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基因檢測，為什么那么重要？

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月24日 04:25

隨著老齡化的到來

腫瘤疾病發(fā)病率不斷上升

近幾年

醫(yī)學(xué)的發(fā)展突飛猛進(jìn)

腫瘤的治療模式發(fā)生了

根本性的改變

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到了

一個(gè)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代

本期嘉賓

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院

腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師

江聯(lián)萍

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什么是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precision medicine），是一種將個(gè)人基因、環(huán)境與生活習(xí)慣差異考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防與處置的新興方法。以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因組測序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念和治療模式。

它的本質(zhì)是通過基因組、蛋白質(zhì)組等醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對于大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的分析和鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精準(zhǔn)找到疾病的原因并進(jìn)行治療的方法，是一種個(gè)性化治療方法。它的實(shí)質(zhì)包括精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療兩個(gè)方面。包括腫瘤在內(nèi)的很多疾病都已經(jīng)進(jìn)入到了精準(zhǔn)治療的時(shí)代，而肺癌在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方面是走在比較前列的一個(gè)疾病。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)給患者治療帶來怎樣的進(jìn)展？

在過去沒有精準(zhǔn)檢測的時(shí)代，僅僅是根據(jù)顯微鏡下看到的腫瘤細(xì)胞形態(tài)來做出病理診斷，并由此來開展治療。拿最常見的晚期非小細(xì)胞肺癌來說，如果顯微鏡下病理就只能知道是非小細(xì)胞肺癌，治療也就只能選用一般的化療藥物來治療，中位生存時(shí)間只有8個(gè)月；

如果加上免疫組化技術(shù)就能分出鱗癌和非鱗癌，那么非鱗癌患者就可以選擇含有培美曲塞這個(gè)藥物的化療方案，他們的中位生存時(shí)間就可以延長到11.8個(gè)月；

如果把其中的女性，不吸煙的腺癌患者篩選出來，給與吉非替尼靶向治療的話，他們的中位生存時(shí)間可以延長到17.4個(gè)月；

如果再給患者做基因檢測，找出有EGFR基因突變的患者，給他們使用吉非替尼靶向藥物治療，中位生存時(shí)間可以再延長，到27.7個(gè)月。

這部分病人對吉非替尼產(chǎn)生耐藥以后，如果再次進(jìn)行基因檢測，發(fā)現(xiàn)有T790M突變，就有機(jī)會(huì)再次選擇第三代的靶向藥物來進(jìn)行治療，他們的生存時(shí)間又可以得到明顯延長，或者是能夠發(fā)現(xiàn)其他新的突變基因?qū)е碌哪退幍脑挘涂赡軙?huì)有其他相關(guān)的靶向藥物來進(jìn)行治療，患者的生命有望再次延長。即使不再有新的靶向藥物可用，還有傳統(tǒng)的化療、放療可以選擇。

肺癌在臨床上有哪些基因突變是有靶向藥物可選擇的？

我國非小細(xì)胞肺癌患者中，最常見的基因突變類型是EGFR基因突變，占到50%左右。其次是ALK基因突變，占到5%左右，還有ROS-1基因突變、C-MET基因突變、RET基因突變、BRAF基因、K-ras基因、Her-2基因突變等，這些基因突變目前都已經(jīng)有藥物上市。像EGFR基因突變、ALK基因突變，都已經(jīng)有一代、二代、三代甚至四代藥物出現(xiàn)，治療已經(jīng)相當(dāng)成熟。而且針對基因突變的靶向藥物大部分是口服藥，使用簡便。

對于沒有基因突變的患者，雖然失去了基因靶向這樣一個(gè)高效低毒的治療手段，在過去的一段時(shí)間內(nèi)，治療的療效不如有基因突變的患者，生存期也不如那些有機(jī)會(huì)接受靶向治療的患者，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們找到了免疫治療這個(gè)新方法，使得這部分患者的治療“后來者居上”，甚至部分患者的療效和生存時(shí)間超越了靶向治療的患者。

什么是免疫治療

免疫治療主要是通過調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫能力來恢復(fù)機(jī)體正常的抗腫瘤免疫反應(yīng)，識(shí)別機(jī)體突變的有害細(xì)胞，進(jìn)行有效的消滅，從而達(dá)到控制與清除腫瘤的治療方法。

每個(gè)人都自帶有一套完整高效的免疫檢測系統(tǒng)，這套系統(tǒng)就好比我們?nèi)梭w的巡邏隊(duì)，會(huì)隨時(shí)監(jiān)控著體內(nèi)的細(xì)胞，一旦發(fā)現(xiàn)外來入侵的細(xì)胞，比如細(xì)菌、病毒、或者是自身突變、死亡的細(xì)胞等，就會(huì)立即啟動(dòng)免疫清除的行動(dòng)，來保證我們體內(nèi)細(xì)胞的正常有序，維持人體正常的生理功能。

