眾所周知，各種化療藥物均對生長活躍的組織有毒性作用，都有不同程度的骨髓抑制及消化道反應(yīng)等。為了臨床醫(yī)師能及時準確的發(fā)現(xiàn)、處理這些不良反應(yīng)及副作用，筆者總結(jié)出需要特別注意的副作用及防治方法，供各位同行參考。

骨髓抑制

骨髓抑制是化療藥物最常見血液學毒性， 其降低的程度和持續(xù)時間與化療藥物的類型、劑量、聯(lián)合用藥以及患者本身的因素相關(guān)。

骨髓抑制高危因素

化療后骨髓抑制的發(fā)生不僅與化療方案相關(guān)，還與患者本身因素相關(guān)，例如：高齡接受全量化療、骨髓受侵、肝腎功能異常、免疫抑制狀態(tài)、近期進行手術(shù)、既往放化療等，需綜合多方面因素進行考量。

骨髓抑制分級

根據(jù) NCI-CTCAE 5.0 標準將骨髓抑制分為 4 級:

骨髓抑制的處理

對于粒細胞減少性發(fā)熱 (febrile neutropenia，F(xiàn)N) 風險較高的患者，可預(yù)防性使用 G-CSF；而中低風險患者，則不推薦預(yù)防，可在出現(xiàn)粒細胞減少后再給予 G-CSF。

血紅蛋白 <100 g/L，可皮下注射促紅細胞生成素（EPO），同時補充鐵劑。

化療相關(guān)血小板減少的治療包括輸注血小板和給予促血小板生長因子。促血小板生長因子有重組人白細胞介素 11（rhIL-11）、重組人血小板生成素（rhTPO）、TPO 受體激動劑羅米司丁和艾曲泊帕。

目前在中國大陸只有 rhIL-11 和 rhTPO 被國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準用于治療腫瘤相關(guān)的血小板減少癥。

發(fā)生 CIT 且有出血癥狀時，需輸注血小板或輸注血小板的同時給予 rhTPO；

發(fā)生 CIT 但無出血癥狀時，血小板計數(shù) ≤ 10×109/L，需預(yù)防性輸注血小板或輸注血小板的同時給予 rhTPO；

血小板計數(shù)＞10×109/L 時，不建議輸注血小板。

惡心嘔吐

化療所致的惡心嘔吐（Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV）是化療常見的、通?？深A(yù)見和可預(yù)防的不良反應(yīng)。

對化療患者而言，應(yīng)在第一周期則考慮 CINV 的預(yù)防和治療。首次化療時預(yù)防 CINV 可以降低之后化療周期中預(yù)期性 CINV 的發(fā)生風險。

CINV 的危險因素

患者特征：女性，50 歲以下，低劑量酒精攝入史，暈動病史，孕期晨吐史，既往 CINV 史，焦慮。

化療：使用致吐方案（致吐風險見下文）、靜脈注射時間短、重復(fù)化療周期等。

CINV 的治療藥物

CINV 的處理策略

對于輸注高致吐風險化療方案的患者，可行 5-HT3 受體拮抗劑+NK-1 受體拮抗劑+地塞米松的三聯(lián)方案，或者 5-HT3 受體拮抗劑+NK-1 受體拮抗劑+地塞米松+奧氮平的四聯(lián)方案。

對于輸注中度致吐風險化療方案的患者，可行 5-HT3 受體拮抗劑+NK-1 受體拮抗劑（含卡鉑方案）或 5-HT3 受體拮抗劑+地塞米松（不含卡鉑方案）進行止吐治療。

腹瀉

化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapy induced diarrhea，CID）是腫瘤患者化療引起的一種常見消化道毒副反應(yīng)。CID 不僅會降低患者的生活質(zhì)量，還會導(dǎo)致水電紊亂、脫水、感染，嚴重可致休克、死亡。

可導(dǎo)致 CID 的藥物最常見的為氟尿嘧啶、伊立替康，還有羥基喜樹堿、卡培他濱等。

CID 分級

根據(jù)國際抗癌協(xié)會的分級標準，CID 可分為 0-5 級：

CID 的處理

在使用伊立替康前，可通過檢測 UGT1A1 基因大致預(yù)測腹瀉的發(fā)生幾率，純合子突變型 UGT1A1 7/7、雜合子 UGT1A1 6/7、野生型 UGT1A1 6/6，3～4 級遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生率分別為 27.6%、18.5%、6.9%。

