王醫(yī)生，我腿也不腫，為啥給我利尿呀？70歲的李先生問王醫(yī)生為什么給他開了利尿劑。

李大爺，長期高血壓，一直服用沙坦類藥物，多年效果還可以，但最近血壓較之前偏高，也沒有什么特殊原因，為了能夠給李大爺把血壓調(diào)的更平穩(wěn)一點(diǎn)，王醫(yī)生加了一點(diǎn)利尿劑。

加這點(diǎn)利尿劑，是為了給您把血壓調(diào)的理想一點(diǎn)，別看就一個(gè)小白片，不要小瞧它。

利尿劑都可以使血壓下降，脫水，大部分的利尿劑引起低鉀血癥，除了保鉀利尿劑。

我們先看看常用的利尿劑，有沒有您正在使用的一種呢。

噻嗪類：常用的氫氯噻嗪主要作用在腎臟的遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的重吸收，這樣鈉被排出去了，水也就跟著排出去了。這也是我們常常作為降壓的利尿劑。

副作用：腎損害，低鉀低鈉血癥，低血壓，血液抑制。

髓袢利尿劑：常用藥物是呋塞米在髓袢抑制鈉重吸收。引起低鈉低鉀，胃腸道不適，低血壓，血液抑制，還有個(gè)很重要的副作用，耳毒性。

保鉀利尿劑：常見的就是螺內(nèi)酯類的保鉀利尿劑，一方面是為了配合上述兩種利尿劑，防止鉀丟失更多，另一方的作用，是用于心臟的，我們回頭再說。

 利尿劑的降壓作用

單用利尿劑，典型的情況是與安慰劑對(duì)照比，平均收縮壓為160/95mmHg，則通常單藥治療降低收縮壓7～13mmHg及舒張壓4～8mmHg。在臨床工作中，我們很少直接單用利尿劑來控制血壓，一方面是效果一般，副作用明顯，另一方面并沒有保護(hù)靶器官的作用。

因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在降壓的目標(biāo)是長效、平穩(wěn)、保護(hù)靶器官。但是臨床我們常常會(huì)遇到一種降壓藥不能達(dá)標(biāo)的情況，這個(gè)時(shí)候就需要聯(lián)合用藥。

現(xiàn)有6類抗高血壓藥物，任何2種或幾種聯(lián)用，血壓下降幅度大于任何一種藥物單用。聯(lián)合藥物充分增加降壓效應(yīng)約比單藥治療大2倍，此時(shí)利尿劑就會(huì)發(fā)揮較大的作用。

噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用于輕中度高血壓病人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。

高血壓急癥時(shí)，宜用短效利尿劑如呋塞米。高血壓因往往終身治療，常用長效利尿劑如吲達(dá)帕胺（復(fù)合制劑），副作用較少。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或普利合用，可用小量，每日6.25～12.5mg/日。螺內(nèi)酯常用于高血壓合并心力衰竭的病人。

利尿劑的副作用及應(yīng)對(duì)方法

利尿劑會(huì)產(chǎn)生低鉀血癥，糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、尿酸代謝異常等；有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜應(yīng)用氫氯噻嗪；伴有高尿酸血癥或有痛風(fēng)者也不宜應(yīng)用氫氯噻嗪，否則病情惡化；腎功能不全，血肌酐大于290μmol/L者也不宜應(yīng)用氫氯噻嗪。

應(yīng)定期測(cè)定血尿酸水平，必要時(shí)加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。糖耐量異常也是大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對(duì)于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。大劑量長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。

使用利尿劑時(shí)要注意血鉀的情況，因?yàn)榈外浹Y容易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒。利尿劑一般建議上午服用，不要在晚上睡覺前服用，以免影響睡眠。使用利尿劑后要注意觀察尿量。

總之，在高血壓病長期治療，利尿劑歷經(jīng)40余年的考驗(yàn)，目前仍被指南推薦作為一線用藥。但治療中，應(yīng)選擇合適的病人，注意可能產(chǎn)生的副作用，更多的是小劑量聯(lián)合用藥，其實(shí)現(xiàn)在已經(jīng)有了聯(lián)合利尿劑的成品藥物比如：厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪，還有各種普利利尿劑，更為聯(lián)合用藥提供了方便。

利尿劑，一方面適用于老年人高血壓，另有一方面適用于難治性高血壓；但利尿劑的作用遠(yuǎn)不止此，利尿劑還是心臟病方面的重要用藥，我們明天就說說利尿劑與心臟病。

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