1.MTM 的發(fā)展歷程

MTM 于20 世紀90 年代在美國興起，經過十幾年的發(fā)展，目前已獲得美國政府的認可，已在美國臨床藥學服務中取得了較好的成果。經國內外研究證實，MTM 服務在降低DRPs 發(fā)生率、提高患者用藥依從性、降低患者自付費用等方面具有明顯優(yōu)勢。雖然美國的臨床藥學發(fā)展較早，機制較為成熟，但是臨床藥師行使臨床藥物治療的權利也僅限于提供臨床治療建議，如需修改處方，必須與醫(yī)師協(xié)商征求同意。美國藥師經歷了處方權的擁有到取消，最終?？婆R床藥師被授予有限處方權的過程。在此過程中，美國的藥師經歷了長期探索與發(fā)展，隨著藥師地位的逐漸提升，逐漸發(fā)展成協(xié)同藥物治療管理（Collaborative Drug Therapy Management byPharmacists，簡稱CDTM），并在此基礎上發(fā)展成為今天的MTM。2003 年，美國衛(wèi)生與公眾服務部（Departmentof Health and Human Services， 簡稱HHS） 肯定了CDTM 的價值，為了控制醫(yī)療費用中藥品的支出，通過了《醫(yī)療保險處方藥改進與現(xiàn)代化法案》（The Medicare Prescription Drug，Improvement and Modernization Act of 2003），法案要求醫(yī)療保險的提供者對被納入Medicare Part D 且患有多種慢性疾病或需同時服用多種藥品的患者提供MTM 項目。2004 年7 月，包括美國在內的11 個國家的藥學組織正式共同提出MTM 概念。同時為更好地解決藥師服務費用問題，ACCP、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（The American Society of Health-SystemPharmacists，簡稱ASHP）等組織積極爭取將其納入更多的醫(yī)療保險，以便更好地發(fā)展臨床藥學，促進患者合理用藥。

MTM 是在CDTM 的基礎上發(fā)展而來的。老年人中慢性疾病患者眾多，醫(yī)療開支比較大，很有必要開展MTM 工作，降低醫(yī)療成本[30]。MTM 的核心內容與CDTM 非常相似，均是由社區(qū)藥房藥師或醫(yī)院藥師在醫(yī)師的協(xié)作下面向患者提供專業(yè)化服務，以優(yōu)化藥品治療效果、減少藥物不良事件的發(fā)生、降低藥物治療的費用。雇主、健康維護組織或醫(yī)療保險公司與藥師簽訂合同，由藥師對其雇員、參加健康保險計劃的慢性病患者或被保險人的藥物治療進行管理，藥師因提供MTM 服務而獲得的報酬則由雇主、健康維護組織或醫(yī)療保險公司支付。

2 MTM 的核心要素

美國藥師協(xié)會（The American Pharmacists Association） 和美國連鎖藥店基金協(xié)會（The National Association of Chain Drug Stores Foundation）在對MTM 回顧性調查基礎上，共同頒布了第2版藥師MTM 服務模式要點指南，其中包括5 個核心元素： 藥物治療回顧（medication therapyreview， 簡稱MTR）， 個人藥物記錄（personalmedication record，簡稱PMR），藥物相關活動計劃（medication-related action plan， 簡稱MAP），干預和/ 或提出參考意見以及文檔記錄和隨訪。

2.1 MTR 是系統(tǒng)收集患者信息的過程，包括評價藥物治療、確定藥品相關問題（Drug Related Problems，簡稱DRPs）、列出之前所用藥品目錄、建立解決問題計劃等。MTR 是提供服務的藥師與接受服務的患者之間的互動，藥師提供的MTR 可給各種醫(yī)療機構提供咨詢，可減少醫(yī)師和急診的問診時間、住院天數(shù)和患者需支付的總醫(yī)療費用等。藥師可以從患者那兒得到正確的和有效的藥物相關信息。同時患者也可以在MTR 設計中提高對藥物的認識，有利于患者自我管理藥物和自身健康狀況。

2.2 PMR

PMR 是患者藥物治療的綜合記錄，包括：藥物名稱、適應證、用法用量、開始服用日期、停止服用日期、處方信息、特殊說明等。理想的情況是將PMR 做成電子記錄，記錄可以通過患者在藥師助理或藥師的協(xié)助下完成，也可以在患者已存記錄基礎上更新。藥師應鼓勵和教育患者永久保存記錄，每次看病攜帶好記錄，以便醫(yī)師能了解目前患者的用藥情況。每次更改藥物或用藥方案后，應及時更新記錄。

2.3 MAP

MAP 是以患者為中心的列表文件，便于追蹤患者情況和進行患者自我管理。MAP 包括：患者姓名、醫(yī)師和藥師信息、建立的日期、患者需要實施計劃的步驟、患者記錄、預約藥師隨訪信息等。MAP 已成為醫(yī)療計劃文件中重要的組成部分，是患者與藥師合作共同完成的成果。MAP 包含的項目只是患者可以執(zhí)行、藥師實踐范圍內或經過醫(yī)療人員同意的內容。

