體重管理隨訪表

此問卷服用產(chǎn)品開始每天必填，希望大家配合)

基本信息

*1.

隨訪日期

*2.

姓名

*3.

性別

男女

*4.

體征

體重(kg)腰圍(cm)

勻初態(tài)服用情況

*5.

勻初態(tài)服用量

未服用1袋/天2袋/天3袋/天

*6.

有無腸胃癥狀

無有

*7.

有無飽腹感

無有

*8.

腸胃功能有無改善

無有

*9.

睡眠質(zhì)量是否改善

否是

10.

往年冬季體重有無明顯變化

沒注意/不記得無有（多少g?）

生活方式

*11.

就餐情況 【多選題】

早餐午餐晚餐夜宵

*12.

哪餐前至少0.5~1 h有饑餓感 【多選題】

早餐午餐晚餐無

*13.

餐后飽腹感（早餐）

7~8成飽剛剛好略微飽了一點吃撐了

*14.

餐后飽腹感（午餐）

7~8成飽剛剛好略微飽了一點吃撐了

*15.

餐后飽腹感（晚餐）

7~8成飽剛剛好略微飽了一點吃撐了

*16.

午/晚餐變動較大的是（主食類）

主食增多主食減少主食量無明顯變化無主食主食種類有變化

*17.

午/晚餐變動較大的是（素菜類）

素菜增多素菜減少素菜量無明顯變化無素菜

*18.

午/晚餐變動較大的是（甜品類）

甜品增多甜品減少甜品無明顯變化無甜品

*19.

午/晚餐變動較大的是（葷菜類）

葷菜類增多葷菜類減少葷菜類量無明顯變化無葷類葷菜種類有變化

*20.

午/晚餐變動較大的是（葷湯類）

葷類湯增多葷類湯減少葷類湯無明顯變化無湯類

*21.

餐間飲食 【多選題】

無早餐~午餐間午餐~晚餐間晚餐后

*22.

是否吃水果

否是(什么水果 、幾個)

*23.

喝水量

0~1000 ml1000~1500 ml1500~2000 ml2000~3000 ml≥3000 ml

*24.

最近是否喝飲料

否是(什么飲料，多少ml)

*25.

運動情況：

類型時間（min）步數(shù)

問卷星 提供技術(shù)支持

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