治療失眠的藥物和注意事項(xiàng)，一文掌握?。ǜ韶洠?/h1>
來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月11日 20:28
心里默念一只羊、兩只羊、三只羊……翻來覆去，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，腦子卻越來越清醒，相信每個(gè)在看這篇文章的人都或多或少體會(huì)過這種痛苦。
確實(shí)，睡眠障礙正在成為一種公共衛(wèi)生流行病。
美國疾病控制與預(yù)防中心和美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(AASM)稱，30%-50%的人在一生中的某個(gè)時(shí)候會(huì)出現(xiàn)急性或短暫的癥狀。而2006 年中國睡眠研究會(huì)在6 個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，我國成人有失眠癥狀者高達(dá)57%，這個(gè)比例遠(yuǎn)超過歐美等發(fā)達(dá)國家【1】。
短期的失眠一般只會(huì)給人帶來精神不振的影響，而長期失眠不僅會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、抑郁焦慮等情緒障礙，還會(huì)增加高血壓、冠心病等心血管疾病及記憶下降甚至癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對失眠癥進(jìn)行規(guī)范的干預(yù)十分重要。
2017年《中國失眠癥診斷和治療指南》推薦對于失眠的治療包括心理治療和藥物治療【2】。藥物治療方面推薦在在病因治療、心理治療和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物，從而達(dá)到緩解癥狀、改善睡眠質(zhì)量、延長有效睡眠時(shí)間、提高患者的生活質(zhì)量的目標(biāo)。
根據(jù)國內(nèi)外專家共識(shí)【2,3】，失眠癥藥物治療的原則因遵循“個(gè)體化、小劑量開始、按需、間斷、足量”的原則。在使用上首選非苯二氮?類藥物如唑吡坦、右佐匹克??；如首選藥物無效或者無法依從更換為另一種短-中效的苯二氮?類藥物、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑；對于有焦慮或者抑郁的失眠患者可加用抗抑郁藥物。
具體推薦用藥順序?yàn)椋?/p>
(1)短、中效的苯二氮?受體激動(dòng)劑(BzRAs)或褪黑素受體激動(dòng)劑(如雷美替胺)；
(2)其他BzRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑；
(3)具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，尤其適用于伴有抑郁和(或)焦慮癥的失眠患者；
(4)聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；
(5)處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；
(6)其它：巴比妥類藥物、水合氯醛等雖已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用；非處方藥如抗組胺藥常被失眠患者用于失眠的自我處理，臨床上并不推薦使用；此外食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生(Suvorexant)已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。
圖1 失眠癥的治療流程。來源：中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97 (24): 1844-1856.
短、中效的苯二氮?受體激動(dòng)劑(BzRAs)
BzRAs包括苯二氮?類藥物(BZDs)和非苯二氮?類藥物(NBZDs)。兩者都結(jié)合γ-氨基丁酸(GABA)A受體，通過抑制興奮中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。BzRAs對睡眠潛伏期、入睡后覺醒時(shí)間及總睡眠時(shí)間等睡眠質(zhì)量指標(biāo)均有不同程度改善。
其中，BZDs主要包括艾司唑侖、三唑侖、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮。此類藥物對焦慮性失眠患者的療效較好，可增加總睡眠時(shí)間，縮短入睡潛伏期，減少夜間覺醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠，導(dǎo)致睡后恢復(fù)感下降。主要適應(yīng)于入睡困難或睡眠維持障礙等癥狀。
NBZDs則包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆等。該類藥物半衰期短，催眠效應(yīng)類似BZDs，對正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較少，比BZDs更安全，日間鎮(zhèn)靜和其他不良反應(yīng)較少。該類藥物可以縮短客觀和主觀睡眠潛伏期，因此對于入睡困難的患者適應(yīng)最強(qiáng)，也可用于睡眠維持。
褪黑素受體激動(dòng)劑
褪黑素參與調(diào)解睡眠覺醒周期，可以改善時(shí)差變化所致睡眠覺醒障礙、睡眠覺醒時(shí)相延遲障礙等晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙。目前最常用的藥物包括：
1）雷美替胺：褪黑素MT1和MT2受體激動(dòng)劑，已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的藥物治療，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)導(dǎo)致的失眠癥；
2）阿戈美拉汀：既是褪黑素；受體激動(dòng)劑也是5-HT2C受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠的雙重作用，能夠改善抑郁相關(guān)失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。
具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥
尤其適用于抑郁和(或)焦慮伴發(fā)失眠癥的治療，失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所要求的劑量。這類藥物包括：
曲唑酮：5-羥色胺(5-HT)受體拮抗/再攝取抑制劑(SARIs)，相比三環(huán)類抗抑郁藥，無或只有很小的抗膽堿能活性，適合合并抑郁癥、重度睡眠呼吸暫停綜合征及有藥物依賴史的患者；
