糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)要改了？

近日，國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）在 Diabetes Research and Clinical Practice 發(fā)布《IDF 關(guān)于負(fù)荷后 1 小時(shí)血糖診斷中間高血糖和 2 型糖尿病的立場聲明》。

IDF《立場聲明》截圖

《立場聲明》提出，應(yīng)將口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）1 小時(shí)血糖作為診斷中間高血糖和 2 型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)：OGTT 1 小時(shí)血糖 ≥8.6mmol/L 診斷為中間糖尿病，OGTT 1 小時(shí)血糖 ≥11.6 mmol/L 則可以診斷為 2 型糖尿病。

這一數(shù)據(jù)發(fā)布后，立刻引發(fā)廣泛討論與關(guān)注。有人不禁發(fā)出疑問：如果按照這個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)，中國糖尿病患者豈不會(huì)一夜之間增加數(shù)百萬？

在現(xiàn)行的 WHO 及國內(nèi)等臨床通用指南中，一直以 OGTT 2 小時(shí)血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn)?！吨袊?2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中還提到，「OGTT 其他時(shí)間點(diǎn)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)」。

《中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》截圖

IDF 這一最新《立場聲明》意味著什么；臨床實(shí)踐又會(huì)有哪些改變；之前沒被確診的人，會(huì)一夜之間「變成」糖尿病嗎？

丁香園邀請到 第九屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)副主任委員、四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科學(xué)科主任 童南偉；天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師 李淑英；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師 曾文衡，從臨床實(shí)踐、指南共識(shí)的不同角度，對最新變化進(jìn)行解讀。

丁香園：IDF 發(fā)布最新《立場聲明》中對糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化，該如何解讀？

曾文衡：其實(shí)在 IDF《立場聲明》以前，已經(jīng)有很多學(xué)者在研究 OGTT 1 小時(shí)血糖對預(yù)測和診斷糖尿病的作用，目前的證據(jù)也比較充分，OGTT 1 小時(shí)可以有機(jī)會(huì)更早發(fā)現(xiàn)有血糖異常的人群，更早干預(yù)。

李淑英：雖然《立場聲明》還沒有達(dá)到共識(shí)指南的程度，但 IDF 此次的研究證據(jù)也非常充分，結(jié)論認(rèn)為 OGTT 1 小時(shí)是一個(gè)可以更早預(yù)測糖尿病并發(fā)癥關(guān)聯(lián)性的時(shí)機(jī)，給出了一個(gè)更簡化的方案，來對糖尿病和糖尿病前期進(jìn)行識(shí)別，對時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本都有進(jìn)一步優(yōu)化，也更具有實(shí)用性。

童南偉：總體來講，我認(rèn)為 IDF 此次《立場聲明》中，積累了全球 40 年糖尿病診斷領(lǐng)域研究的新證據(jù)，還是非常充分，也非?？陀^、科學(xué)，學(xué)界基本沒有什么反對的聲音，我個(gè)人是比較認(rèn)同。

首先，糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷的一個(gè)重要指標(biāo)，其地位是不能撼動(dòng)的。但是，和 OGTT 相比，糖化血紅蛋白的敏感性還是偏低——大概有 40% 的糖尿病患者，按照 OGTT 的標(biāo)準(zhǔn)可以診斷為糖尿病，但糖化血紅蛋白數(shù)值是沒有達(dá)到 6.5% 的。

這也就引發(fā)了思考，除了糖化血紅蛋白，我們還有沒有更好的診斷指標(biāo)？

其次，根據(jù)目前的隨訪數(shù)據(jù)，如果用老標(biāo)準(zhǔn) OGTT 2 小時(shí)作為切點(diǎn)值，大樣本隨訪 10 年發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上 50～60% 的糖尿病前期（IDF 稱為中間性高血糖，IH）并不一定進(jìn)展為糖尿病。與此同時(shí)，在 10 年后診斷為糖尿病的人群中，有 1/3 在基線時(shí)糖耐量還是正常的。

這就提出第二個(gè)問題，老標(biāo)準(zhǔn) OGTT 2 小時(shí)的切點(diǎn)值，是不是敏感性就不夠了？

基于此，近年來 OGTT 1 小時(shí)的研究證據(jù)也有很多，IDF 此次《立場聲明》在之前研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的總結(jié)和完善。主要思路還是對胰島 β 細(xì)胞的保護(hù)，目前發(fā)現(xiàn) OGTT 1 小時(shí)血糖這個(gè)指標(biāo)是簡易、實(shí)用但是可以比較早期發(fā)現(xiàn)胰島 β 細(xì)胞異常的指標(biāo)。如果早期發(fā)現(xiàn)就可以早期干預(yù)，就有機(jī)會(huì)阻止糖尿病的發(fā)生，這樣就有利于糖尿病的預(yù)防，也符合疾病關(guān)鍵是預(yù)防，而不是診斷糖尿病以后才干預(yù)。