如果有的人免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了故障，就不能勝任識(shí)別、清除功能，細(xì)菌、病毒就會(huì)不斷繁殖，危害人體，或者腫瘤細(xì)胞就會(huì)瘋狂生長，形成腫瘤，這是人體自身出現(xiàn)了問題；還有一種情況，就是有的腫瘤細(xì)胞非常狡猾，為了在人的體內(nèi)能夠生存下來，細(xì)胞自己就帶有一種特殊的結(jié)構(gòu)，或者說進(jìn)行了一些偽裝，這樣就可以逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)控，不被免疫系統(tǒng)識(shí)破，也就無法被清除；或者腫瘤細(xì)胞本身會(huì)分泌一些特殊的物質(zhì)，能抑制和抵抗人體對腫瘤細(xì)胞的殺傷。所以，腫瘤的發(fā)生與否以及轉(zhuǎn)歸如何都是取決于這兩方面的總體作用。

免疫治療是怎么發(fā)揮療效的呢？

免疫治療就是通過藥物調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，更好地發(fā)揮正常功能，從而達(dá)到抗腫瘤作用。

原理是人體里面有大量的免疫細(xì)胞，比如T淋巴細(xì)胞，它相當(dāng)于人體內(nèi)的“警察”，如果被免疫細(xì)胞識(shí)別到它是一個(gè)異常的細(xì)胞的話，會(huì)主動(dòng)的把這些細(xì)胞清除掉。但是腫瘤細(xì)胞它非常狡猾，知道T淋巴細(xì)胞上面，有一個(gè)叫做PD1的蛋白，所以腫瘤細(xì)胞，它也會(huì)生成一個(gè)叫PD-L1的蛋白。PD-L1可以和正常T淋巴細(xì)胞上的PD1相結(jié)合，結(jié)合了之后，機(jī)體的T淋巴細(xì)胞，就不能識(shí)別出這種腫瘤細(xì)胞，也就是講“警察”不能認(rèn)出這些“壞蛋”了，腫瘤細(xì)胞就達(dá)到了它免疫逃逸目的作用。腫瘤免疫治療的藥物也叫做免疫檢查點(diǎn)的抑制劑，這些藥物進(jìn)入到人體之后，可以把PD1蛋白和PD-L1蛋白的結(jié)合分開，這樣“警察”——機(jī)體的T淋巴細(xì)胞，就能夠認(rèn)識(shí)到這些腫瘤細(xì)胞是敵人，從而通過免疫系統(tǒng)，來把這些腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅，這就是腫瘤免疫治療的基本原理。

免疫治療和以往的化療有什么不同？

化療藥物也叫做細(xì)胞毒藥物，化療可以是通過化學(xué)藥物對腫瘤細(xì)胞直接進(jìn)行殺滅，可以是對腫瘤細(xì)胞的DNA直接進(jìn)行破壞，可以是使得腫瘤細(xì)胞的有絲分裂不能繼續(xù)進(jìn)行，也可以是對腫瘤細(xì)胞合成需要的物質(zhì)進(jìn)行限制。這些治療往往針對性不是很強(qiáng)，很多時(shí)候會(huì)同時(shí)殺傷機(jī)體的正常細(xì)胞，比如骨髓造血細(xì)胞、胃腸道粘膜細(xì)胞，或比如破壞毛囊細(xì)胞導(dǎo)致脫發(fā)，所以相對來說毒性比較大。

免疫治療則是通過增強(qiáng)自身免疫能力來恢復(fù)機(jī)體正常的抗腫瘤免疫反應(yīng)，識(shí)別機(jī)體突變的有害細(xì)胞，進(jìn)行有效的消滅，從而達(dá)到控制與清除腫瘤的治療方法，相對毒性發(fā)生率低，毒性程度輕。但是也有它比較獨(dú)特的一些不良反應(yīng)。主要是由于自身的免疫平衡改變以后產(chǎn)生的一些免疫紊亂，造成自身免疫性的炎癥。比如：免疫性甲狀腺炎、免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性腸炎、免疫性肝炎、免疫性腎炎等，也有極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)免疫炎性因子風(fēng)暴而危及生命。所以，免疫治療一定要有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生使用才能保證安全。

對于腫瘤患者，采取治療方法要怎么確定？

以原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌為例，除了一般病理診斷區(qū)分鱗癌和非鱗癌以外，必須還要做基因檢測，有敏感基因突變的病人，應(yīng)當(dāng)首選靶向治療。靶向治療，顧名思義，那是非常精準(zhǔn)的針對特定靶點(diǎn)的治療，對大部分病人有效果，而且絕大部分靶向藥物都是口服的，不需要住院，使用方便，不良反應(yīng)相對比較小。對于沒有敏感基因突變的病人，還需要檢測PD-L1表達(dá)情況、TMB狀況等來幫助選擇免疫治療，可以是單藥或者聯(lián)合化療，通過基因檢測可以預(yù)測免疫治療的療效，也可以避免免疫風(fēng)暴的發(fā)生。