米氮平：去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁劑(NaSSA)，通過阻斷5-HT2A受體、組胺H1受體而改善睡眠，可以增加睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠，縮短入睡潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，改善睡眠效率，尤其是對于伴有失眠的抑郁癥患者；
氟伏沙明：具有鎮(zhèn)靜作用的選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)，是唯一有鎮(zhèn)靜作用的五羥色胺再攝取抑制劑。通過延緩體內(nèi)褪黑素代謝，升高內(nèi)源性褪黑素的濃度來改善睡眠，改善抑郁和焦慮患者的睡眠；
多塞平：三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，為FDA批準(zhǔn)的唯一一種可用于治療失眠的抗抑郁藥，可阻斷5-HT和去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)具有抗膽堿、抗組胺、α1受體阻斷作用，主要適用于睡眠維持困難和短期睡眠紊亂的患者。
食欲素受體拮抗劑
蘇沃雷生是一種高選擇性食欲素受體拮抗劑，是該類藥物中第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)用于治療失眠的藥物。蘇沃雷生通過阻斷食欲素受體促進(jìn)睡眠，可以縮短入睡潛伏期，減少入睡后覺醒時(shí)間，增加總睡眠時(shí)間。
圖2 常用失眠治療藥物的特點(diǎn)。來源：中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97 (24): 1844-1856.
除外圖2中所示藥物常見不良反應(yīng)，所有安眠藥在使用時(shí)應(yīng)注意的注意事項(xiàng)還有：
每周服藥3～5 d而不是連續(xù)每晚用藥；
需長期藥物治療的患者宜"按需服藥"，即預(yù)期入睡困難時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥物在上床前5～10 min服用；
上床30 min后仍不能入睡時(shí)服用；
比通常起床時(shí)間提前≥5 h醒來，且無法再次入睡時(shí)服用(僅適合使用短半衰期的藥物)；
當(dāng)?shù)?天日間有重要工作或事情時(shí)可于睡前服用；
抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。
參考文獻(xiàn)：
XiangYT, MaX, CaiZJ, et al. The prevalence of insomnia, its sociodemographic and clinical correlates, and treatment in rural and urban regions of Beijing, China: a general population-based survey[J]. Sleep, 2008, 31(12): 1655-1662.
中國睡眠研究會(huì). 中國失眠癥診斷和治療指南 [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97 (24): 1844-1856.
Schutte-RodinS, BrochL, BuysseD, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults[J]. J Clin Sleep Med, 2008, 4(5): 487-504.
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中國成人失眠診斷與治療指南[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2012, 45(7): 534-540. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2012.07.022.
本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。
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短期的失眠一般只會(huì)給人帶來精神不振的影響，而長期失眠不僅會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、抑郁焦慮等情緒障礙，還會(huì)增加高血壓、冠心病等心血管疾病及記憶下降甚至癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對失眠癥進(jìn)行規(guī)范的干預(yù)十分重要。
2017年《中國失眠癥診斷和治療指南》推薦對于失眠的治療包括心理治療和藥物治療【2】。藥物治療方面推薦在在病因治療、心理治療和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物，從而達(dá)到緩解癥狀、改善睡眠質(zhì)量、延長有效睡眠時(shí)間、提高患者的生活質(zhì)量的目標(biāo)。
根據(jù)國內(nèi)外專家共識(shí)【2,3】，失眠癥藥物治療的原則因遵循“個(gè)體化、小劑量開始、按需、間斷、足量”的原則。在使用上首選非苯二氮?類藥物如唑吡坦、右佐匹克??；如首選藥物無效或者無法依從更換為另一種短-中效的苯二氮?類藥物、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑；對于有焦慮或者抑郁的失眠患者可加用抗抑郁藥物。
具體推薦用藥順序?yàn)椋?/p>
(1)短、中效的苯二氮?受體激動(dòng)劑(BzRAs)或褪黑素受體激動(dòng)劑(如雷美替胺)；
(2)其他BzRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑；
(3)具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，尤其適用于伴有抑郁和(或)焦慮癥的失眠患者；
(4)聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；
(5)處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；
(6)其它：巴比妥類藥物、水合氯醛等雖已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用；非處方藥如抗組胺藥常被失眠患者用于失眠的自我處理，臨床上并不推薦使用；此外食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生(Suvorexant)已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。
圖1 失眠癥的治療流程。來源：中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97 (24): 1844-1856.
