1、-國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第1頁(yè)主要內(nèi)容服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求工作指標(biāo)附件：糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第2頁(yè)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 常住居民中2型糖尿病患者。 糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第3頁(yè)服務(wù)內(nèi)容糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第4頁(yè)對(duì)工作中發(fā)覺(jué)2型糖尿病患者進(jìn)行管理；對(duì)工作中發(fā)覺(jué)2型糖尿病高危人群進(jìn)行： 1.有針對(duì)性健康教育； 2.提議每年最少測(cè)量1次空腹血糖； 3.接收醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)。篩 查5糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第5頁(yè)2型糖尿病高危人群有糖調(diào)整受損史年紀(jì)45歲超重或肥胖（ BMI2

2、4 kg/m2 ）2型糖尿病患者一級(jí)親屬高危種族有巨大兒（出生體重4 kg ）生產(chǎn)史妊娠糖尿病病史高血壓或正在接收降壓治療血脂異常或正在接收調(diào)脂治療心腦血管及疾病患者有一過(guò)性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者BMI24 kg/m2 多囊卵巢綜合征患者嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)久接收抗抑郁癥藥品治療患者靜坐生活方式者糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第6頁(yè)隨訪評(píng)定對(duì)確診2型糖尿病患者，每年提供4次無(wú)償空腹血糖檢測(cè)，最少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量空腹血糖和血壓并評(píng)定是否存在危機(jī)情況如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味

3、、心悸等；連續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超出100次/分鐘）；體溫超出39攝氏度或有其它突發(fā)異常情況，如視力突然驟降等危險(xiǎn)情況之一;或存在不能處理其它疾病時(shí);若不需緊急轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)隨訪，問(wèn)詢(xún)上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。測(cè)量體重，計(jì)算BMI，檢驗(yàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。問(wèn)詢(xún)患者疾病情況和生活方式，包含心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第7頁(yè)分類(lèi)干預(yù)對(duì)全部患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)定進(jìn)展。 糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第8頁(yè)健康體檢對(duì)確診2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)，可與隨訪

4、相結(jié)合；詳細(xì)體檢內(nèi)容參考城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表；除空腹血糖外，其余輔助檢驗(yàn)項(xiàng)目不做硬性要求，可依據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第9頁(yè)健康體檢表癥狀普通情況:血壓生活方式臟器功效查體:足背動(dòng)脈搏動(dòng)輔助檢驗(yàn):空腹血糖(化驗(yàn)單)現(xiàn)存主要健康問(wèn)題住院治療情況主要用藥情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)危險(xiǎn)原因控制必須做高血壓也要做糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第10頁(yè)2型糖尿病患者隨訪流程圖糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第11頁(yè)服務(wù)要求2型糖尿病患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照要求接收隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患

5、者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。隨訪包含預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)赜蛐^(qū)衛(wèi)生診療和門(mén)診服務(wù)等路徑篩查和發(fā)覺(jué)2型糖尿病患者。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第12頁(yè)服務(wù)要求發(fā)揮中醫(yī)藥在改進(jìn)臨床癥狀、提升生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中特色和作用，主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接收服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第13頁(yè)工 作 指 標(biāo)2型糖尿病患者規(guī)范管理率管理人群血糖控制率糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第14頁(yè)2型糖尿病患者規(guī)范管理率2型糖尿

6、病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)已 管理2型糖尿病患者人數(shù)100%真實(shí)檔案隨訪次數(shù)與方式符合國(guó)家規(guī)范要求隨訪服務(wù)內(nèi)容符合國(guó)家規(guī)范要求，隨訪統(tǒng)計(jì)填寫(xiě)完整、正確分類(lèi)干預(yù)辦法符合國(guó)家規(guī)范要求進(jìn)行年度健康體檢，體檢內(nèi)容及統(tǒng)計(jì)完整正確糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第15頁(yè)管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理2型糖尿病患者人數(shù)100%最近一次隨訪空腹血糖：按照規(guī)范要求最近一次隨訪血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)?？崭寡沁_(dá)標(biāo)：空腹血糖7mmol/L糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第16頁(yè)隨訪日期隨訪方式癥狀體征生活方式輔助檢驗(yàn)服藥依存性藥品不良反應(yīng)低血糖發(fā)應(yīng)此

