在2023年11月30日至12月2日中國(guó)深圳召開(kāi)的第八屆國(guó)際肥胖代謝外科聯(lián)盟亞太區(qū)（IFSO-APC）會(huì)議暨第十屆中國(guó)肥胖和糖尿病外科學(xué)會(huì)會(huì)議（CSMBS）上，來(lái)自北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科的呂芳醫(yī)生以“Bone Metabolism and Obesity：A Current Update”（骨代謝和肥胖：目前更新）和“The Young, the Old and the Infirm: Managing Bone Health during Weight Loss”（年輕人、老年人和體弱者：在減重期間的骨骼健康管理）為主題，進(jìn)行了精彩分享。

呂芳醫(yī)生

個(gè)人介紹：北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師，畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，從事代謝性骨病、肥胖和糖尿病相關(guān)研究。共發(fā)表文章80余篇，其中，以第一作者發(fā)表SCI論著20余篇，主持國(guó)自然青年基金1項(xiàng)，北京大學(xué)人民醫(yī)院院內(nèi)基金2項(xiàng)。

提問(wèn)：肥胖患者的骨骼代謝有哪些特點(diǎn)？

肥胖是一個(gè)日益嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。肥胖對(duì)不同的器官和系統(tǒng)造成非常嚴(yán)重的后果，包括增加心血管和腎臟疾病、糖尿病和某些癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，肥胖也被認(rèn)為會(huì)影響骨骼健康，這一點(diǎn)很容易被忽視。

肥胖對(duì)骨骼的影響非常復(fù)雜，在肥胖人群中，肥胖會(huì)導(dǎo)致低度的全身性炎癥狀態(tài)，瘦素水平升高，脂聯(lián)素水平降低，TNF-α和白細(xì)胞介素-6水平的升高以及血脂異常都會(huì)影響骨骼代謝。

除了炎癥，肥胖人群骨骼機(jī)械負(fù)荷增加，脂肪組織中的雌激素水平較高，這將增加肥胖人群的骨量。脂肪在跌倒時(shí)的緩沖作用也有助于降低肥胖人群骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但這些因素對(duì)肥胖患者來(lái)說(shuō)可能還不夠。肥胖人群血清維生素D水平低、跌倒時(shí)力量更大、平衡能力差、以及容易同時(shí)合并糖尿病等，這些都是骨骼健康的負(fù)面因素。因此，肥胖和骨代謝之間的關(guān)系是復(fù)雜的。

既往研究發(fā)現(xiàn)，和非肥胖人群相比，肥胖人群的維生素D水平較低，甲狀旁腺激素水平較高，絕經(jīng)后肥胖女性的骨形成標(biāo)志物更低，骨吸收指標(biāo)更高，提示肥胖人群可能存在骨轉(zhuǎn)換的異常。

同時(shí)，體重和骨密度的關(guān)系不是簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，部分研究發(fā)現(xiàn)骨密度和體重指數(shù)之間往往存在一個(gè)飽和值。在這個(gè)飽和值以上，隨著體重指數(shù)的增加，骨密度的增加不再顯著，提示肥胖人群中，相對(duì)于他們的體重而言，他們的骨密度可能是低的。

同時(shí)肥胖并不能完全預(yù)防骨折，大多數(shù)現(xiàn)有證據(jù)支持，和非肥胖人群相比，肥胖人群股骨近端和椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)較低，但是肱骨近端和踝部骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。這些骨折部位不同于骨質(zhì)疏松癥中最常見(jiàn)的骨折部位，在骨質(zhì)疏松人群中手腕、上臂、肋骨、髖關(guān)節(jié)和脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)更高。

提問(wèn)：目前減重方式是否會(huì)對(duì)肥胖人群的骨密度和骨折產(chǎn)生影響？

減重方式一般包括飲食控制、減重藥物和減重/代謝手術(shù)等。

?大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)飲食控制引起的體重減輕與髖部骨密度顯著降低有關(guān)，未發(fā)現(xiàn)減重對(duì)腰椎或全身骨密度的顯著影響。

