過去，有一種聲音稱「給人看病不如給狗洗澡」，指出醫(yī)療服務價格長期偏低，嚴重挫傷醫(yī)務人員的積極性。新醫(yī)改以來，國家發(fā)布多個價格改革、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的文件，多次提及醫(yī)療服務價格改革的重要性。

2021年8月，國家醫(yī)保局遴選出贛州、蘇州、樂山、廈門、唐山5地，作為深化醫(yī)療服務價格改革試點城市，3年過去，有的地方已準備啟動第三批價改工作，但也有已推行價改的「非試點」城市，推行兩年后，按下了「暫停鍵」。

繼2024年3月國家醫(yī)保局微信公眾號發(fā)布《突圍！深化醫(yī)療服務價格改革試點擴面在即》后，6月，國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務》中，再次強調(diào)將內(nèi)蒙古、浙江、四川三省區(qū)納入醫(yī)療服務價格改革全?。▍^(qū)）試點；指導5個試點城市進一步探索建立醫(yī)療服務價格新機制；推進醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整工作，經(jīng)評估符合調(diào)價條件的地區(qū)及時完成調(diào)價。

我們好奇為什么上述非試點城市按下「暫停鍵」？與此同時，我們也想試圖了解試點城市在推行醫(yī)療服務價格改革時的經(jīng)驗故事。此篇為第一篇，后續(xù)健康界將繼續(xù)跟進幾大試點城市醫(yī)療機構的價改樣本。

醫(yī)院收入增加、患者負擔減輕

成效不錯，緣何按下「暫停鍵」？

深度參與A地區(qū)醫(yī)療服務價格改革的專家伊鑫（化名）接到健康界的電話時，便很急切問，其他幾個國家試點地區(qū)醫(yī)療服務價格改革如今推進的如何，經(jīng)驗能否在全國范圍內(nèi)推廣。 A地區(qū)，在推行醫(yī)療服務價格改革的頭兩年，效果不錯，也曾被認為是醫(yī)療服務項目的價改樣本。該地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，通過醫(yī)療服務價格改革為患者減輕負擔上億元，當?shù)蒯t(yī)院收入也有所增加，多地醫(yī)院管理層聞訊前來學習探討經(jīng)驗。但在實施兩年后，該地按下「暫停鍵」。 據(jù)了解，A地區(qū)實施醫(yī)療服務價格改革的前兩年確實做得很好，原因在于，當時上級主管部門的一位處長到該地掛職，醫(yī)保等多部門之間關系處理較好，如今人員調(diào)動，當?shù)蒯t(yī)保部門并不認可此前政策，所以之前因醫(yī)療服務價格改革應由醫(yī)保給醫(yī)院結算的部分資金，不給了，導致該地價改按下「暫停鍵」。 另一方面，據(jù)伊鑫介紹，醫(yī)療服務項目價格改革，項目調(diào)價缺乏標準，一般是醫(yī)院自己上報調(diào)增調(diào)減的項目，從醫(yī)院角度來看，當然調(diào)增的項目越多越好，但按照調(diào)整總量的規(guī)則，調(diào)增必須有調(diào)降，與此同時對醫(yī)療服務項目調(diào)整產(chǎn)生的醫(yī)保費用，占醫(yī)?？傊С龅谋壤灿幸欢ㄒ?guī)定。 當?shù)蒯t(yī)保部門一直希望醫(yī)院上報每個醫(yī)療服務項目的成本，然后根據(jù)成本加成的方式進行價格調(diào)整，但對于醫(yī)院來說，成本是「商業(yè)機密」，醫(yī)保局打探成本被認為是為了控價，由此產(chǎn)生醫(yī)院與醫(yī)保的「博弈」與僵局。 此外，目前各地新項目的立項，需要各醫(yī)院自行申報，沒有更多參照標準。據(jù)國家醫(yī)保局6月15日消息，正組織各學科專家，系統(tǒng)開展全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范整合，編制形成立項指南。下一步，將加快推進醫(yī)療服務價格項目立項指南編制印發(fā)進度，陸續(xù)出臺護理類等類別立項指南，盡快形成覆蓋大部分學科的立項指南。 據(jù)了解，A地區(qū)目前仍沒有放棄對醫(yī)院成本的核算，只是從一家醫(yī)院開始逐漸拓展到一個地區(qū)的醫(yī)療機構的核算，在核算某一類項目的成本后，將繼續(xù)推進醫(yī)療服務價格改革。

