體重管理隨訪表
來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年12月09日 07:47
體重管理隨訪表
此問卷服用產(chǎn)品開始每天必填,希望大家配合)
基本信息
*1.
隨訪日期
*2.
姓名
*3.
性別
男女*4.
體征
體重(kg)腰圍(cm)勻初態(tài)服用情況
*5.
勻初態(tài)服用量
未服用1袋/天2袋/天3袋/天*6.
有無腸胃癥狀
無有*7.
有無飽腹感
無有*8.
腸胃功能有無改善
無有*9.
睡眠質(zhì)量是否改善
否是10.
往年冬季體重有無明顯變化
沒注意/不記得無有(多少g?)生活方式
*11.
就餐情況 【多選題】
早餐午餐晚餐夜宵*12.
哪餐前至少0.5~1 h有饑餓感 【多選題】
早餐午餐晚餐無*13.
餐后飽腹感(早餐)
7~8成飽剛剛好略微飽了一點吃撐了*14.
餐后飽腹感(午餐)
7~8成飽剛剛好略微飽了一點吃撐了*15.
餐后飽腹感(晚餐)
7~8成飽剛剛好略微飽了一點吃撐了*16.
午/晚餐變動較大的是(主食類)
主食增多主食減少主食量無明顯變化無主食主食種類有變化*17.
午/晚餐變動較大的是(素菜類)
素菜增多素菜減少素菜量無明顯變化無素菜*18.
午/晚餐變動較大的是(甜品類)
甜品增多甜品減少甜品無明顯變化無甜品*19.
午/晚餐變動較大的是(葷菜類)
葷菜類增多葷菜類減少葷菜類量無明顯變化無葷類葷菜種類有變化*20.
午/晚餐變動較大的是(葷湯類)
葷類湯增多葷類湯減少葷類湯無明顯變化無湯類*21.
餐間飲食 【多選題】
無早餐~午餐間午餐~晚餐間晚餐后*22.
是否吃水果
否是(什么水果 、幾個)*23.
喝水量
0~1000 ml1000~1500 ml1500~2000 ml2000~3000 ml≥3000 ml*24.
最近是否喝飲料
否是(什么飲料,多少ml)*25.
運動情況:
類型時間(min)步數(shù)問卷星 提供技術(shù)支持
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網(wǎng)址: 體重管理隨訪表 http://m.u1s5d6.cn/newsview385887.html
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