?以GLP-1受體激動(dòng)劑為代表的減重藥物，在減重的同時(shí)，可能有助于髖部骨密度的維持（研究終點(diǎn)時(shí)，對(duì)照組體重?zé)o明顯下降，但髖部骨密度顯著下降）。

?與生活方式和藥物治療相比，減肥手術(shù)是治療嚴(yán)重肥胖的有效方法。不同的減重手術(shù)方式對(duì)骨骼健康影響不一致。胃束帶手術(shù)對(duì)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)和骨密度影響小。胃旁路術(shù)后，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)明顯增加（術(shù)后10年仍存在），腰椎和髖部骨密度下降，骨強(qiáng)度下降，非椎體骨折和主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。袖狀胃切除手術(shù)后，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)增加（但增加程度小于胃旁路手術(shù)），髖部骨密度下降，但是腰椎骨密度無(wú)顯著下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)在各個(gè)研究中結(jié)論不一致，部分研究發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除手術(shù)后髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)下降。

提問(wèn)：如何管理減重和代謝手術(shù)后的骨骼健康？

所有進(jìn)行減重/代謝手術(shù)的患者，必須改善維生素D缺乏，每天攝入足夠的鈣和蛋白質(zhì)，并在減重手術(shù)前后進(jìn)行體育鍛煉（包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻抗運(yùn)動(dòng)）。

（Bariatric surgery and skeletal health: A narrative review and position statement for management by the European Calcified Tissue Society (ECTS). Bone. 2022 Jan;154:116236.）

一般來(lái)說(shuō)，建議胃束帶手術(shù)、胃旁路手術(shù)、袖狀胃切除手術(shù)后每天攝入1200 – 1500 mg元素鈣，根據(jù)血鈣和尿鈣監(jiān)測(cè)補(bǔ)充劑量是否合適。建議每天服用約3000IU維生素D，使血清25羥維生素D水平保持在正常范圍，劑量調(diào)整取決于實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。

?對(duì)于絕經(jīng)后的女性和50歲以上的男性，如果符合以下任何標(biāo)準(zhǔn)，建議進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療：

（1）近期脆性骨折史；（2）髖部或脊柱骨密度T評(píng)分小于等于-2；（3）基于FRAX評(píng)分的骨折高風(fēng)險(xiǎn)，其中靜脈雙膦酸是抗骨質(zhì)疏松的首選。

?對(duì)于絕經(jīng)前女性和50以下男性，如果存在骨折的危險(xiǎn)因素，也需要進(jìn)行骨密度的監(jiān)測(cè)和骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

?對(duì)于兒童，減重術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物的使用還缺乏相關(guān)證據(jù)。期待未來(lái)有更多的研究指導(dǎo)減重期間的骨骼健康管理。

鑒于已知體重減輕3%-15%或更多對(duì)健康的多重獲益，任何關(guān)于肥胖治療對(duì)骨骼健康的潛在影響的擔(dān)憂都不應(yīng)該阻止肥胖治療。因此，對(duì)肥胖患者既要進(jìn)行體重管理，又要重視減重過(guò)程中的骨骼健康，改善患者骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

相關(guān)知識(shí)

多部門推廣健康生活方式：健康口腔、健康體重、健康骨骼
運(yùn)動(dòng)康復(fù)是否可以增強(qiáng)肌肉和骨骼的健康和功能？
孕期鍛煉可強(qiáng)健肌肉和骨骼
肥胖對(duì)骨健康的影響，詳解都在這里！
哪些因素影響兒童骨骼發(fā)育
這8種姿勢(shì)對(duì)骨骼有傷害
簡(jiǎn)單易行的肌肉骨骼健康保護(hù)方法
過(guò)度減肥不可取 小心骨質(zhì)疏松“盯”上你
過(guò)度減肥不可取 當(dāng)心骨質(zhì)疏松“盯”上你
了解體重管理卡片

網(wǎng)址: 要體重還是要骨頭？——肥胖、減重和骨骼代謝的關(guān)系及減重術(shù)后骨骼健康的管理 http://m.u1s5d6.cn/newsview37089.html