隨著醫(yī) 療 技 術(shù) 及 理 念 的 發(fā) 展, 接 受 心 臟 大 血 管外科手術(shù) 的 患 者 日 益 增 多。 心 臟 大 血 管 術(shù) 后 患者體液潴留與術(shù)后不良事件的發(fā)生相關(guān)接受心臟大血管 外 科 手 術(shù) 的 患 者 在 術(shù) 后 早 期 由 于 血 液 稀釋、毛 細(xì) 血 管 通 透 性 改 變、體 溫 降 低、系 統(tǒng) 靜 脈 壓 力間歇性升 高 等 因 素 的 影 響 會 導(dǎo) 致 體 液 潴 留 出 現(xiàn) 。因此心臟 大 血 管 外 科 圍 手 術(shù) 期 的 液 體 管 理 至 關(guān) 重要。非肽類選擇性抗利尿 激 素 V2受 體 拮 抗 劑 托伐普坦是一種 新 型 利 尿 劑, 適 用 于 低 鈉 血 癥 及 心 力衰竭引起 的 體 液 潴 留。與 傳 統(tǒng) 利 尿 劑 不 同 的 是, 此藥物作用于遠 端 腎 單 位, 在 增 加 尿 量 的 同 時 不 增 加電解質(zhì)排泄并且藥效不受血白蛋白水平影響。因具備上述特 點, 所 以 該 藥 為 心 臟 大 血 管 外 科 圍 手術(shù)期液體管理提供了新的藥物選擇。（本文通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻, 就選擇性血管加壓素 V2 受體拮抗劑在心臟大血管外科圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用進展作一綜述, 為臨床醫(yī)師提供參考。)

        托伐普坦的出現(xiàn)對于液體管理的影響托伐普 坦 最 初 被 批 準(zhǔn) 用 于 治 療 充 血 性 心 力 衰竭  。近年來諸 多 研 究 表 明, 其 對 于 心 力 衰 竭 患 者能夠有效 清 除 體 液 潴 留。 且 該 藥 適 用 年 齡 范 圍較廣, 在老年人、兒童和青少年中都有著良好的安全性和有效性。近期我國學(xué)者的前瞻性多中心非隨機對照研究發(fā)現(xiàn), 與傳統(tǒng)利尿劑相比, 應(yīng)用托伐普坦可以更好的 達 到 凈 液 體 平 衡 目 標(biāo), 并 且 縮 短 患 者心功能分級改善時間 。傳統(tǒng)利尿劑在清除體液潴留的同時存在導(dǎo)致腎功能下降的風(fēng) 險, 而 出 現(xiàn) 持 續(xù) 性 和 晚 發(fā) 性 腎 功 能 不全的患者 大 多 有 著 不 良 的 預(yù) 后等

        通過對52 例心力衰竭患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn), 應(yīng)用托伐普坦的 患 者 新 發(fā)、持 續(xù) 和 遲 發(fā) 腎 功 能 不 全 的發(fā)生率較應(yīng)用傳統(tǒng)利尿劑的患者相比明顯較低。提示托伐普坦和 傳 統(tǒng) 利 尿 劑 相 比, 有 著 更 好 的 腎 臟 保護作用。

        傳統(tǒng)利尿劑還存在激活交感神經(jīng)和腎素- 血管緊張素系統(tǒng)從而影響血流動力學(xué)的缺陷 。近年來研究發(fā)現(xiàn)托伐普坦起到良好的液體清除效果的同時, 對血流動力學(xué)和腎功能無此類不良影響, 可在利尿的同時更好 地 保 護 腎 功 能, 減 少 腎 素 -   血 管 緊 張素系統(tǒng)的激活 。托 伐 普 坦 作 為 一 種 新 型 利 尿 劑,可以有效地清 除 體 液 潴 留, 并 避 免 了 傳 統(tǒng) 利 尿 劑 導(dǎo)致腎功能下降、激 活 交 感 神 經(jīng) 和 腎 素 -  血 管 緊 張 素系統(tǒng)的缺 點。因 具 備 上 述 特 點, 所 以 該 藥 對 心 臟 大血管手術(shù)后的液體管理有著潛在的應(yīng)用價值。