化療前不對腹瀉進行預(yù)防，僅需停用緩瀉劑（乳果糖等），根據(jù)化療后出現(xiàn)的腹瀉的級別不同給予不同處理：

心臟毒性

不同的抗腫瘤治療藥物造成的心臟毒性反應(yīng)表現(xiàn)形式也不同，具體可以分為：

心臟功能損傷（如：蒽環(huán)類藥物和曲妥單抗）

血管功能損傷（如：5-FU 和卡培他濱）

對心臟功能和血管均有損傷 （如：貝伐珠單抗和舒尼替尼）

化療既可以直接導(dǎo)致心臟病，也能促進心血管疾病的發(fā)生或成為促使心血管疾病發(fā)生的重要風險因素。

心臟毒性

蒽環(huán)類藥物對心臟的損傷具有明顯的劑量-效應(yīng)線性關(guān)系，其所致心臟毒性也與累積劑量密切相關(guān)。不同腫瘤患者對于蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性的敏感性不同，有些患者第一次應(yīng)用時即可出現(xiàn)心臟毒性表現(xiàn)，因此并沒有絕對的「安全劑量」。

蒽環(huán)類藥物心臟毒性最大累積劑量

心臟毒性的預(yù)防

藥物性肝損傷

化療藥及其代謝輔料可能誘發(fā)肝功能異常，即藥物性肝損傷 (drug-induced liver injury，DILI)，亦稱藥物性肝病。

可能導(dǎo)致 DILI 的化療藥有：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、奧沙利鉑等。

DILI 危險因素包括：高齡、女性、妊娠、飲酒、聯(lián)合使用藥物、合并慢性肝病、合并艾滋病等 。

DILI 嚴重程度分級

DILI 處理原則

DILI 的首要治療措施是及時停用導(dǎo)致肝損傷的可疑藥物，對固有型 DILI 可停藥或減少劑量。

為避免貿(mào)然停藥可能導(dǎo)致原發(fā)疾病加重的風險，F(xiàn)DA 藥物臨床試驗中的停藥標準可供參考（出現(xiàn)下列情況之一）:

血 清 ALT 或 AST>8 ULN

ALT 或 AST>5 ULN，持續(xù) 2 周

ALT 或 AST>3ULN，且 TBil>2ULN 或 INR>1.5

ALT 或 AST >3ULN，伴疲勞及消化道癥狀等逐漸加重，和/或嗜酸性粒細胞增多 (>5%)

可早期給予保肝藥物（異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨腸溶膠囊等）。

周圍神經(jīng)毒性

臨床常用的鉑類、紫杉類及長春花生物堿類等抗腫瘤藥物均可誘發(fā)化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)?。–IPN）。CIPN 的發(fā)病率取決于化療藥物類型和累積劑量，在化療前就存在神經(jīng)損傷（以前曾患 CIPN 或其他病因如糖尿?。┑幕颊?CIPN 更常見。

可能誘發(fā) CIPN 的化療藥

CIPN 的處理原則

降低化療藥物劑量，研究表明，應(yīng)用紫杉類藥物出現(xiàn)周圍神經(jīng)毒性時，需減量 20%；對于順鉑等藥物產(chǎn)生的周圍神經(jīng)病，延長化療間歇、降低化療劑量是必要的措施；

對于奧沙利鉑所致的 CIPN，患者需注意手足保暖；

給予甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。

脫發(fā)

可導(dǎo)致脫發(fā)的化療藥物

處理原則

應(yīng)積極進行心理疏導(dǎo)，建議患者剪短發(fā)、佩戴假發(fā)，并告知待化療結(jié)束后頭發(fā)可重新長出。

參考文獻：

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5. 于樂成, 茅益民, 陳成偉. 藥物性肝損傷診治指南 [J]. 中國病毒病雜志, 2015.

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策劃：GoEun，梅浙

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