概述

腦組織內(nèi)水分增多，腦體積增大 顱腦本身的疾病、全身性疾病都可引起腦水腫 表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀和局灶性神經(jīng)功能受損 治療后可改善，預(yù)后與疾病的嚴重程度有關(guān)

疾病定義

腦水腫是指腦組織內(nèi)水分增多，腦體積增大，這多種疾病伴發(fā)的一種病理狀態(tài)，其本質(zhì)不是一種獨立的疾病。臨床癥狀主要包括兩大類，即顱內(nèi)壓增高的癥狀（如頭疼）和局部神經(jīng)功能障礙（如失語）。 

流行病學(xué)

發(fā)病率：目前國內(nèi)暫無權(quán)威的該疾病發(fā)病相關(guān)數(shù)據(jù)；好發(fā)人群：目前暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持該疾病好發(fā)于某一人群。

疾病類型

根據(jù)腦水腫的發(fā)生機制可分為三型：血管源性腦水腫(VCE)、細胞毒性腦水腫和間質(zhì)性腦水腫。

血管源性腦水腫

血管源性腦水腫（vasogenic brain edema）最為常見的類型，多見于腦外傷、腫瘤、出血、梗塞、化膿性腦膜炎、鉛中毒等。血管源性腦水腫的主要發(fā)病機制是血腦屏障毛細血管通透性增高，造成毛細血管內(nèi)血漿蛋白與水分滲出，導(dǎo)致細胞間隙有大量液體積聚，形成腦水腫。

細胞毒性腦水腫

各種原因引起的急性缺氧，如心臟停跳、窒息、腦循環(huán)中斷（缺血）等，均可引起細胞毒性腦水腫（cytotoxic brain edema），也稱細胞性腦水腫。某些內(nèi)源性中毒（尿毒癥、糖尿病）、急性低鈉血癥（水中毒）、化膿性腦膜炎等也可引起這種類型的腦水腫。本類腦水腫的主要特點是水腫液主要分布于細胞內(nèi)，細胞外間隙不但不擴大反而縮小。

間質(zhì)性腦水腫

間質(zhì)性腦水腫（interstitial brain edema）主要發(fā)生于阻塞性腦室積水時，當(dāng)腫瘤、炎癥或膠質(zhì)增生，堵塞了導(dǎo)水管或腦室孔道時，便可引起腦積水和相應(yīng)腦室周圍白質(zhì)的間質(zhì)性水腫。

患者最常見的問題

顱腦手術(shù)后，腦水腫的出現(xiàn)時間？

顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后，急性腦水腫可在傷后或術(shù)后12～24小時出現(xiàn)，迅速者30分鐘至4～6小時即可出現(xiàn)， 于1～3天達到高峰，解除病因后7天左右逐漸消退。

腦水腫的持續(xù)時間是多久?

腦水腫的持續(xù)時間因人而異，因病而異，多數(shù)腦水腫持續(xù)2～3周，部分患者由于沒有及時治療原發(fā)疾病等原因，可能會持續(xù)4～6周。

腦水腫如何消除？

腦水腫的治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療是最基本的治療方式，藥物包括脫水劑、β－七葉皂苷鈉。由顱內(nèi)占位性病變（如顱腦腫瘤等）引起的腦水腫，往往需要手術(shù)治療。

病因

幾乎所有的顱腦疾病發(fā)展到一定的程度都會引起腦水腫。

基本病因

最常見的原因是顱腦本身的疾病如腦出血、腦梗塞、腦腫瘤、腦炎等；其他全身性疾病如鉛中毒等，也是引起腦水腫的常見原因。發(fā)病機制是腦組織內(nèi)水分增多，腦體積增大。