2.4 干預和/ 或建議咨詢醫(yī)療服務人員（intervention and/or referral）

MTM 核心要素中所指的醫(yī)療服務人員是提供咨詢服務和干預藥物治療以解決藥物治療相關問題的專業(yè)藥師；必要時，藥師也可向患者推薦醫(yī)師和其他醫(yī)療人員。藥師與專業(yè)醫(yī)療服務人員的交流內容包括：藥物選擇的咨詢、給出解決藥物治療問題的建議和要求隨訪等，這些都是完整MTM 模式的干預組成部分。一些患者的疾病具有極高的特殊性和復雜性，患者需要增加MTM 的范圍，藥師需要提供額外的服務包括接受專家、患者指定醫(yī)師、其他藥師或其他醫(yī)療人員的意見。

2.5 文件記錄和隨訪（documentation and follow-up）

文檔設置是基于患者藥物治療的相關需求或患者轉診的要求形成統(tǒng)一方式的記錄以便患者MTM隨訪。MTM服務中患者文檔設置的記錄是為了促進藥師與其他醫(yī)療人員的交流，提高患者的療效，促進患者治療的連續(xù)性，承諾保存患者記錄的法律化和制度化，維護醫(yī)療人員權益，也作為藥師干預藥物治療進程付費的憑據(jù)?；颊哂涗浳募闹匾M成要素不僅局限于表1中所列的內容，還可根據(jù)具體情況適當調整。

3.MTM 的運作模式

MTM 的運作模式包括4 個必要組成部分：服務對象、服務項目、合格的提供服務者以及付費類型。

3.1 服務對象

在美國，藥師與其他醫(yī)藥衛(wèi)生領域專業(yè)人士鑒別需要提供MTM 的患者群，其篩選標準包括：需轉到其他醫(yī)療機構繼續(xù)就診或改變治療方案的患者；同時接受不同醫(yī)師開寫處方的患者；服用5 種以上慢性病藥物的患者；至少存在1 種慢性疾病或為慢性病亞健康狀態(tài)（心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘等慢性疾?。┑幕颊?；由于藥物使用引起或藥物的使用可能影響其化驗指標的患者；不能正確堅持用藥（不按時用藥或者過度用藥等）的患者；對MTM 的理解程度有限需要

進一步交流確保其正確用藥的患者；需要降低用藥資費的患者；近期經歷了藥品不良反應/ 事件的患者；服用高危藥物，包括治療窗狹窄的藥物如華法林、苯妥英、甲氨蝶呤等的患者以及認為自己需要MTM 的患者等

3.2 服務項目

服務項目是指藥師等專業(yè)醫(yī)療人員針對患者的個體情況開展MTM 服務，藥師的服務項目包括：對患者健康狀態(tài)表現(xiàn)的必要評價；為患者制訂治療計劃；選擇、啟動、修改或管理藥物治療方案；監(jiān)測和評價藥物治療反應（安全性和有效性）；進行綜合藥物治療回顧，以便鑒定、解決和預防DRPs；編制醫(yī)療轉診文件和患者與其他初級醫(yī)療人員所需的交流信息；提供口頭教育和培訓，增強患者對藥物的了解，并且使其能夠正確使用藥物；提供信息、支持服務和資源，使患者堅持最佳的治療方案；在整個醫(yī)療管理過程中協(xié)調和整合好患者的MTM 服務。

3.3 合格的提供服務者

MTM 服務涉及執(zhí)業(yè)藥師或其他專業(yè)醫(yī)療保健提供者的廣泛的專業(yè)活動與責任。Daniel R. 等提出：為了規(guī)范藥師提供的服務，減少MTM 的異質性，在服務進行前需選取有資質的藥師或專業(yè)醫(yī)療人員，并對有MTM 服務資質的藥師進行相關培

訓，培訓內容除了針對患者病情的專業(yè)指導和規(guī)范化用語之外，還包括研究的背景和方法、良好的臨床實踐研究、識別和糾正DRPs、MTM 隨訪工具以及緊急事件的處理協(xié)議等。

3.4 付費標準

MTM 服務項目付費應為服務提供者的勞動報酬，其付費標準與MTM 的服務時間、疾病的嚴重程度和需要提供服務的資源相關，雖然MTM 付費已納入美國老年醫(yī)療保險制度（Medicare），但美國不同的州政府對MTM 服務受益人的服務費規(guī)定有差異。

4.我國MTM現(xiàn)狀

目前，我國對于MTM 的相關研究比較少，MTM尚處于起步階段，缺少對臨床藥師的相關激勵政策。借鑒美國經驗，在我國引入MTM 模式，可以肯定臨床藥師的勞動成果，提高藥師的服務積極性，培養(yǎng)鍛煉我國藥師人才隊伍；同時，規(guī)范患者用藥行為，促進患者合理用藥，降低人民群眾的用藥負擔。近年來，我國政府也在積極探尋適用于我國的藥學服務發(fā)展方向。國務院2009 年出臺了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009 － 2011年）》，探索醫(yī)藥分開的有效途徑。為了徹底改變過去以藥補醫(yī)的局面，規(guī)定“逐步取消藥品加成，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物按購進價格實行零差率銷售”“藥品收入不再作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經費的補償渠道，不得接受藥品折扣，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決”，明確了“藥事服務費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍”。這些都確定了藥學服務在醫(yī)療衛(wèi)生機構中的地位和作用，藥師面臨著工作模式的轉換問題，其工作重點將從滿足藥品供應轉變到提供藥學服務上。我國目前還沒有藥學服務項目的標準化模式，同時國內對于MTM 的實證研究尚屬空白，希望將本文作為相關實證研究的理論支持，并為我國建立MTM 服務體系、配套醫(yī)保報銷標準以及促進我國藥學服務事業(yè)的快速發(fā)展提供參考。

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