從5個試點城市

看醫(yī)療服務價格改革走向

首批醫(yī)療服務價格改革試點城市政策施行已近3年，有些城市已準備第三批醫(yī)療服務價格項目的調(diào)整工作。 整體來看，贛州、蘇州、廈門、樂山、唐山第一輪醫(yī)療服務價格改革，總體調(diào)增項目占比較大，例如贛州首輪調(diào)價項目共424項，上調(diào)項目305項，占比72%，從金額來看，總體凈上調(diào)金額3897.46萬元；蘇州調(diào)增項目占比95%，平均調(diào)增幅度達62.25%；廈門首輪調(diào)增167項，平均增幅27%，調(diào)降16項，平均降幅11%；2022年12月進行的573項醫(yī)療服務項目調(diào)價，調(diào)增占比94%。 根據(jù)健康界調(diào)研，目前如廈門等地實施醫(yī)療服務價格改革，項目調(diào)增部分的費用由當?shù)蒯t(yī)保局承擔。拿廈門舉例，其調(diào)降項目總金額須高于調(diào)增項目總金額的10%，也就說調(diào)增越多，調(diào)減也就越多，據(jù)廈門一所三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任對健康界表示，其醫(yī)院申報調(diào)增項目邏輯在于選擇平時開展比較多的項目進行申報。 從5地調(diào)價涉及的項目來看，目前調(diào)增的多為技術難度較大，或之前項目價格陳舊，較低無法體現(xiàn)醫(yī)務人員付出的項目；對于調(diào)減的項目，多為檢查檢驗或是一些勞動重復性的項目。 例如，蘇州調(diào)增項目數(shù)最多的項目類型為肌肉和骨骼系統(tǒng)手術，其次為消化系統(tǒng)手術、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和護理費。

廈門增幅最高的項目為小兒前臂神經(jīng)探查吻合術(+83.3%)，其次為前臂神經(jīng)探查吻合術(+69.2%)和小兒肢體動靜脈切開取栓術(+62.5%)。增幅前十的項目基本屬于技術難度和治療風險雙高，且絕大部分均為小兒類診療項目。廈門增幅最低的項目為臨床操作的CT引導(+0.8%)，其次為體外沖擊波碎石、液基薄層細胞采集術腋臭切除術(微創(chuàng)術)(+1.5%)、腋臭切除術(+1.6%)。增幅較低的項目基本屬于治療難度低、技術較為成熟、標準化程度高的項目。而廈門調(diào)減降幅最高的項目為鋇灌腸大腸造影(-30%)，調(diào)減幅度最低的項目為椎間盤微創(chuàng)消融術(-0.1%)。調(diào)減項目基本為檢查檢驗、影像學類別。  「調(diào)增的科室開心，調(diào)減的科室當然有意見，但大方向在那兒，這就需要醫(yī)院進行協(xié)調(diào)與安撫?！股鲜鲠t(yī)院醫(yī)保辦主任對健康界解釋道。例如，醫(yī)療服務價格改革后，一些醫(yī)院可能出現(xiàn)，醫(yī)生為了獲得更高績效收入寧愿做簡單手術而非疑難手術的現(xiàn)象。由此，需要醫(yī)院進行配套的績效改革，比如疑難手術對應的績效點數(shù)與簡單手術的點數(shù)值相差較大，「對于調(diào)減的項目，為了醫(yī)生心理平衡，是不是可以設置績效不變等」。 至于臨床醫(yī)生關心的薪資變化，從目前5地試點城市醫(yī)療服務價格改革情況來看，似乎對醫(yī)生薪酬的提升并無太多直接效果。 從調(diào)價結果來看，贛州、廈門、 樂山首輪調(diào)價總量占其上年醫(yī)保基金支出(贛州、廈門)或公立醫(yī)療機構年度服務性收入總和(樂山)的比例分別僅有0.51%、0.19%、 0.95%。參考調(diào)價總量計算方式和首輪調(diào)價總量，所以未來由調(diào)價直接帶動的醫(yī)療服務收入，增速或相對有限。 但醫(yī)療服務價格改革是公立醫(yī)院薪酬制度改革的前提，技術服務收入達到醫(yī)院總收入的40%～50%，或許才有調(diào)整薪酬的空間和能力，但據(jù)2019年數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院醫(yī)療收入結構中，技術服務收入占比28.5%。

總的來看，醫(yī)療服務價格改革不斷擴圍提質(zhì)，也會產(chǎn)生「蝴蝶效應」，調(diào)結構后，改薪酬，與此同時，對檢查檢驗、醫(yī)院用藥結構也有較大影響，但改革成功與否，還需要各方加強協(xié)同。 （注：伊鑫為化名） 參考資料：
[1].《醫(yī)療服務10月月報：醫(yī)療服務價格改革的進度如何？》華福證券 作者 | 羅春昊監(jiān)制 | 章北海        

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