癥狀

腦水腫的臨床表現(xiàn)視發(fā)展速度和嚴重程度而異。輕者無明顯癥狀和體征，重者引起一系列功能紊亂。

典型癥狀

顱內(nèi)壓增高癥狀

腦水腫常會引發(fā)顱內(nèi)壓增高，典型表現(xiàn)為頭痛、頭暈、噴射性嘔吐、躁動不安、嗜睡甚至昏迷，眼底檢查可見視盤水腫。早期可出現(xiàn)脈搏、呼吸頻率減慢及血壓升高等代償性表現(xiàn)，腦水腫及顱內(nèi)壓增高持續(xù)進展、惡化，則可誘發(fā)意識障礙及腦疝。

腦神經(jīng)功能缺失的癥狀

局限性腦水腫多表現(xiàn)為腦神經(jīng)功能缺失的癥狀，多發(fā)生于局部腦挫裂傷病灶或血腫周圍，癥狀常表現(xiàn)為癲癇及癱瘓。腦水腫范圍擴大并波及語言中樞時可引起失語癥，累及運動中樞時則可引起肢體活動障礙。

伴隨癥狀

患者還會伴發(fā)原發(fā)疾病的癥狀，如顱內(nèi)感染的患者可能合并發(fā)熱；顱內(nèi)腫瘤等占位性病變，可能引起視野缺損、視力障礙等；腦出血患者還可能伴有長期血壓波動引起的頭暈等。

就醫(yī)

該病病情發(fā)展較快，患者一般因原發(fā)病癥狀加重而就醫(yī)；醫(yī)生主要根據(jù)患者癥狀、體征，及影像學(xué)檢查確診；腦水腫的控制主要通過應(yīng)用脫水藥物緩解，部分原發(fā)疾病可能需要手術(shù)治療。

就診科室

神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科

相關(guān)檢查

醫(yī)生查體

查體重點內(nèi)容主要包括顱內(nèi)壓增高體征的檢查（如視乳頭水腫），以及神經(jīng)功能的檢查如語言、肢體活動、肌肉力量、感覺等等。

此外，當(dāng)合并顱內(nèi)感染的患者，還需要檢查是否合并腦膜刺激征，如頸項強直等。

影像學(xué)檢查

CT

主要表現(xiàn)為腦回變粗、腦溝變淺、腦實質(zhì)密度降低，伴有出血者的腦實質(zhì)密度可出現(xiàn)不同程度增高，腦水腫嚴重并導(dǎo)致腦室受壓時，CT可見腦疝形成?？捎糜谠\斷腦水腫，同時對原發(fā)疾病的診斷也有很大價值。

磁共振檢查（MRI）

腦水腫細胞內(nèi)或細胞外水分增加，可表現(xiàn)為T2WI呈高信號、T1WI呈低信號，其中前者表現(xiàn)較為突出。伴有出血者，會隨時間推移，MRI表現(xiàn)出混雜信號。MRI不但可以用于診斷腦水腫，還可同時觀察引起腦水腫的原因。

鑒別診斷

腦水腫的鑒別診斷，重點在于引起腦水腫的原發(fā)疾病診斷。幾乎所有的顱腦疾病都會引起一定程度的腦水腫?？傮w上顱腦疾病的診斷主要依靠CT、MRI等影響學(xué)檢查，部分還需結(jié)合血液化驗指標綜合診斷。

治療

該病治療以藥物治療、物理治療和手術(shù)治療為主。藥物治療主要是指脫水劑、β－七葉皂苷鈉以及營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。物理治療，主要包括亞低溫治療、高壓氧治療；手術(shù)治療主要是針對因為外傷或者顱內(nèi)占位引起的腦水腫患者，往往需要手術(shù)治療。

急性期治療

及時應(yīng)用脫水藥物，降低顱內(nèi)壓（見“藥物治療”）。

一般治療

患者應(yīng)臥床，避免頭頸部過度扭曲；避免引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等；有條件情況下給予亞低溫治療。

藥物治療

目前，臨床上常用的腦出血后腦水腫治療藥物，包括脫水劑和β－七葉皂苷鈉。其中脫水劑包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高滲鹽水等。