IDF 還對 1 小時(shí)血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn) UACR、心血管病、睡眠呼吸暫停綜合征、代謝功能障礙相關(guān)性脂肪肝等等的相關(guān)性等進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)它的價(jià)值都不會(huì)低于經(jīng)典的 2 小時(shí)血糖。此外，重復(fù)性也不錯(cuò)。

丁香園：國內(nèi)目前指南提到「OGTT 其他時(shí)間點(diǎn)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)」，這是為什么？

童南偉：OGTT 最早是由美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組（National Diabetes Data Group，NDDG）在上個(gè)世紀(jì) 1979 年左右、基于餐后 2 小時(shí)血糖和視網(wǎng)膜微血管病變之間的關(guān)系提出的標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)沒有什么顯著的缺點(diǎn)，也經(jīng)過了行業(yè)內(nèi)的認(rèn)可，納入 WHO 的標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，我國的指南制定也參考了國際標(biāo)準(zhǔn)，并沿用至今。OGTT 2 小時(shí)以外的血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，過去一直缺乏充分證據(jù)，因此沒有納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。

曾文衡：此前普遍認(rèn)為 OGTT 2 小時(shí)的可重復(fù)性更好，我們在門診如果遇到了空腹血糖沒有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)、但 OGTT 2 小時(shí)超過了的患者，也會(huì)進(jìn)行復(fù)測。診斷閾值的制定則是基于這個(gè)閾值與糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性確定的，此前研究發(fā)現(xiàn)，OGTT 2 小時(shí)大于 7.8，糖尿病相關(guān)的微血管并發(fā)癥顯著增加。

丁香園：IDF 最新《立場聲明》將會(huì)如何影響臨床實(shí)踐？

李淑英：IDF 此次《立場聲明》對我們臨床的指導(dǎo)性還是比較足的。當(dāng)然，在當(dāng)前的臨床中，我們還不能直接把 OGTT 簡化到 1 個(gè)小時(shí)，但可以提示臨床醫(yī)生更加重視 OGTT 1 小時(shí)的數(shù)值，對這樣的患者進(jìn)行更早期的干預(yù)，會(huì)有更大的獲益。

至于對是否可能引起「過度診療」的擔(dān)憂，如果未來真的簡化，即使人群擴(kuò)大，但能夠?qū)μ悄虿∑鸬捷^好的預(yù)防和生活干預(yù)，對疾病治療這方面的負(fù)擔(dān)也會(huì)相對減輕，總體而言是獲益的。

童南偉：我個(gè)人認(rèn)為，IDF 提出的這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)已經(jīng)非常充分，可以說已經(jīng)達(dá)到了指南和共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，值得被推廣和執(zhí)行。怎么對待這個(gè)聲明，當(dāng)然聲明制定專家組用的是 propose 這個(gè)詞推薦使用新標(biāo)準(zhǔn)，但是同時(shí)他們認(rèn)為如果你還是喜歡過去的這個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 2 小時(shí)也可以。

從 OGTT 2 小時(shí)改為 1 小時(shí)，除了前面的醫(yī)學(xué)證據(jù)，還有一些優(yōu)點(diǎn)。第一，從保護(hù)胰島 β 細(xì)胞、預(yù)防糖尿病的角度來看，它是一個(gè)更優(yōu)秀的指標(biāo)，對患者健康有益處；第二個(gè)，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，IDF 也進(jìn)行了詳細(xì)的分析，減少支出的證據(jù)也是非常充分的。第三，而在臨床上，我們讓做 OGTT 的患者等 1 個(gè)小時(shí)還是 2 個(gè)小時(shí)，哪個(gè)的滿意度更高呢？也顯而易見。

此外，此前研究已證實(shí)，診斷亞洲人高血糖、糖尿病的敏感指標(biāo)是餐后血糖，而非空腹血糖或糖化血紅蛋白。因此，如果假設(shè)未來臨床使用 OGTT 1 小時(shí)這個(gè)時(shí)間點(diǎn)作為糖尿病前期及糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，亞洲人群的獲益可能更多。（策劃：z_popeye｜監(jiān)制：gyouza、carollero）

致謝：感謝 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主治醫(yī)師 李匯 對本文作出的貢獻(xiàn)

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