短、中效的苯二氮?受體激動(dòng)劑(BzRAs)
BzRAs包括苯二氮?類藥物(BZDs)和非苯二氮?類藥物(NBZDs)。兩者都結(jié)合γ-氨基丁酸(GABA)A受體，通過抑制興奮中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。BzRAs對睡眠潛伏期、入睡后覺醒時(shí)間及總睡眠時(shí)間等睡眠質(zhì)量指標(biāo)均有不同程度改善。
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NBZDs則包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆等。該類藥物半衰期短，催眠效應(yīng)類似BZDs，對正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較少，比BZDs更安全，日間鎮(zhèn)靜和其他不良反應(yīng)較少。該類藥物可以縮短客觀和主觀睡眠潛伏期，因此對于入睡困難的患者適應(yīng)最強(qiáng)，也可用于睡眠維持。
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1）雷美替胺：褪黑素MT1和MT2受體激動(dòng)劑，已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的藥物治療，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)導(dǎo)致的失眠癥；
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具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥
尤其適用于抑郁和(或)焦慮伴發(fā)失眠癥的治療，失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所要求的劑量。這類藥物包括：
曲唑酮：5-羥色胺(5-HT)受體拮抗/再攝取抑制劑(SARIs)，相比三環(huán)類抗抑郁藥，無或只有很小的抗膽堿能活性，適合合并抑郁癥、重度睡眠呼吸暫停綜合征及有藥物依賴史的患者；
米氮平：去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁劑(NaSSA)，通過阻斷5-HT2A受體、組胺H1受體而改善睡眠，可以增加睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠，縮短入睡潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，改善睡眠效率，尤其是對于伴有失眠的抑郁癥患者；
氟伏沙明：具有鎮(zhèn)靜作用的選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)，是唯一有鎮(zhèn)靜作用的五羥色胺再攝取抑制劑。通過延緩體內(nèi)褪黑素代謝，升高內(nèi)源性褪黑素的濃度來改善睡眠，改善抑郁和焦慮患者的睡眠；
多塞平：三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，為FDA批準(zhǔn)的唯一一種可用于治療失眠的抗抑郁藥，可阻斷5-HT和去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)具有抗膽堿、抗組胺、α1受體阻斷作用，主要適用于睡眠維持困難和短期睡眠紊亂的患者。
食欲素受體拮抗劑
蘇沃雷生是一種高選擇性食欲素受體拮抗劑，是該類藥物中第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)用于治療失眠的藥物。蘇沃雷生通過阻斷食欲素受體促進(jìn)睡眠，可以縮短入睡潛伏期，減少入睡后覺醒時(shí)間，增加總睡眠時(shí)間。
圖2 常用失眠治療藥物的特點(diǎn)。來源：中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97 (24): 1844-1856.
除外圖2中所示藥物常見不良反應(yīng)，所有安眠藥在使用時(shí)應(yīng)注意的注意事項(xiàng)還有：
每周服藥3～5 d而不是連續(xù)每晚用藥；
需長期藥物治療的患者宜"按需服藥"，即預(yù)期入睡困難時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥物在上床前5～10 min服用；
上床30 min后仍不能入睡時(shí)服用；
比通常起床時(shí)間提前≥5 h醒來，且無法再次入睡時(shí)服用(僅適合使用短半衰期的藥物)；
當(dāng)?shù)?天日間有重要工作或事情時(shí)可于睡前服用；
抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。
參考文獻(xiàn)：
XiangYT, MaX, CaiZJ, et al. The prevalence of insomnia, its sociodemographic and clinical correlates, and treatment in rural and urban regions of Beijing, China: a general population-based survey[J]. Sleep, 2008, 31(12): 1655-1662.
中國睡眠研究會(huì). 中國失眠癥診斷和治療指南 [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97 (24): 1844-1856.
Schutte-RodinS, BrochL, BuysseD, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults[J]. J Clin Sleep Med, 2008, 4(5): 487-504.
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中國成人失眠診斷與治療指南[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2012, 45(7): 534-540. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2012.07.022.
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