       托伐普坦在心臟大血管術(shù)后的臨床效果,心臟大血管外科術(shù)后體液潴留會導(dǎo)致患者呼吸困難加重, 從 而 延 長 氣 管 插 管 通 氣 時 間。消 除 圍 手術(shù)期 組 織 水 腫 和 體 液 潴 留 狀 態(tài) 有 重 要 的 臨 床 意義。研究表明, 對于心臟大血管術(shù)后的患者, 應(yīng)用托伐普坦可以顯著增加 尿 量 , 更 快 的 降 低 體 重 并顯著減少氣管插管 通 氣 時 間    、      停 留 時 間I CU與住院時 間 。而 冠 狀 動 脈 旁 路 移 植 手 術(shù)、心 臟瓣膜手術(shù)、先天性心臟病手術(shù)、大血管手術(shù)是心臟大血管外科常 見 的 手 術(shù) , 在 此 類 患 者 應(yīng) 用 托 伐 普 坦的臨床效果方面, 國內(nèi)外學(xué)者也進行了諸多的探索。冠狀動脈旁路移植手術(shù)是心臟大血管外科常見的手術(shù)之 一,提 出 托 伐 普 坦 在 保 證 利尿效果的同時, 排泄電解質(zhì)更少, 尿素氮清除作用更強, 對于冠狀 動 脈 旁 路 移 植 手 術(shù) 患 者 術(shù) 后 有 著 良 好的療效。

       心臟瓣膜 手 術(shù) 中 患 者 常 需 體 外 循 環(huán) 輔 助, 從 而容易出現(xiàn)水 鈉 潴 留 情 況。 通 過 一 項 前瞻性觀察研究評估了托伐普坦對心臟瓣膜術(shù)后患者的臨床效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)托伐普坦組體重恢復(fù)時間明顯更短, 肌 酐 水 平 較 傳 統(tǒng) 利 尿 劑 組 低。提 出 托 伐 普坦對心臟瓣 膜 手 術(shù) 患 者 有 著 良 好 的 液 體 清 除 效 果,并可以保護腎臟功能。先天性心臟病手術(shù)的患者往往年紀(jì)較小, 而且面臨術(shù)中體外循環(huán)。發(fā)現(xiàn)應(yīng)用托伐普坦的患兒需額外使用靜脈利尿劑劑量減少。提出托伐普坦對先天性心臟病術(shù)后患者的液體管理有著良好的效果。大血管 手 術(shù) 的 特 點 在 于 手 術(shù) 及 體 外 循 環(huán) 時 間長, 且部分患者需要深低溫 停 循 環(huán)發(fā)現(xiàn),托伐普坦可以為接受體外循環(huán)、選擇性腦灌注和深低溫停循環(huán)的大血管手術(shù)患者提供良好的利尿治療效果, 并沒有增加肝臟及腎臟功能不全的風(fēng)險, 提出對于此類患者, 應(yīng)用托伐普坦是安全有效的。

       從近年來 的 研 究 結(jié) 果 來 看, 托 伐 普 坦 在 心 臟 大血管外科常見手術(shù)的圍術(shù)期液體管理中有著良好的療效。但是目 前 的 研 究 仍 舊 存 在 樣 本 量 較 少, 評 價指標(biāo)相對匱乏等缺陷。并且目前對于托伐普坦在心臟大血管外科 手 術(shù) 圍 術(shù) 期 應(yīng) 用 的 研 究 中, 患 者 的 原發(fā)疾病及手術(shù) 分 類 尚 不 夠 精 細(xì), 如 冠 狀 動 脈 旁 路 移植手術(shù), 體外 循 環(huán) 下 及 非 體 外 循 環(huán) 下 冠 狀 動 脈 旁 路移植手術(shù)對患者體液影響存在明顯差別。在瓣膜手術(shù)方面, 不同 瓣 膜 病 變 對 患 者 心 臟 的 影 響 便 存 在 差異, 且心臟瓣膜手術(shù)種類繁多, 不同的瓣膜手術(shù)對于患者的體液影響更是截然不同。先天性心臟病患者也是亦然。而大血管手術(shù)患者基礎(chǔ)大血管疾病情況往往不同, 并 且 部 分 面 臨 深 低 溫 停 循 環(huán) 可 能。這 些都是目前研究尚缺乏的地方。