脫水劑

20%甘露醇

是臨床治療腦出血后腦水腫的首選脫水劑，藥物注射后20分鐘，患者顱內(nèi)壓可降低50%，2～3小時藥物達到最強脫水效果，作用效果可維持4～6小時。

研究表明，一次使用20%甘露醇250ml與125ml的脫水效果并無明顯差異，但連續(xù)使用5次以上，則可導(dǎo)致血－腦滲透壓梯度逆轉(zhuǎn)，因此，治療應(yīng)避免大劑量、長期使用20%甘露醇。

治療推薦序貫使用20%甘露醇聯(lián)合甘油果糖、吡拉西坦（后期可單獨使用），和（或）利尿劑等，以減少20%甘露醇的用量，減輕其對腎功能及電解質(zhì)的影響，避免顱內(nèi)壓反跳等。

甘油果糖

甘油果糖的滲透壓是人血漿的7倍，其脫水效果已得到公認。甘油果糖脫水降顱內(nèi)壓起效緩慢，但作用持續(xù)時間長達8～12小時，且不會引起電解質(zhì)紊亂或顱內(nèi)壓反跳等，因此，該藥物更適用于腦出血后輕度腦水腫、重度腦水腫恢復(fù)期，及伴有腎功能不全者。其常與20%甘露醇等交替使用。

呋塞米

可有效抑制腎單位髓袢粗段升支對Na+、Cl－的重吸收，其具有強效利尿作用，同時可抑制脈絡(luò)叢腦脊液生成，呋塞米常用于腦出血后腦水腫的輔助脫水，但其脫水作用有限，其常需與20%甘露醇聯(lián)用，應(yīng)用過程中，需注意補鉀，以防止低鉀血癥。

白蛋白

白蛋白屬膠體脫水劑，與甘露醇相比，脫水作用緩慢，但其脫水作用可靠而持久，一方面，其可通過升高血漿膠體滲透壓，而清除透過血－腦脊液屏障的較大分子物質(zhì)，進而有效析出腦中水分，并降低顱內(nèi)壓； 另一方面，其還能通過與血液中部分金屬離子結(jié)合，通過抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，進而減輕氧自由基對神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞的損傷。

高滲鹽水

濃度＞0. 9%的氯化鈉溶液，即為高滲鹽水，其用于腦出血后腦水腫脫水治療的有效性，及持久性，均強于20%甘露醇。部分使用20%甘露醇治療后效果不佳者，可嘗試改用高滲鹽水治療。

臨床常用高滲鹽水濃度，為3.0%和7.5%，一般是小劑量應(yīng)用，但高滲鹽水治療腦出血后腦水腫的最佳劑量、最適療程，及如何有效防止靜脈炎、電解質(zhì)紊亂、心功能不全、顱內(nèi)壓反跳等，尚需進一步深入探討。

β－七葉皂苷鈉

可有效促進腎上腺皮質(zhì)醇分泌，并影響前列腺素代謝，具有抗炎、減少滲出、促進靜脈血及淋巴回流、保護血管內(nèi)皮細胞等作用。

該藥用于治療腦出血后腦水腫，作用持久而穩(wěn)定，且不易引起顱內(nèi)壓反跳、水鹽代謝紊亂，及腎功能損傷等。此外，β－七葉皂苷鈉，還能通過清除自由基，而有效促進腦功能恢復(fù)。它通過抑制血腫周圍AQP-4的表達，進而抑制毛細血管水分滲出，減輕腦水腫。

手術(shù)治療

嚴重的頑固性腦出血后腦水腫，經(jīng)保守治療無效或效果不理想者，可考慮行減壓性手術(shù)治療，如腦脊液引流術(shù)、顳肌下或大骨瓣減壓術(shù)等，多數(shù)患者術(shù)后預(yù)后良好。

