)行夫精人工授精或單精子胞漿內(nèi)注射術(shù)，使妊娠率大大提高。其并發(fā)癥的發(fā)生則直接影響到輔助生殖技術(shù)的成功率和安全性，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)，出現(xiàn)在不孕患者控制性超排卵的用藥過程中，其發(fā)生率為23.3％[1]，其病情可分輕、中、重三度，輕則無須處理，重者危及生命。中醫(yī)藥辨證施治有明顯療效。在ART控制超排卵時(shí)應(yīng)用中醫(yī)藥能減少促排卵藥物的用量，降低或減輕OHSS的發(fā)生及程度。

1.ART前基礎(chǔ)疾病的治療調(diào)理  辯證是中醫(yī)學(xué)的精髓，是診療疾病的重要方法。但在臨床中一定要充分注意患者的個(gè)體差異，要堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合。

1.1盆腔炎癥 因盆腔炎癥接受ART不孕者的輸卵管常積水梗阻、盆腔粘連嚴(yán)重，使助孕周期的取卵、移植等手術(shù)操作增加難度，且炎癥粘連血運(yùn)受阻，可造成卵泡發(fā)育排出不利，子宮內(nèi)膜發(fā)育差，影響胚胎種植。輸卵管積水對IVF-ET 的不良影響已形成共識,積水流入宮腔,而致ET后胚胎著床失敗。西醫(yī)治療多采用結(jié)扎輸卵管或超聲下或腹腔鏡下輸卵管積水抽吸,有創(chuàng)傷性且易于復(fù)發(fā)。在助孕治療前的中醫(yī)藥治療，能有效地改善盆腔粘連和積水。為助孕周期的取卵術(shù)和胚胎移植術(shù)的順利進(jìn)行,作了有利的準(zhǔn)備。

血瘀是其主要病機(jī)，故活血化瘀成為基本的治法法則。臨床中歸納為三型，這三型中全都離不開一個(gè)“瘀”字，因而不管臨床有無瘀癥表現(xiàn)（舌有瘀斑瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀、盆腔包塊等）都可選用活血化瘀中藥如三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、赤芍等2-4味可提高療效。①病久氣血耗傷，常可因瘀致虛，故治療時(shí)應(yīng)注意辨別虛實(shí)寒熱，不可一味攻堅(jiān)通絡(luò)。②以行氣化瘀為法時(shí)，蟲類搜剔藥可適當(dāng)選用，如穿山甲、水蛭、蜈蚣、蟄蟲、地龍，鼠婦之類，取其善行走竄，搜剔絡(luò)中瘀血，且無燥烈之弊。

1.1．1  氣滯血瘀型  行氣活血，祛瘀通絡(luò) 方藥膈下逐瘀湯加地龍15g水蛭5g  或院內(nèi)協(xié)定方通管煎劑1號，日1付，水煎分兩次口服。

1.1．2  濕熱瘀滯型  清熱利濕，化瘀通絡(luò) 方藥大黃牡丹皮湯加味黃柏15g 土茯苓12g 紅藤15g  三棱15g  莪術(shù)15g   地龍15g水蛭5g   生甘草10g或院內(nèi)協(xié)定方通管煎劑2號，日1付，水煎分兩次口服。

1.1.3  寒濕血瘀型  溫經(jīng)散寒祛濕 ，化瘀通絡(luò) 方藥少腹逐瘀湯加地龍15g  水蛭5g 或院內(nèi)協(xié)定方通管煎劑3號，日1付，水煎分兩次口服。

1.2子宮內(nèi)膜異位癥  子宮內(nèi)膜異位癥的女性30-50%可發(fā)生不孕，是不孕癥的一個(gè)常見原因，也是接受ART的一個(gè)常見適應(yīng)癥。子宮內(nèi)膜異位癥造成盆腔粘連或輸卵管僵硬甚至傘端閉鎖、卵巢功能異常、排卵異常、內(nèi)分泌及免疫功能異常等。其對ART的影響與盆腔炎癥影響相似，并增加了免疫功能異常的影響。異位內(nèi)膜為離經(jīng)之血，屬瘀血，治以活血化瘀，消?散結(jié)。臨床分為兩型即氣滯血瘀型和寒濕血瘀型，選用協(xié)定方抑膜助孕方，氣滯者加元胡、香附、醋柴胡、枳殼；寒濕者加艾葉、炮姜、肉桂。。在ART術(shù)前，中醫(yī)藥聯(lián)合三苯氧胺治療3個(gè)月，可使異位病灶明顯縮小，改善子宮內(nèi)膜的的不良狀態(tài)卻不影響內(nèi)膜厚度，提高妊娠率、降低流產(chǎn)率。由于補(bǔ)腎能調(diào)整人體神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能，故在活血化瘀同時(shí)佐于仙靈脾、巴戟天、菟絲子等補(bǔ)腎藥，能有效改善子宮內(nèi)膜異位癥所引起的自身免疫異常、內(nèi)分泌功能失調(diào)、排卵障礙、黃體功能不全等。