7、次隨訪分類(lèi)用藥情況轉(zhuǎn)診下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名2型糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表本表為高血壓患者在接收隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第17頁(yè)2型糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表隨訪日期隨訪方式1門(mén)診 2家庭 3電話癥狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力含糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重顯著下降其它編號(hào)姓 名： 若失訪，在隨訪日期處寫(xiě)明失訪原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第18頁(yè)體征血壓（mmHg）體 重（Kg）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）足背動(dòng)脈搏動(dòng)其 他1 觸及正常 2 減弱（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）3 消失（雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）2型糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表脈搏、呼吸、

8、體溫足背動(dòng)脈觸診：足背第一、二趾骨之間必查項(xiàng)目糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第19頁(yè)生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn) 動(dòng)主食（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為0次/周 0分鐘/次5次/周 30 分鐘/次1 良好 2 普通 3 差 1 良好 2 普通 3 差 現(xiàn)在自己算，要詳細(xì)數(shù)值2型糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第20頁(yè)糖尿病治療五架馬車(chē)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第21頁(yè)保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并持之以恒，緩解精神壓力 運(yùn) 動(dòng)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第22頁(yè)運(yùn)動(dòng)后心率:最大心率50-70%最大心率=220-年紀(jì)3次/周餐后11.5小時(shí)運(yùn)動(dòng)30-60分鐘/次ADA: physical a

9、ctivity/exercise recommendations for patients with type 2 diabetes 運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率及強(qiáng)度確實(shí)定時(shí)間頻率強(qiáng)度提倡：晚餐后1小時(shí)進(jìn)行鍛煉。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第23頁(yè)運(yùn)動(dòng)量適宜：稍乏力、微汗、休息后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定-自我認(rèn)知法運(yùn)動(dòng)量不足：無(wú)汗、無(wú)發(fā)燒感，脈搏無(wú)改變，血糖無(wú)改變 運(yùn)動(dòng)量過(guò)大：乏力、大汗淋漓、胸悶有并發(fā)癥時(shí)，依據(jù)病情，在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情運(yùn)動(dòng)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第24頁(yè)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn) 不宜參加激烈比賽和猛烈運(yùn)動(dòng) 應(yīng)進(jìn)行有一定耐力、連續(xù)遲緩消耗運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：有氧運(yùn)動(dòng) 量力而行 持之以恒！注意：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)做好體檢，并做

10、好監(jiān)測(cè)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第25頁(yè)飲食治療目標(biāo)糾正代謝紊亂；減輕胰島負(fù)荷；改進(jìn)整體健康水平；有利于減肥；降低餐后高血糖；有利于預(yù)防并發(fā)癥。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第26頁(yè)飲食治療舉例：患者趙*，男性，55歲，身高175cm，體重88kg，職業(yè)：會(huì)計(jì)1.計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70（kg）,實(shí)際體重88kg，超出理想體重20%，屬于肥胖，會(huì)計(jì)屬于輕體力勞動(dòng)2.計(jì)算每日所需總熱量：70 （2025）kcal/(kg.d)=1400-1750kcal3.計(jì)算每日所需碳水化合物（g）：1125=275g備注：理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重10%； 標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）-105；超標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥

11、胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第27頁(yè)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第28頁(yè)輔助檢驗(yàn)空腹血糖值 mmol/L其它檢驗(yàn)*糖化血紅蛋白 檢驗(yàn)日期： 月 日 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表必須附化驗(yàn)單糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第29頁(yè)服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥 藥品不良反應(yīng)1無(wú) 2有 低血糖反應(yīng)1無(wú) 2 偶然 3頻繁 此次隨訪分類(lèi)1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表低血糖是2型糖尿病患者治療中潛在嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是老年患者、伴有腎功效不全者、有嚴(yán)重大血管和小血管病變以及使用磺脲類(lèi)和胰島素患者。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第30頁(yè)用藥情況藥品名稱(chēng)1使用方法用量每日 次每次藥品名稱(chēng)2使用方法用量每日 次每次藥品名稱(chēng)3使用方法用量每日 次每次胰島素種類(lèi)：使用方法和用量：2型糖尿

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