      托伐普坦對心臟大血管術(shù)后并發(fā)癥的影響

      托伐普 坦 對 術(shù) 后 腎 功 能 的 影 響      腎 功 能 不 全是心臟大血管 外 科 術(shù) 后 常 見 的 并 發(fā) 癥 之 一, 而 傳 統(tǒng)

利尿劑本身便 存 在 導(dǎo) 致 腎 功 能 下 降、交 感 神 經(jīng) 和 腎素-  血管緊張素系統(tǒng)激活等缺陷。作為新一代利尿

劑, 托伐普坦 的 一 個 最 重 要 的 優(yōu) 點 是 在 利 尿 的 同 時保護腎功能 等 對心臟大血管 術(shù)后需持續(xù)應(yīng)用利尿劑患者的腎臟阻力指數(shù)等檢查及檢驗結(jié)果進行 回 顧 性 分 析, 發(fā) 現(xiàn) 應(yīng) 用 托 伐 普 坦 組 患者具有更好的 腎 臟 阻 力 指 數(shù), 提 出 心 臟 大 血 管 手 術(shù)患者應(yīng)用該藥 物 可 改 善 腎 臟 灌 注, 并 可 促 進 腎 臟 尿素氮的消除。提示托伐普坦對于心臟大血管術(shù)后腎功能情況可能有著積極地影響。在術(shù)后新發(fā)腎功能不全方面,發(fā)現(xiàn)托伐普坦可以在不影響腎功能的情況下有效清除體液潴留。在其研究中心臟大血管術(shù)后應(yīng)用托伐普坦組患者最大 肌 酐 水 平 明 顯 低 于 傳 統(tǒng) 利 尿 劑 組。此 外 也 發(fā) 現(xiàn) 了 類 似 的 結(jié) 果, 在 其 研 究 中應(yīng)用托伐普坦的患者血清肌酐水平在術(shù)后第3天開始顯 著 降 低,      并 可 降 低 至 術(shù) 前 值 以 下。 發(fā)現(xiàn)應(yīng)用托伐普坦的 患 者 血 肌 酐 值、新 發(fā) 腎 功能不全情況均 較 僅 應(yīng) 用 傳 統(tǒng) 利 尿 劑 患 者 降 低, 未 接受 托 伐 普 坦 治 療 與 腎 功 能 惡 化 顯 著 相 關(guān)。

        研究顯示, 與單純口服呋塞米相比,應(yīng)用托伐 普 坦 可 以 降 低 患 者 的 腎 功 能 不 全 的 發(fā) 生率。既往研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前即存在腎功能不全的患者對于托 伐 普 坦 的 敏 感 性 與 其 腎 功 能 情 況 相 關(guān)發(fā)現(xiàn)對于術(shù)前即存在腎功能不全的心臟大血管外科 手 術(shù) 患 者, 托 伐 普 坦 可 在 不 導(dǎo) 致 腎 功能惡化的情況下提供液體清除作用。從目前的的研究結(jié)果來看, 無論患者術(shù)前是否存在腎功能不全, 托伐普坦對于心臟大血管術(shù)后的腎功能保護均起到積極地作用。托伐普 坦 對 于 術(shù) 后 其 他 并 發(fā) 癥 的 影 響    心 房顫動是心臟大血管外科 手 術(shù) 后 最 常 見 的 并 發(fā) 癥 。