物理治療

亞低溫治療

亞低溫治療可通過降低腦血流量，來減少腦出血后腦組織水分滲入，從而降低腦細胞和血管內(nèi)皮細胞代謝率、耗氧量。

亞低溫治療還可增強細胞對缺氧的耐受能力，進而減輕腦水腫、促進血-腦脊液屏障修復(fù)、緩解細胞內(nèi)酸中毒、抑制腦損傷后內(nèi)源性炎性因子白三烯B4的合成及釋放。亞低溫治療通常將溫度控制在34～35℃，可配合冰帽進行顱腦局部降溫。

高壓氧治療

高壓氧治療，有利于消除腦水腫，它常作為腦出血后腦水腫的輔助治療措施。其作用機制，主要包括以下3個方面: 

高壓氧治療，可有效提高血-腦氧分壓，進而改善腦組織缺氧狀態(tài)和微循環(huán)，這種機制可以促進血-腦脊液屏障結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)正常。
可促進軸突、樹突再生，并抑制其脫髓鞘。還可以增強神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞代謝，并減少其凋亡; 高壓氧治療，可提高血管成纖維細胞活性，并促進膠原纖維形成，這種機制為側(cè)支循環(huán)的有效建立，提供條件，從而保證了缺氧腦組織的氧供給，促進了損傷腦組織恢復(fù)。

預(yù)后

該病多呈急性發(fā)病過程，腦水腫高峰一般出現(xiàn)在術(shù)后3～4天，7天左右逐漸消退。

多數(shù)患者經(jīng)藥物或手術(shù)治療后，可以緩解。其預(yù)后不僅與治療的有效性有關(guān)，更與引起腦水腫的原發(fā)疾病的嚴重程度密切相關(guān)。

康復(fù)

該病的康復(fù)治療主要是針對有后遺癥的患者，如昏迷病人，肢體活動障礙的病人。

對于昏迷病人需要鍛煉吞咽食物的能力，咳嗽反射的能力，以及自主排尿過程的訓(xùn)練。對于肢體活動障礙的病人，重點在于鍛煉受累肢體的肌肉力量、感知能力等。對于失語的患者，可以加強與患者交流，尤其在疾病的早期至關(guān)重要。

并發(fā)癥

并發(fā)癥主要為腦水腫壓迫產(chǎn)生的腦疝。腦擴大和顱內(nèi)高壓達臨界點時，某些腦部組織因壓力作用可脫位進入底池（basal cistern），繼而患者出現(xiàn)壓迫性腦疝，可致嘔吐、頭暈、高血壓、頸強直、角弓反張、意識喪失、呼吸間斷甚至停止。

日常

該病的治療與護理重點在于觀察病情，觀察內(nèi)容主要包括患者的意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化情況。對于重癥患者尤其是昏迷的病人，還應(yīng)注意做好呼吸道管理、褥瘡的預(yù)防以及尿道管理等等。而對于腦水腫的預(yù)防，重點在于預(yù)防原發(fā)疾病。

日常生活護理

對于重癥的患者，尤其是合并昏迷的患者，重點在于以下幾個方面的護理。

呼吸道管理

保持呼吸道通暢，并注意及時排痰和勤翻身拍背，避免呼吸道感染。

預(yù)防褥瘡

昏迷病人由于長時間的臥床，是褥瘡的高危人群，家屬應(yīng)幫助患者勤翻身。

尿道管理

部分嚴重的患者可能伴有尿失禁，如果患者長期留置尿管，應(yīng)注意定期更換，避免尿道感染。

預(yù)防

腦水腫不是單獨的疾病，而是其他疾病尤其是顱腦疾病合并的一種病理改變。因此針對腦水腫的預(yù)防，重點在于預(yù)防原發(fā)疾病。

例如：積極治療和控制高血壓，避免腦出血引起的腦水腫；及時發(fā)現(xiàn)、積極治療顱腦腫瘤，避免因顱內(nèi)占位引起的腦水腫。

參考資料

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以上內(nèi)容由梁建濤教授參與編審

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