1.3多囊卵巢綜合癥 多囊卵巢綜合癥性不孕大多經(jīng)藥物治療均能達(dá)到生育目的。合并有輸卵管異?；蚰蟹骄寒惓＜吧贁?shù)經(jīng)藥物或手術(shù)治療無效的難治性多囊卵巢綜合癥患者選擇ART治療。多囊卵巢綜合癥屬中醫(yī)閉經(jīng)、不孕、月經(jīng)不調(diào)范疇，辨證多為痰凝血瘀。治以滌痰祛瘀消?。用協(xié)定方調(diào)經(jīng)助孕方隨癥加減。在ART術(shù)前用上方聯(lián)合媽富隆或達(dá)英-35片治療2-3個(gè)月能明顯改善體質(zhì)及盆腔內(nèi)外環(huán)境增加妊娠率，降低流產(chǎn)率。

1.4 子宮內(nèi)膜異常 子宮內(nèi)膜的厚度異常、子宮內(nèi)膜發(fā)育及容受性異常等子宮內(nèi)膜容受功能差者，B超下內(nèi)膜薄，未見三線征。應(yīng)針對病因選方用藥。子宮內(nèi)膜生長環(huán)境適宜與否是胚胎著床成敗的關(guān)鍵，子宮內(nèi)膜厚度異?？蓪?dǎo)致不孕發(fā)生，多由腎陽不足?胞宮受損兼脈絡(luò)瘀滯，治以溫腎壯陽，滋養(yǎng)精血，活血通脈，化瘀生新改善子宮微循環(huán)血量，促子宮內(nèi)膜生長，改善子宮內(nèi)膜的容受性，提高臨床妊娠率，方選協(xié)定方毓麟助孕方溫腎養(yǎng)血、暖宮助孕。

2．ART中的應(yīng)用

2.1在控制超排卵中應(yīng)用  中藥與外源性激素有協(xié)同作用，有利于卵泡發(fā)育，也有利于子宮內(nèi)膜細(xì)胞的蛻膜化，協(xié)助受精卵著床。應(yīng)用中醫(yī)藥能減少促排卵藥物的用量，降低或減輕OHSS的發(fā)生及程度。毓麟助孕方加味黃芪、茯苓、熟地、肉桂。

2.2移植后促黃體發(fā)育  ART由于穿刺卵泡造成大量的顆粒細(xì)胞丟失，使每個(gè)卵泡孕酮的平均量相對不足，取卵后雌孕激素的比例失調(diào)?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌孕激素受體（ER、PR）的表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚泡著床。胚胎移植后服用協(xié)定方黃體助孕方。

2.3 OHSS時(shí)的應(yīng)用  OHSS是卵巢刺激的主要并發(fā)癥之一。由于身體受到醫(yī)源性因素的影響，妨礙或破壞了正常的生理機(jī)能，導(dǎo)致臟腑功能失常，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停。如未孕者理氣行滯，溫陽利水，選用陳皮、大腹皮、桂枝、茯苓、赤小豆等?？梢允拱Y狀減輕、改善甚至可以繼續(xù)妊娠。若合并妊娠,則用藥注意勿損傷胎元。方選黃體助孕方加干姜、茯苓、桂枝。

3．孕后保胎  中藥能降低ART妊娠流產(chǎn)率。治以補(bǔ)腎健脾,固沖安胎。方選協(xié)定方固腎安胎方（菟絲子、寄生、川斷、杜仲、黃芪、黨參、土白術(shù)、炒山藥）。認(rèn)為補(bǔ)腎藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制子宮收縮,提高妊娠期孕激素及其受體水平，具有免疫調(diào)節(jié)功能,促進(jìn)封閉抗體形成,從而達(dá)安胎目的。川斷含大量維生素E,能促進(jìn)子宮和胚胎的發(fā)育。益氣健脾藥能提高T細(xì)胞比值，具有強(qiáng)壯、鎮(zhèn)靜作用。
參考文獻(xiàn)

1，魏志新，張麗珠.卵巢過度刺激綜合征.中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32(8)：511－512

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