        在心臟大血管外科術(shù)后新發(fā)心房顫動發(fā)生情況的研究中, 至今尚 未 發(fā) 現(xiàn) 應(yīng) 用 此 類 藥 物 導(dǎo) 致 術(shù) 后 心 房 顫動發(fā)生率 增 加 的 證 據(jù) 。并 且 部 分 研 究 指 出托伐普坦的應(yīng) 用, 存 在 降 低 術(shù) 后 心 房 顫 動 發(fā) 生 的 可能發(fā) 現(xiàn) 應(yīng) 用 托 伐 普 坦 組 患 者 在術(shù)后14 天內(nèi) 新 發(fā) 心 房 顫 動 的 發(fā) 生 率 明 顯 低 于 未 應(yīng)用托伐普 坦 組。在 其 他 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 如 卒 中、肝 功 能不全等嚴(yán)重并 發(fā) 癥 發(fā) 生 方 面, 尚 無 應(yīng) 用 托 伐 普 坦 會對此產(chǎn)生 不 良 影 響 的 證 據(jù)。從 以 上 角 度 來看, 托伐普坦 并 未 顯 著 增 加 心 臟 大 血 管 術(shù) 后 并 發(fā) 癥的發(fā)生幾率, 且存在降低并發(fā)癥發(fā)生的潛在可能。

        托伐普坦的安全性

        托伐普坦的主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為尿頻、口干、惡心、便秘、尿酸升高、煩躁等利尿劑應(yīng)用后反應(yīng), 多數(shù)患者對此可耐受性尚可。而作為一種不排泄電解質(zhì)的利尿 劑, 高 鈉 血 癥 是 其 臨 床 應(yīng) 用 最 關(guān) 注 問 題。目前雖有少數(shù)研究報道托伐普坦應(yīng)用存在罕見高鈉血癥的發(fā)生, 但 尚 沒 有 因 高 鈉 血 癥 引 起 的 臨 床 副 反應(yīng)情況的報道。且近年來多數(shù)研究表明 , 嚴(yán)重高鈉血癥在治療階段均沒有發(fā)生。但在目前多數(shù)研究中 , 應(yīng)用托伐普坦患者的血鈉濃度隨用藥時間的增加而遞 增, 與 未 應(yīng) 用 此 藥 物 的 患 者 存 在 顯 著差異。在既往研究報道中, 應(yīng)用托伐普坦的心臟大血管術(shù)后 患 者 血 鈉 水 平 在 術(shù) 后 第 3 ~ 6    天 會 在正常范圍內(nèi)升高, 然后在出院時恢復(fù)到基線水平 。因此目前諸多學(xué)者的共識為托伐普坦應(yīng)小劑量起始應(yīng)用以避免高鈉血癥的發(fā)生。對于出現(xiàn)需要糾正的高血 鈉 患 者, 往 往 予 以 降 低 血 鈉 對 癥 治 療。

       雖然多數(shù)研究都沒有觀察到應(yīng)用托伐普坦后導(dǎo)致肝功能異常情況, 但 是 仍 有 小 部 分 對 于 托 伐 普 坦 的 安全性評價的研究中發(fā)現(xiàn)在藥物治療過程中會出現(xiàn)血清總膽紅素升 高 或 轉(zhuǎn) 氨 酶 升 高 情 況, 在 停 藥 之 后 均可好轉(zhuǎn)。液體管理是心臟大血管術(shù)后患者管理的重點之一。選擇性血管加壓素 V2   受體拮抗劑: 托伐普坦特殊的作用機制使其可能是一種適合于心臟大血管術(shù)后患者液 體 管 理 的 藥 物。目 前 的 研 究 結(jié) 果 提 示, 圍術(shù)期應(yīng)用 托 伐 普 坦 可 能 使 心 臟 大 血 管 手 術(shù) 患 者 獲益。但是目前的該藥物在心臟大血管手術(shù)患者的應(yīng)用研究仍舊偏 少, 尚 缺 乏 更 加 精 細(xì) 分 類 的 心 臟 大 血管術(shù)后大樣本 研 究 及 長 期 隨 訪 研 究, 以 進 一 步 評 價藥物的有效性及安全性。

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